Организация интенсивной терапии

16 Июля в 9:00 2065 0


Организация ИТ в военных лечебных учреждениях мирного времени имеет много общего с таковой в гражданском здравоохранении. Основные положения приказов МЗ, регламентирующих ее, содержатся в соответствующих директивах Центрального военно-медицинского управления МО. Кроме того, в последние годы вышел ряд методических указаний, отражающих в той или иной степени обеспечение ИТ. Однако опыт свидетельствует о необходимости конкретизации и уточнения некоторых принципов организации ее в Вооруженных Силах. 

Основной организационной формой ИТ в военно-лечебных учреждениях является отделение анестезиологии и реанимации (ОАР), при котором предусмотрено развертывание палат ИТ. Непосредственно за организацию ИТ отвечает начальник этого отделения, а при отсутствии ОАР в лечебном учреждении — заместитель начальника госпиталя по медицинской части (в отдельном медицинском батальоне (омедб) - командир медицинской роты). 

Для ИТ выделяют около 2 % от общего количества коек, которые входят в коечный фонд. Больные, находящиеся на этих койках, числятся за лечебными отделениями соответствующего профиля. 

О проценте нуждающихся в ИТ от общего числа больных и пострадавших каждой из перечисленных ниже категорий, лечившихся в военных госпиталях и омедб, дают представление следующие средине цифры: с травмой — 14 %, с острыми отравлениями — 35 %, больные после-операционные — 7%, терапевтические — 3 %, инфекционные — 2%. От общего числа больных, госпитализируемых ежегодно в Вооруженных Силах, получающие ИТ в среднем составляют около 5 %. 

Палаты ИТ целесообразно развертывать в одном месте, так как централизация выделяемых в лечебном учреждении для ИТ сил и средств позволяет в большинстве случаев использовать их более эффективно. Условия, при которых принцип централизации ИТ не может быть в полной мере реализован, характерны лишь для немногих лечебных учреждений. В частности, это относится к некоторым центральным и окружным госпиталям, которые имеют крупные кардиологические отделения, размещенные на значительном расстоянии от хирургических и ОАР с палатами ИТ. При таких обстоятельствах приходится развертывать в кардиологическом отделении дополнительные палаты ИТ. Совершенно иные условия затрудняют централизацию ИТ в небольших госпиталях и некоторых омедб. Причиной является отсутствие ОАР или очень небольшой штат его. Вне палат ОАР должна проводиться ИТ контагиозных инфекционных больных. Они подлежат лечению в блоке ИТ, развернутом в инфекционном отделении. 

В связи с тем, что осуществление ИТ на современном уровне требует значительных сил и средств, возможности крупных и небольших лечебных учреждений в организации этого вида специализированного лечения во многом не одинаковы. Наиболее высоким потенциалом в отношении ее располагают центральные, окружные, главные госпитали флота и групп войск. Они имеют сравнительно мощные ОАР, штат которых позволяет обеспечить постоянное дежурство анестезнолога-реаниматолога, работу круглосуточных сестринских постов и нештатного кабинета лабораторной и функциональной экспресс-диагностики. Кроме того, в этих госпиталях в целях ИТ используются отделения гипербарической оксигенации, искусственной почки, неотложной терапии, переливания крови, функциональной диагностики. Все это в совокупности создает благоприятные условия для полноценной ИТ. 

В гарнизонных госпиталях и омедб ИТ организовать сравнительно сложно, причем трудности тем больше, чем меньше лечебное учреждение. В крупных госпиталях в сравнении с небольшими условия более благоприятны. Так, в гарнизонных госпиталях на 400 коек и более, имеющих в штате ОАР трех врачей и 8—10 медицинских сестер, в палатах ИТ могут быть организованы круглосуточный сестринский пост и при необходимости непосредственное участие анестезнолога-реаниматолога в проведении ИТ в течение большей части суток. 

Опыт свидетельствует, что в таких госпиталях при поступлении крайне тяжелых больных или пострадавших можно обеспечить выполнение и в нерабочее время некоторых лабораторных исследований, позволяющих получать важную информацию. В общем, в крупных гарнизонных госпиталях ОАР располагает значительной возможностью для осуществления полноценной ИТ. В них при необходимости могут быть мобилизованы дополнительные силы, хотя и более ограниченные, чем в окружном военном госпитале (ОВГ). 

В небольших гарнизонных госпиталях и омедб, имеющих ОАР в составе одного врача и 2—5 медицинских сестер, и тем более при отсутствии в штате такого отделения, создание удовлетворительных условий для проведения ИТ связано с большими трудностями, требует значительных усилий как со стороны анестезиолога-реаниматолога и начальника того отделения, к профилю которого принадлежит нуждающийся в ИТ больной, так и со стороны командования госпиталя (омедб). Задача руководства лечебного учреждения заключается в изыскании возможности организации при необходимости круглосуточного дежурства в палате ИТ наиболее квалифицированных медицинских сестер, в привлечении к активному участию в лечении больного или пострадавшего, нуждающегося в ИТ, помимо анестезиолога-реаниматолога других специалистов. 

При очень небольшом штате ОАР и в лечебных учреждениях, где его вообще нет, палату ИТ целесообразно развертывать на базе хирургического отделения. Это связано с тем, что в ИТ чаще нуждаются больные и пострадавшие хирургического профиля. При таком размещении палаты облегчается привлечение к проведению ИТ медицинского персонала хирургического отделения. Если возможностей последнего и анестезиологическо-реанимационной группы оказывается недостаточно, для организации круглосуточного сестринского поста и постоянного врачебного наблюдения за больным необходима помощь других лечебных отделений. Чтобы эта форма организации в случаях поступления больного или пострадавшего в критическом состоянии вошла прочно в практику, нужно заранее обеспечить готовность ее использования в любое время, что требует соответствующей специальной подготовки медицинского персонала. 

Однако даже при самой рациональной организации ИТ в небольших гарнизонных госпиталях и омедб осуществление ее на уровне высоких современных требований оказывается практически недоступным. Рассматриваемые лечебные учреждения не в состоянии реализовать в полной мере некоторые принципиальные требования, в частности, предусматривающие постоянное непосредственное участие в лечении анестезиолога-реаниматолога, дежурство в палате ИТ специально подготовленных медицинских сестер, осуществление в любое время суток наиболее важных для оценки состояния больного лабораторных и функциональных исследований. К перечисленному следует добавить невозможность использования ряда сложных методов лечения. 


Поскольку все упомянутые выше ограничения могут снижать эффективность лечения, нужно стремиться использовать все возможности для обеспечения больных с опасными для жизни функциональными и другими нарушениями более полноценной ИТ. Наиболее радикальным выходом для небольших лечебных учреждений в случаях поступления крайне тяжелых больных или пострадавших, нуждающихся в ИТ, является эвакуация их в крупный госпиталь, располагающий в отношении ИТ достаточно широкой возможностью. Но необходимо предварительно правильно определить транспортабельность больного. При положительном решении эвакуируемого должен сопровождать анестезиолог-реаниматолог, располагающий необходимыми средствами для контроля состояния больного и осуществления поддерживающей терапии. Опыт последних лет свидетельствует, что эвакуация больных и пострадавших авиационным транспортом при рассматриваемых обстоятельствах следует практиковать значительно шире, чем это делается в настоящее время. 

Второй путь преодоления трудностей, относящихся к проведению ИТ в небольших госпиталях и омедб, менее эффективный, но более доступный. Он заключается в выдвижении при крайней необходимости группы усиления из ОВГ в составе анестезиолога-реаниматолога и 1—2 медицинских сестер с тем, чтобы она, используя некоторые дополнительные средства и методы, оказала практическую помощь в наиболее ответственный период проведения ИТ. 

Самый доступный, а потому и наиболее широко используемый путь повышения эффективности ИТ, проводимой в небольших военных лечебных учреждениях, заключается в консультативной помощи. Имеется в виду кратковременный выезд в гарнизон обычно главного анестезиолога военного округа (флота, группы войск). Этот вариант помощи важен, но он менее действенный, чем первые два. При хорошей организации связи лечебных учреждений округа консультации главного специалиста, причем регулярные, возможны и по ее каналам. Такую консультативную помощь, поскольку она наиболее легко осуществима, нужно практиковать как можно шире. 

Естественно, что при проведении ИТ в небольших военных лечебных учреждениях не всегда необходима помощь анестезиологов-реаниматологов ОАР окружных военных госпиталей. Тем не менее, главный анестезиолог округа (флота, группы войск) должен быть всегда информирован в отношении наиболее тяжело больных и пострадавших, которые находятся в палатах ИТ гарнизонных лечебных учреждений, чтобы при необходимости своевременно оказать помощь. 

Из изложенного выше следует, что в хорошей организации ИТ заинтересованы не только ОАР, несущие за нее непосредственную ответственность, но и другие лечебные отделения, которые временно переводят некоторых наиболее тяжелых больных в палату ИТ и участвуют в их лечении. 

В этой связи серьезного внимания заслуживает определение показаний к направлению больных в палаты ИТ и к переводу их в последующем в профильные отделения. Как показал опыт, в этом отношении иногда возникают разногласия между анестезиологами-реаниматологами и профильными специалистами. Они обычно обусловлены тем, что нет, и, по-видимому, не может быть строго очерченных ориентиров, которые бы позволяли во всех случаях отвечать категорично на поставленный вопрос в отношении показаний. Чтобы определить их применительно к тому или другому больному, необходим анализ совокупности данных, характеризующих его состояние. Основное значение имеют объективная оценка важнейших функциональных систем и динамика проявляющихся нарушений. Поскольку решение этих задач относится к профессиональным интересам анестезиологов-реаниматологов, решающее значение при определении показаний к ИТ должно иметь их мнение, что и предусмотрено приказом М3 № 841 от 11.06.86 г. 

Больные и пострадавшие, переводимые в палаты ИТ из других лечебных отделений, обычно в той или иной степени обследованы и у них бывает в основном выяснен характер нарушений гомеостаза. Дальнейшая диагностика имеет целью лишь уточнение содержания проводимого лечения. Иное положение у поступающих для проведения ИТ непосредственно из приемного отделения. Они нуждаются в срочном и нередко широком обследовании, которое должен организовать анестезиолог-реаниматолог, привлекая к диагностике других специалистов. 

Особого внимания в этом аспекте заслуживают больные и пострадавшие, поступающие в коматозном состоянии неясной природы. Помимо мер, направленных на поддержание жизненно важных функций, у них необходимо выполнить ряд срочных диагностических исследований, в частности рентгенографию черепа, определение содержания в крови сахара, остаточного азота, мочевины и электролитов, забрать для токсикологического анализа пробу промывных вод из желудка, катетеризировать мочевой пузырь с целью оценки функции почек и др. 

Поиск более эффективных форм организации ИТ в последние годы привел к выводу о целесообразности создания в крупных лечебных учреждениях своеобразного центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. В ОВГ его формируют путем объединения отделений анестезиологии и реанимации, гипербарической оксигенации, искусственной почки и переливания крови под руководством начальника ОАР — главного анестезиолога округа. Эта форма организации оказалась рациональной и для некоторых центральных госпиталей. Создание такого центра существенно повышает реальные возможности лечебного учреждения в совершенствовании ИТ. Той же цели служит создание в крупных госпиталях круглосуточно функционирующей лаборатории экспресс-диагностики.

Нечаев Э.А.
Пособие по интенсивной терапии в военно-лечебных учреждениях СА и ВМФ
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия