Защита миокарда при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения

04 Февраля в 14:44 1918 0


Для выполнения операций на открытом сердце хирургу необходимо сухое неподвижное операционное поле, что предполагает прекращение коронарного кровотока и остановку сердца. В обычных условиях остановка сердца более чем на 5-10 мин недопустима, так как приводит к глубокому повреждению нейронов головного мозга. Именно поэтому начало основного периода развития кардиохирургии было связано с внедрением в клиническую практику аппарата искусственного кровообращения (ЛИК). В условиях подключения ЛИК допустимый период выключения сердца из кровообращения определяется скоростью развития ишемического повреждения мышцы самого сердца. Он составляет около 20 мин и может быть удлинен использованием специальных методов защиты миокарда от ишемии.

Кардиомиоцит включает в свою структуру миофибриллы (48% объема клетки), мощный аппарат энергообразования - митохондрии (34%) и системы, обеспечивающие гомеостаз и сопряжение сократительной активности с регуляториыми внеклеточными влияниями через Т-систему и саркоплазматический ретикулум (1,5%), ядро, рибосомы, липосомы и другие компоненты (16,5%).

Механическая активность сердечной мышцы линейно связана со скоростью поглощения кислорода миокардом [75, 77], которая в состоянии покоя (при подавлении сократительной активности высокими концентрациями калия) составляет около 30 мкл 02/мин на 1г сырой ткани миокарда. При повышении сократительной активности пропорционально увеличивается потребление 02, которое может достигнуть 300 мкл/мин на 1 г сырой ткани [77].

Прекращение коронарного кровообращения сопровождается истощением запасов кислорода в миокарде и переходом от аэробного метаболизма к анаэробному.

Фаза, в течение которой функции сердца не изменяются, совпадает по времени с периодом аэробного метаболизма миокарда благодаря поступлению кислорода из имеющихся в нем на момент прекращения коронарного кровотока запасов: оксигемоглобина, оксимиоглобина и физически растворенного кислорода, общее количество которых в мышце левого желудочка составляет 1-2 мл/100 г. В зависимости от совершаемой сердцем работы и потребности миокарда в кислороде при нормальной температуре тела этих запасов хватает не более чем на 1-20 с [23].

Как только запасы кислорода достигнут критического уровня, соответствующего парциальному давлению его ниже 5 мм рт. ст., миокард переходит на потребление энергии, вырабатываемой в результате анаэробного гликолиза. К анаэробному метаболизму в миокарде присоединяется расходование запасов макроэргических фосфатов. При этом начинаются изменения ультраструктуры миокарда.

Ишемия - патологическое состояние ткани, связанное с дисбалансом между потребностями ткани в энергии и ее наличием.

В норме Еналичие > Епотребность
При ишемии Еналичие < Епотребность

Энергетический дефицит может возникнуть:
1) в случае снижения образования в ткани макроэргических фосфатов (МЗФ) - при нарушении снабжения ткани кровью, которая в норме обеспечивает клетки питательными веществами и кислородом для реакций синтеза МОФ:

C6H12O6 + O2 → CO2 + H2O + 38 АТФ

жирная к-та (Сn) + O2 жирная к-та (Сn-2) + CO2 + H2O + 17АТФ:
2) в случае увеличения расхода МЭФ при повышенной функциональной нагрузке в условиях исчерпания коронарного резерва.

Ишемия, вызванная нарушением кровотока, может быть полной (отсутствие кровотока) или неполной (уменьшение кровотока): тотальной (во всем сердце) или региональной (в определенном коронарном бассейне).

Можно выделить три основных повреждающих фактора ишемии:
1. Недостаток (гипоксия) или отсутствие (аноксия) кислорода - ведущий повреждающий фактор ишемии. Недостаток кислорода приводит к остановке работы цепи переносчиков электронов с накоплением НЛДП и ФЛДП, что в свою очереди подавляет реакции цикла Кребса. Окисление глюкозы ограничивается гликолизом с энергетическим выходом всего двух АТФ при распаде одной молекулы глюкозы:

C6H12O6 + O6 + 2 АТФ → C3H6O3 + 4АТФ

Низкая энергетическая ценноегь реакций гликолиза по сравнению с митохондриальным дыханием приводит к возникновению и нарастанию энергетического дефицита. Накопление восстановленных метаболитов, в том числе НАДИ, ФЛДП, молочной кислоты, обусловливает состояние ацидоза.

2. Недостаток- или отсутствие питательных веществ. В условиях недостаточного кровотока запасы глюкозы быстро истощаются, и клетка переходит на использование запасного полимера глюкозы - гликогена. Начинается гликогенолиз. Гликолиз и гликогенолиз дают низкий выход анергии. Кроме того, их возможности ограничены вследствие: 1) исчерпания запасов глюкозы и гликогена: 2) ингибирующего действия ацидоза; 3) возможного отсутствия необходимого «затравочного» ЛТФ.

3. Недостаток или отсутствие. выведения токсичных метаболитов усугубляет повреждение ткани и проявляется нарастанием ацидоза.

Для любого типа повреждения и смерти клеток принята выделять обратимую фазу повреждения (удаление повреждающего фактора устраняет повреждение), необратимую фазу повреждения (прекращение воздействия повреждающего фактора не устраняет повреждение), момент смерти (утрата клеткой способности поддерживать внутренний гомеостаз) и некроз клетки (изменения погибшей клетки до времени ее полного распада).

Маркерами разной степени повреждения и распада клеток может служить появление в кровотоке специфических внутриклеточных белков, в частности выявляемых биохимически внутриклеточных ферментов (например ЛДГ,  КФК).
Ишемическое повреждение кардиомиоцитов развивается по типу прогрессирующего знергоистощения (рис. 1).

serdc_095.jpg
Рис. 1. Каскад событий,   происходящих в миокарде в ответ па ишемию и реперфузию.

Ишемизированные кардиомиоциты характеризуются активацией в них так называемой «липиднои триады» и нарушением ионного баланса клетки. "Липидная триада" включает активацию фосфолипаз в результате угнетения фосфорилирования мембранных белков в условиях истощения АТФ; детергентное действие жирных кислот и их производных, накопление которых связано с прекращением окисления; активацию перекисного окисления липидов, которая вызвана высокой концентрацией ионов Н+ и снижением активности ферментных антиоксидантных систем. Нарушение ионного баланса кардиомиоцитов при ишемии происходит на фоне повреждения их мембранных систем действием «липиднои триады» и обусловлено общим энергоистощепием клетки - как известно, в норме кардиомиоцит затрачивает энергию АТФ для поддержания необходимых ионных градиентов.

Смерть кардиомиоцитов в условиях ишемии происходит по так называемому «ишемическому типу». Развивается коагуляционный некроз. Для клеток характерно истощение АТФ, КФ, гликогена, накопление лактата, набухание митохондрий, появление в них хлопьевидных белковых осадков, конденсация и маргиналия ядерного хроматина. В условиях региональной ишемии быстрее гибнут кардиомиоциты, лежащие в центральной зоне страдающего бассейна (табл. 1).

Таблица 1. Последовательность развития биохимических и гистологических изменений в миокарде при острой ишемии
Время с момента перевязки коронарной артерии Биохимические изменения Гистологические изменения
30-60 с
3 мин
5 мин
5-15 мин
15-20 мин 20 мин
30 мин
1 ч
1,5-2 ч
Активация фосфорилазы
Высвобождение норадреналина Исчезновение гликогена из зоны ишемии Увеличение выброса лактата Исчезновение гликогена Повышение уровня АТФ в зоне ишемии с последующим резким снижением Снижение содержания КФ, избыток лактата, увеличение содержания натрия и хлора Уменьшение содержания органических фосфатов, повышение АТФ-азной активности актомиозина, снижение активности трансаминаз Выход калия из миокарда, исчезновение аминотрансфераз, снижение активности сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогепазы, высвобождение лизосомных протеаз
Набухание оболочек ядер и митохондрий Разрушение крист митохондрий, набухание и вакуолизация СР и цитоплазмы Усиление указанных выше сдвигов Появление в саркоплазме капелек нейтрального жира Набухание миофибрилл и гомогенизация цитоплазмы Набухание и разобщение миофиламентов, повышение проницаемости мембран, дегенерация контрактильпых белков Появление в саркоплазме кальция, железа, нейтрального жира, атрофия мышечных волокон, гибель митохондрий



Восстановление коронарного кровотока (реперфузия) не оказывает влияния на погибшие клетки, но резко изменяет состояние живых кардиомиоцитов. На биохимическом уровне возобновление перфузии приводит к существенному вымыванию из ткани аденина и продуктов его распада, которые образовались в ходе ишемии при расщеплении АТФ, АДФ и АМФ, что затрудняет последующее восстановление необходимого уровня АТФ.

Повреждение кардиомиоцитов в период восстановления кровотока после ишемии называют также реперфузионным парадоксом,   поскольку  восстановление  нормальной перфузии в этом случае не только не нормализует состояние клеток, но усугубляет повреждение и приводит их к гибели. Углубление повреждения клетки при реперфузии обусловлено в значительной степени восстановлением высокого уровня кислорода в ткани, который резко активизирует начавшиеся в клетке в период ишемии реакции перекисного окисления.

Другим важным фактором реперфузионного повреждения является кальций, который начинает избыточно входить в поврежденные кардиомиоциты с нарушенными мембранными комплексами и сам становится инициатором их дальнейшего повреждения. Высокая концентрация внутриклеточного кальция дополнительно активирует «липидную триаду»; вызывает усиленное поглощение кальция митохондриями, что резко подавляет образование АТФ, т.к. сопровождается разобщением дыхания и окислительного фосфорилирования; приводит к замыканию актиномиозиновых мостиков миофибрилл. Это приводит к дополнительным энергозатратам.

Кальциевая перегрузка закономерно приводит к контрактурному повреждению и гибели миоцитов. Степень повреждения миокарда пропорциональна содержанию Са2+ в митохондриях. Накопление кальция в саркоплазматическом ретикулумс (СР) и митохондриях являет собой начало конечной стадии гибели клеток [34, 40]. В условиях региональной ишемии реперфузионное повреждение чаще проявляется в клетках, локализованных по периферии ишемического очага.

Гибель кардиомиоцитов по типу кальциевой перегрузки, характерная для реперфузионного парадокса, типична также для кардиомиоцитов во многих других патологических ситуациях, в частности, в условиях кислородного парадокса (повреждение кардиомиоцитов развивается в результате недостатка кислорода и проявляется при восстановлении в ткани нормального уровня кислорода), в условиях кальциевого парадокса (повреждение кардиомиоцитов развивается в результате недостатка кальция и проявляется при восстановлении нормального уровня кальция в ткани), при действии токсичных доз катехоламинов и др.

Как было сказано выше, после прекращения коронарного кровотока отношение поступления кислорода к потребности в нем миокарда уменьшается. Это отношение можно увеличить путем:
а) снижения потребности миокарда в кислороде;
б) увеличения энергетических запасов в миокарде в виде кислорода, гликогена или макроэргических фосфатов;
в) стимуляции аэробной продукции АТФ, или увеличения коэффициента отношения синтеза энергии к её расходованию в анаэробных условиях.

Ряд принципиальных ограничений не позволяет бесконечно продлевать время выживания сердца в условиях ишемии путем прямого или косвенного увеличения энергетических запасов кислорода. При попытках максимально увеличить в нем запасы кислорода с целью увеличения аэробной задержки после прекращения коронарного кровообращения необходимо учитывать следующее [3]:
1. Для дополнительных носителей кислорода, представленных оксигемоглобином или оксифторуглеродами, доступно лишь внутрисосудистое пространство.
2. Даже при многократном увеличении запасов кислорода в миокарде значительное увеличение аэробной задержки возможно только при снижении потребления кислорода миокардом до минимума с помощью оптимально подобранного метода кардиоплегии.
3. Повышение парциального давления кислорода, особенно при значительном снижении потребления кислорода миокардом, оказывает токсическое действие, в том числе вызывает образование свободных радикалов и перекисей [27].
4. При глубокой гипотермии миокарда и повышенном уровне р02 необходимо учитывать количественные характеристики глубины проникновения кислорода путем диффузии с внешней поверхности в глубь кардиомиоцита.

Неконтролируемая реперфузия при длительной (в течение часа) региональной ишемии приводит к исчезновению возмолшости восстановления контрактилыюй функции [42]. Еще более длительная региональная ишемия (от 3 до 6 ч) в реперфузионном периоде приводит к развитию интенсивного клеточного набухания и контрактуры, а также развитию феномена «no-reflow», с массивными геморрагиями и сосудистыми разрывами [22, 47, 52]. Набухание кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток дополнительно ухудшает микрососудистую перфузию, особенно в субэндокардиальных отделах, увеличивая распространенность зоны ишемии [52]. Феномен «no-reflow» потенциируется внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, когда повреждение коронарной микроциркуляции охватывает субэндотелиальный коллаген [55].

Метаболически реперфузионное повреждение характеризуется неспособностью сердца потреблять и утилизировать кислород [1,4]. Митохопдриальное потребление кислорода остается сниженным с одновременным нарушением электронного транспорта в дыхательной цепи [89, 90, 97, 99]. В норме такие ферментные системы, как супероксид-оксидорсдуктаза и каталаза, превращают кислородные радикалы в инертные вещества. Однако при ишемии количество этих ферментов снижается, нарушая антиоксидантные процессы при реоксигенации в период реперфузии [45, 71].

На сегодняшний день известно множество реагентов, способных, будучи добавленными в кардиоплегический раствор, «смягчить» окисляющее действие свободных радикалов кислорода [54, 76, 100, 105]. Тем не менее повреждение миокарда за счет реперфузии остается наиболее серьезным последствием кардиоплегии.

Согласно современным представлениям, при экстракорпоральном кровообращении происходит секвестрация гранулоцитов в легких и активация нейтрофилов, сопровождающаяся выбросом цитоплазматических компонентов в плазму крови. Ряд патологических реакций, которые могут развиваться у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК, происходит при взаимодействии крови с поверхностью чужеродных материалов [33, 101]. Активированные нейтрофилы играют ключевую роль в деструкции соединительной ткани. При контакте с эндотелием коронарных сосудов они начинают выделять лейкотриены, протеолитические ферменты (эластазу, коллагеназу, желатииазу, катепсин G) и свободные радикалы, вызывающие повреждение эндотелия [11, 35, 59].



Фармакологическое и иммунологическое ингибирование адгезии нейтрофилов к эндотелию позволяет уменьшить клеточное повреждение, индуцированное ишемией и репер-фузией [59]. Применение лейкоцитарных фильтров при реперфузии - ещё один путь для снижения повреждающего эффекта нейтрофилов [50, 87, 95]. Температура так же влияет на проявление эффекта «нейтрофилы-эндотелий», - по утверждению P. Menasche с соавт., снижение температуры кровяной кардиоплегии с 37°С до 28°С уменьшало реперфузионный повреждающий эффект, связанный с нейтрофилами [70].

Адаптация миокарда к ишемии путем кратковременной (3-5 мин) нормотермической ишемии и последующей кратковременной (5-10 мин) реперфузии (несколько раз) перед основным пережатием аорты, называемая <<preconditionmg»[73],- еще одна возможность повышения толерантности миокарда к реперфузиоипым повреждениям, показанная на сегодняшний день как в экспериментах на животных, так и в клинике [17, 31, 69, 98, 107].

Совершенно очевидно, что условия реперфузии (состав реперфузата, его рН, температура, давление и др.) оказывают существенное влияние на степень выраженности реперфузионного повреждения [53]. Buckberg G. с соавторами показали, что судьба миокарда, подвергнутого ишемии, в большей степени зависит от тщательного контроля условий реперфузии и состава реперфузата, чем от длительности самой ишемии [24]. Для контролирования процесса реперфузии некоторые авторы предлагают различные варианты «управляемой» реперфузии.

Литература

1. Биленко М. В. Ишемические и релерфузионные повреждения органов. - М., 1989.
2. Бокерия Л. А., Мовсесян Р. Р., Мусина Р. А Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия) // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1998. - № 5. - С. 63-70.
3. Гебхард М. М., БретшнейдерX. ТО., Прюссе К. 70. Принципы и проблемы кардиоплегии // В кн. Физиология и патофизиология сердца / Под ред. Н. Сперелакиса. - М., 1990. - С. 292-307.
4. Литвицкий П. Ф., Сандриков В. Е., Демуров Е. А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. - М., 1984.
5. Малашенков А. И., Крымский Л. Д., Сапрыгин Д. В., ЯворскаяЛ. А., ФаминскийД. О. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из кровообращения //В кн. Хирургия сердца: протезирование и пластические операции на клапанах сердца. - М., 1986.
6. Муратов Р. М. Дополнительная противоишемическая защита миокарда при фармакохолодовой кардиоплегии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989.
7. Муратов Р. М., Каштэлян Л. С, Чижов А. В. Влияние нормотермической кардиоплегической репер-фузии с фосфокреатином на восстановление функциональных показателей сердца после тотальной ишемии // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1992. - № 9-10. - С. 42-45.
8. Муратов Р. М., Каштэлян Л. С, Чижов А. В. Влияние финоптина и нифедипина на ишемизированный миокард//Там же. - 1993.-№ 1.-С. 37-40.
9. ФаминскийД. О. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из кровообращения: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
10. Чижов А. В. Нормотермическая кристаллоидная кардиоплегическая реперфузия при открытой коррекции  риобретенных пороков сердца: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997.
11. Шевченко О. 77., Хубутия М. 717., Чернова А. В., Чиликина Г. В., Матвеев Ю.Г. // Трансплантология и искусственные органы. - 1996. - № 3-4. - С. 49-55.
12. AcarC, PartingtonM. Т., BuckbergG. D. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. -Vol. 101, № 2. - P. 284-293.
13. AebertH., Cornelius Т., EhrT., HolmerS. R. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - № 63. - P. 1669-1675.
14. ArdehaliA., Gates R. N.. Laks H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -Vol.  109, № 5. - P. 935-939.
15. Asada K, Sasaki S., Kodama T. et al. // Kyobu Geka. - 1994. - Vol. 47, № 8. - P. 680-683.
16. Baker A. J., NaserB., BenaroiaM., Mazer С D. //Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 59, № 5. -P. 1187-1191.
17. BanerjeeA., Locke-Winter C, Rogers K. et al. // Circ. Res. - 1993. - № 73. - P. 656-670.
18. BeyersdorfF., Buckberg G. D. // J. Heart Valve Dis. - 1994. -Vol. 3, № 4. - P. 388-403.
19. BianchiT., Ghidonil., FerriF. // G. Ital. Cardiol. - 1994. -Vol. 24, № 5. - P. 539-549.
20. BixlerT. J., GardnerT. J., Flaherty J. T. et al. // J. Surg. Res. - 1978. -№ 24. - P. 488-494.
21. Borgers M., Flameng W. Morphology of the acute and chronic ischemic myocardium in man // In: Piper H. M. and  Preusse С J. Ischemia-reperfusion in cardiac surgery /  Klumer Academic  Publischers.  - 1993. - P. 353-375.
22. Brazier J., Hottenrott C, Buckberg G. // Ann. Thorac. Surg. - 1975. - Vol.   19. - P. 426-435.
23. Bretschneider H. J., Gebhard M. M., Preusse С J. Reviewing the pros and cons of myocardial preservation withing cardiac .surgery. - Lancaster: MTR, 1981. - P. 21-53.
24. Buckberg G. D., Allen B. S., BeyersdorfF. Morphology of the acute and chronic ischemic myocardium in man // In: Piper H. M. and Preusse C. J. Ischemia-reperfusion in cardiac surgery / Klumer Academic Publischers. -1993.-P. 181-227.
25. Buckberg G. D. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - № 60. - P. 805-814.
26. Cannon M. В., Vine A. J., KantorH. L. et al. // Circulation. - 1994. -Vol. 90, № 5 (Pt. 2). - P. 11328-11338.
27. ChanceB., SiesH., BoveriesA. // Physiol. Rev. - 1979. -Vol. 59. -P. 527-605.
28. ChenR W.,  WangZWK,XuFX//Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chih. - 1994.-Vol. 32, №8.-P. 499-501.
29. Chitwood W. R., Wixon С I., NortonT. O. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60, № 3. - P. 815-818.
30. Chocron S., Alwan K., Toubin G. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62, № 2. - P. 481-485.
31. Cleveland J. С Jr., Wollmering M., Meldrum D. et al. / / Amer. J. Physiol. - 1996. - № 271. - P. H1786-111794.
32. CordellA. R. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60, № 3. - P. 793-796.
33. CraddockP. R., FehrJ., DalmassoA. P. et al. // J. Clin. Invest. - 1977. -№ 59. - P. 879-888.
34. Das D. K., Engelman R. M., Rousou J. A., Breyer R. 77. // Ann. Chirurg. et gynaecol. -  1987. - Vol. 76. - P. 68-76.
35. Davies S. W., Du£fy G. P., Wickens D. G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol.  105, № 6. - P. 979-987.
36. Donnelly A. J., Djuric M. // Amer. J. Hosp. Pharm. - 1991. - № 48. - P. 2444-2460.
37. DrinkwaterD. C, Zaks H. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 5, № 2. - P. 168-175.
38. ElamiA., MilgalterE., Merin G. // Cardiovasc. Surg. - 1994. -Vol. 35, № 65 (Suppl. 1). - P. 119-123.
39. Elliot M. G., Finn A. H. Interaction between neutrophils and endothelium // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 56, № 6. - P. 1503-1508.
40. Feinberg 77., Levitsky S. Biochemical rationate of cardioplegia / A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura, 1982. - P. 131-139.
41. FoletteD.,FeyK.,LivesayJ. et al. //Surgery.  -   1977.-№82. - P. 149-155.
42. FolletteD. М., Fey К. Н., Steed D. L. et al. // Surg. Forum. - 1978. -Vol. 29. - P. 264-286.
43. Gates R. N.. Lee J., Lakes H. et al. //Ann. Thorac. Surg. - 1996.-Vol. 62, № 5.-P. 1388-1391.
44. Gay W. A. Jr. //Ann. Thorac. Surg. - 1989. - № 48. - P. 441-443.
45. Greenfield D. Т., GreenfieldL. J., Hess M. L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. -Vol. 95. - P. 799-813.
46. Gundry S. R., Wang N.. Bannon D. // Ann. Thorac. Surg. - 1993. -Vol. 55, № 2. - P. 358-361.
47. Ilarjula A.. Mattila S., Harkonen M. et al. // J. Cardiovasc. Surg. - 1984. -Vol. 25. - P. 147-152.
48. Hayashida N., Weissel R. D., Shirai T. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 59, № 3. - P. 723-729.
49. Hearse D.J. // In: Engelman R.M., Levitsky S, eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura,1982.
50. IchiharaT., YasuuraK., MasekiT. et al. // Surg. Today. - 1994. -Vol. 24, № 11. -P. 966-972.
51. IsomuraT., Hisatomi K, SatoT. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1995. -Vol. 9, № 3. - P. 133-138.
52. JenningsR В., GanobeC. E. // Circ. Res. - 1976. -Vol. 38. (Suppl. 1). -P. 80.
53. Kao Y. J., MianT., KleinmanS., Racz G. B. // Canad. J. Anesth. - 1993. -Vol. 40, № 1. - P. 67-70.
54. Kloner R. A.. Hale S. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. - 1994. - Vol. 22, № 4. -P. 1069-1081.
55. Knight A. A., Hollenberg M., London M. J. et al. // Anaestesiology. - 1988. -Vol. 68. - P. 668-670.
56. Ко W, /Delano J., TaheyA. L. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1993. -Vol. 7, № 6. - P. 295-299.
57. Kobayaschi S.. Kitamura S., Kawachi K. et al. // Kyobu Geka. - 1994. -Vol. 42, № 7. - P. 997-1002.
58. KofskyE..JuliaR, BuckbergG. D. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991.-Vol. 101, № 1.-P. 33-43.
59. Korthuis R., Anderson D., Grander D. // Crit. Care. - 1994. - № 9. - P. 18-47.
60. LeHoureouD., RuJfenachA., DewarvinD. et al. // Rev. Europ.Technol. Biomed. - 1993. -Vol. 15, №4. -P. 212.
61. Lichtenstein S. V., Fremes S. E., Abel J. G. et al. // J. Cardiac Surg. - 1991. -Vol. 6, № 2. - P. 278-285.
62. Lichtenstein S. V., AbelJ. G., SalernoT. A. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52, № 3. -P. 455-458.
63. Lichtenstein S. V., AbelJ. G. // Advanc. Cardiac Surg. - 1992. -Vol. 3.- P. 135-154.
64. Lichtenstein S. V. // J. Cardiac Surg. - 1993. -Vol. 8, № 2. - P. 161-166.
65. LiuX., EngelmanR. M., WeiZ. et al. // Ann. Thorac. Surg. -1993. -Vol. 56, № 5. - P. 1007-1010.
66. Matsuura H., Lazar Rainio P., Sormunen R., Lepojarvi M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 110, № 1.-P. 81-88.
67. McGoonD. C. The ongoing quest for ideal myocardial protection // Ibid. - 1985. -Vol. 89. - P. 639.
68. Melrose D. G., Dryer В., Bentall H. H. et al. // Lancet. - 1955. - № 2. - P. 21-22.
69. MeldrumD.  R., ClevelandJ.   С Jn.ShendanB.   С et al.//Ann. Thorac. Surg.-1996.-№61.-P. 1273-1280.
70. Menasche P., PeynetJ.. LariuiereJ. et al. // Circulation. - 1994. - Vol. 90, № 5 (Pt. 2). - P. 11275-11279.
71. Mjos O. D., Ichihara K„ Myrmel Т., NeelyJ. R. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52. - P. 965-970.
72. MoisaR. В., Leldis S. M., AlperS. A., Scott W. С // Ibid. - 1995. -Vol. 60, №3. -P. 665-668.
73. Murry C. E., Jennings R. В., ReimerK. A. // Circulation. - 1986. - № 74. - P. 1124-1136.
74. Nagaoka H. // Kyobu-Geka-Gakkai-Zassi. - 1994. -Vol. 47, № 7. - P. 518-522.
75. Neely J., Morgan H. Utilization of carbohydrate and fatty acids in the heart // Ann. Rev. Physiol. - 1973. -Vol. 35.-P. 413-452.
76. OgibbyJ. D. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. - 1994. -Vol. 22, № 4. - P. 1083-1091.
77. OpieL. Myocardial energy metabolism // Adv. Cardiol. (Basel). - 1974. -Vol. 12. - P. 70-83.
78. OritaH., FukasanaM., AbeH. et al. // Kyobu Geka. - 1991. -Vol. 39, № 12. - P. 2176-2180.
79. PelletierL. C, CarrierM., Lecterc Y. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 58, № 1. - P. 41-48.
80. QuintilioC, VociP., BilottaF, LnziG. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -Vol. 109, № 3. -P. 439-447.
81. Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. The Warm Heart Investigators // Lancet. - 1994. - Vol. 343. № 8897. - P. 559-563.
82. Robinson L. A., Schwarz G. D., Goddard D. B.   et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59, № 2. - P. 361-372.
83. Rosenfeldt F. L. // In: Engelman R. M., Levitsky S., eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura, 1982.
84. RousouJ. П., EngelmanR. M.. Lemeshow S. / / In: Engelman R. M., Levitsky S., eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount  isco: Futura, 1982.
85. Saiki Y, KasegawanH.. IdaT. et al. // Kyobu Geka. - 1994. -Vol. 42, № 7. - P. 991-996.
86. SavunenT., Kuttila K., RajalinA. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1994. -Vol. 8, № 12. - P. 640-644.
87. Sawa Y., Matsuda H., Shimazaki J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -  1994. - Vol.   108, № 6. - P. 1125-1131.
88. SawazakiM., YasuuraK, Ogowa Y. et al. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 46, № 2. - P. 121-123.
89. Sjostrand F, Allen B. S., Buckberg G. D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -Vol. 93, № 3 (Pt. 2). -P. 513-524.
90. Smith P. К., Buhman W. C, LevettJ. M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. -Vol. 85. - P. 105-115.
91. TakayamaT. et al. //Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi. - 1994.-Vol. 42, № 6.-P. 874-878.
92. Teoh K. II. et al., Cristakis G. T, Weisel R. D. Acclerated myocardial metabolic recovery with terminal warm cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -Vol. 91. - P. 888-895.
93. Tonz M., von Segesser L. K, Mihaljevic T. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. -  1993. - Vol. 41, № 5. - P. 270-273.
94. Tonz M., Freiburghaus A. U., Redha F et al. // Helv. Chir. Acta. - 1993. - Vol. 60, № 3. - P. 435-438.
95. Trank E., Schmidt Jr. M. D., MalkolmJ. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 1691-1697.
96. VillanuevaF. S., Spotnitz W. D., Glasheen W. P. et al. // Amer. J. Physiol. - 1995. -Vol. 268, № 4 (Pt. 2).
97. Vinten-JohansenJ.,JulianJ.   S.,   YokoyamaH.etal.  //Ann. Thorac.  Surg. -   1991.-Vol.   52.-P. 939-948.
98. Walker D. M., Walker J. M., Pugsley W. B. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. - 1995. - № 27. - P. 1349-1357.
99. Weber K. T, JanickiJ. S., ShroJJS., FishmanA. P. // Amer. J. Cardiol. - 1981. -Vol. 47. - P. 686-695.
100. WeigelG., Griesmacher A., Toma C. et al. // Free Radic. Biol. Med. - 1994. - Vol. 17, № 6. - P. 577-585.
101. Weslaby S. // Intensiv. Care Med. - 1986. - № 12. - P. 618-678.
102. Winkelmann   J.,   Aronson   S.,    Young   C.J.    et   al.    //   Cardio-thorac.   Vase.   Anesth. - 1995. - Vol. 9,№2.-P. 135-139.
103. YamamotoN. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 4, № 7. - P. 1154-1162.
104. YamamotoN., HisamochiK., MorimoloT et al. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 41, № 12. - P. 2311-2318.
105. Yamamoto H., YamamotoF. // Ibid. - 1996. -Vol. 44, № 5. - P. 600-605.
106. Yau T. M., Ikonomidis J. S., Weisel R. D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105, № 5. - P. 833-843.
107. Yellow D. M., Alkhulaifi A., Pugsley W. B. // Lancet. - 1993. - № 342. - P. 276-277.

Малашеиков А.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия