Трансплантация сердца: настоящее и будущее

07 Ноября в 7:16 4058 0


Прошло уже более 35 лет после первой клинической трансплантации сердца (ТС) в мире. По данным международного регистра «сердце и легкие» за 2001 г., за этот период времени выполнено около 58 000 ТС.

Среди заболеваний, при которых выполняли ТС, ишемическая болезнь сердца (ИБС) составила 44,3%, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — 43,7%, приобретенные пороки сердца — 3,6%, врожденные пороки сердца — 1,5%, ретрансплантации сердца — 2% и другая патология — 4,9%. Выживаемость после ТС более 1 года составила 80%, 11,6 лет — 50%, при этом в 20% случаев длительность наблюдения достигла 15—17 лет.

Максимальная продолжительность жизни после ТС составила 23 года, ежегодная летальность— 3—4%. С 1984 г. начато выполнение двухэтапных ТС, когда в отсутствие донорского органа у потенциального реципиента применяют либо механическую замену функции сердца (механический «мост»), либо интенсивную кардиотоническую терапию симпатомиметическими препаратами (фармакологический «мост»).

Использование медикаментозного или механического «моста» позволяет выполнить ТС вторым этапом у 62% больных, нуждающихся в немедленной ТС. Выживаемость более 1 года при таком варианте лечения составляет 70%.

Первая успешная ТС в России выполнена 12 марта 1987 г. В.И. Шумаковым в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (НИИТ и И0 МЗ РФ). Больная прожила с пересаженным сердцем 8,5 года.

С этого времени в России выполнено 144 ортотопических ТС (НИИТ и ИО МЗ РФ — 116, Всероссийский научный центр хирургии — 25, Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова — 3) и 2 пересадки комплекса сердце—легкие (НИИТ и ИО МЗ РФ— 1 и Всероссийский кардиологический научный центр РАМН— 1), в клинике НИИТ и ИО МЗ РФ 92 ТС были одноэтапными, 23 — двухэтапными и 1 — повторная через 4,5 года после первичной ТС.

На основании обследования более 700 больных в конечной стадии застойной сердечной недостаточности, обусловленной ДКМП (70,2%) и ИБС (29,8%), установлено, что показанием к ТС служит тяжелая застойная сердечная недостаточность III—IV функционального класса по шкале NYHA, рефрактерная к медикаментозной терапии.

При определении показаний к ТС у больных ИБС (ишемическая кардиомиопатия, постинфарктные аневризмы левого желудочка) учитывают общую и локальную сократимость левого и правого желудочков, размеры и объемы полостей сердца, наличие жизнеспособного миокарда в зоне пораженных коронарных артерий, возможность адекватного ремоделирования левого желудочка и реваскуляризации стенозированных коронарных артерий.

К абсолютным противопоказаниям к ТС относят фиксированную легочную гипертензию с транспульмональным градиентом > 15 мм рт. ст. и легочным сосудистым сопротивлением > 5 единиц Вуда, резистентную к фармакологическим пробам (нитропруссид натрия, добутамин, оксид азота), а также полиорганную недостаточность, активные инфекционные процессы, некоторые системные болезни, алкоголизм и наркоманию.

Все остальные заболевания, которые регрессируют при терапевтическом и хирургическом лечении, относят к временным (относительным) противопоказаниям к ТС. После определения показаний и противопоказаний в лист ожидания ТС включается не более 25% больных.

Для объективного определения очередности выполнения трансплантаций больным, находящимся в листе ожидания, разработана рабочая классификация (United Network for Organ Sharing — UNOS), согласно которой состояние пациентов делят на три статуса.

СТАТУС 1А — негликозидная инотропная или механическая поддержка (внутриаортальная баллонная контрпульсация, левожелудочковый, правожелудочковый или бивентрикулярный обход, искусственное сердце), продолжающаяся менее 30 дней без улучшения клинического и гемодинамического состояния больного и сопровождающаяся различными осложнениями (тромбоэмболии, инфекции, нарушения в системе механической поддержки, длительная искусственная вентиляция легких, сочетанное применение нескольких негликозидных инотропных препаратов в дозах выше терапевтических).

СТАТУС 1Б — механическая или медикаментозная поддержка более 30 дней без осложнений.

СТАТУС 2 — все остальные пациенты, ожидающие ТС.
Анализ состояния потенциальных реципиентов, ожидающих ТС, показал, что у 407о из них возникают тяжелые расстройства кровообращения: в 60% наблюдений — внезапная остановка сердца; в 12% — быстро прогрессирующая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком; в 28%— медленно прогрессирующая недостаточность кровообращения.

У 48 больных до ТС использовали фармакологический «мост» с назначением негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах (добутамин до 5 мкг/кг/мин или допамин до 3 мкг/кг/мин от 1 до 4 месяцев). Из них 33 (68,7%) пациента погибли, не дождавшись ТС. 15 (31,3%) больным выполнили ТС. Выписано после ТС 78,8% больных. Выживаемость более 1 года составила 72,7%. Сроки наблюдения к настоящему моменту от 3 до 6 лет.

У 31 больного использовали механический «мост» — вспомогательное кровообращение или полную замену сердца (имплантация искусственного сердца). Показания к механическому «мосту» в настоящее время четко объективизированы: прогрессирующая сердечная недостаточность (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., сердечный индекс менее 2 л/ мин/мг, давление в левом предсердии более 25 рт. ст.), рефрактерная к максимальной инотропной поддержке (добутамин до 30 мкг/кг/мин, допамин до 10 мкг/кг/мин, адреналин до 500 нг/кг/мин).

При решении вопроса о начале механического «моста» должны быть исключены абсолютные противопоказания к выполнению последующей ТС (необратимая полиорганная недостаточность, инфекционные осложнения).

На первом этапе до ТС в 2 наблюдениях исполь-зовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию, в 16 — обход левого желудочка центробежным насосом «БИОПАМП», в 6 — бивентрикулярный обход сердца и в 7 — имплантацию искусственного сердца «ПОИСК ЮМ».
Двухэтапные ТС выполнили 10 больным: 1 реципиенту после внутриаортальной баллонной контрпульсации в течение 5 суток, 8 больным — после обходов левого желудочка длительностью 1,5—55 суток и 1— после имплантации искусственного сердца и его работы в течение 3,5 суток.

В остальных наблюдениях диагностировали абсолютные противопоказания к ТС.
В настоящее время сроки наблюдения реципиентов после двухэтапных ТС составляют до 60 месяцев.

В 2006 г. начато использование имплантируемого осевого насоса INC0R при медикаментозно рефрактерной сердечной недостаточности.
В 1995—2002 гг. у 50% реципиентов перед ТС применили либо медикаментозный, либо механический «МОСТ».

В 59 наблюдениях забор донорского сердца выполняли в клинике института, в 43 — трансплантат забирали дистанционно. У 65% доноров выполняли мультиорганный забор (сердце, печень, почки). Для защиты трансплантата при заборе донорского сердца непосредственно в клинике использовали кристаллоидную кардиоплегию. Длительность ишемии трансплантата не превышала 80 мин.

При дистанционном заборе применяли консервирующий раствор внутриклеточного действия кустадиол. Длительность ишемии трансплантата в большинстве наблюдений не превышала 3,5 ч. В 3 случаях длительность ишемии достигала от 4 ч 30 мин до 5 ч 45 мин. Все трое реципиентов выписаны из клиники. Настоящие наблюдения являются доказательством того, что донорское сердце может переносить ишемию до 6 ч.

При 77 ТС использовали классическую атриальную хирургическую технику; при 6 — кавкавальную методику и при 33 — модификацию кава-кавальной методики ТС, предложенную В.И. Шумаковым.

Модифицированную кава-кавальную ТС выполняли следующим образом (рис. 1). После удаления сердца реципиента по классической методике и стенки левого предсердия так, чтобы оставалась только площадка, в которую впадают левые и правые легочные вены, создавали узкий «мостик» между полыми венами реципиента.

Для этого расслаивали предсердия по межпредсердной перегородке, как это выполняют при доступе к митральному клапану слева. Глубину этого

1.JPG
Рис. 1. Методика трансплантации сердца академика В.И.Шумакова: а — рассечение и разделение межпредсердной перегородки на уровне межпредсердной борозды; б — формирование «мостика» из задней стенки правого предсердия реципиента: в — анастомоз между медиальным краем донорского сердца и медиальным краем сформированного «мостика» между полыми венами реципиента; г — анастомоз «конец и бок» между медиальным краем донорского предсердия и палией стенкой правого предсердия; д— анастомоз между латеральным краем донорского сердца и латеральным краем сформированного «мостика»; е— вид сердца после окончания подшивания трансплантата расслоения доводили до овального окна межпредсердной перегородки.

Затем изнутри рассекали на этом уровне заднюю стенку правого предсердия. После окончания анастомоза между левыми предсердиями донора и реципиента анастомозировали края разреза нижней полой вены донора с краями разреза «мостика» между полыми венами реципиента. В конце операции накладывали анастомозы между аортами и легочными артериями донора и реципиента.

В настоящее время мы упростили технику операции, устранив этап формирования «мостика» между полыми венами реципиента. Для этого сшиваем латеральный край разреза нижней полой вены донора с задней стенкой правого предсердия реципиента анастомозом «конец в бок» латеральнее его овальной ямки, по той же линии, где производили разрез в первоначальном варианте.

Противоположный край разреза нижней полой вены сшиваем с краем правого предсердия реципиента, после удаления излишков его тканей. Отказ от формирования «мостика» между полыми венами реципиента позволил упростить операцию и ускорить время ее выполнения.

При выполнении пересадки сердца поданной методике отпадает необходимость создания отдельных циркулярных анастомозов между нижними и верхними полыми венами донора и реципиента. Частота дисфункции синусового узла, трикуспидальной регургитации при данной методике достоверно не отличается от результатов при кава-кавальной методике ТС.

Месячная летальность после ТС составила 31,6%. Основными причинами ее являлись нарушения насосной функции трансплантата (тотальная или правожелудочковая недостаточность) и инфекционные осложнения.

Использование с 1996 г. ингаляционного оксида азота позволило полностью исключить летальность от правожелудочковой недостаточности, а применение нового поколения антибактериальных и противовирусных препаратов значительно снизить частоту инфекционных осложнений.

Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия включает циклоспорин А, азатиоприн и метил-преднизолон. С 1998 г. начато использование новой схемы трехкомпонентной терапии — циклоспорин А, метилпреднизолон и селл-септ. В настоящее время циклоспорин А постепенно заменяется на Програф (FK506).

При использовании циклоспорина А нередко отмечаются артериальная гипертензия, нефро- и гепатотоксичность. Сочетание с кетоканозолом (низорал) позволило снизить дозу принимаемого циклоспорина А на 70%, что в 90% случаев предупреждает его нефро- и гепатотоксический эффект, не снижая при этом концентрацию иммуносупрессора в крови.

После ТС с целью диагностики острого отторжения трансплантата необходимо выполнение эндомиокардиальной биопсии. В первый месяц после ТС — еженедельно, во второй месяц — один раз в две недели, далее в течение первых двух лет— один раз в два-три месяца. С третьего года — один раз в полгода.



Всего после ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ выполнено более 1300 биопсий. Только в 6% наблюдений при этом выявили умеренное или тяжелое острое отторжение. Стероидо-резистентное (персистирующее) клеточное острое отторжение наблюдали у 3 больных. Положительный эффект был достигнут в результате лечения антитимоцитарным глобулином и метотрексатом.

При гуморальном (сосудистом) отторжении с нарушением функции трансплантата, диагностированном у 2 реципиентов, лечебный эффект обеспечили сочетания гормональной пульс-терапии с 5—7 сеансами плазмафереза.

После ТС из клиники выписали 74 пациента. Анализ отдаленных результатов ТС, выполненных более 10 лет тому назад, показал, что выживаемость более 1 года составила 84,6%, более 5 лет — 69,2% и более 10 лет — 24%.

Степень недостаточности кровообращения в течение первого и последующих годов наблюдения после ТС у 86% пациентов соответствует 0—I функциональному классу NYHA. Снижение толерантности к физической нагрузке, соответствующее II—III функциональному классу NYHA, отмечали только у больных с посттрансплаиционным поражением коронарных артерий.

При анализе особенностей восстановления функции синусового узла трансплантированного сердца выделены пять вариантов: нормальную функцию наблюдали у 71,7% пациентов, транзиторную дисфункцию — у 14,3%, персистирующую — у 5,4%, полное отсутствие функции — у 8,6%. У 71,7% больных восстановился синусовый ритм с частотой сокращений более 90 в минуту.

Частота сокращений пересаженного денервированного сердца превышала частоту сокращений иннервированного органа в среднем на 25%.
Развитие дисфункции синусового узла связано, вероятно, с травмированием его во время операции в процессе анастомозирования правого предсердия донорского сердца с остатком предсердия реципиента.

При использовании кава-кавальной и модифицированной методики ТС этой проблемы практически не возникает. Она достаточно значима после ТС по атриальной методике. Почти у 14% пациентов возникает необходимость в имплантации постоянного водителя ритма либо в ближайшем, либо в отдаленном посттрансплантационных периодах.

При анализе электрокардиограммы у 75% реципиентов выявили частичную и полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Причины ее развития остаются пока неясными. Наблюдаемые желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма легко поддавались терапии и не влияли на прогноз после ТС.

Мониторинг гемодинамики пересаженного сердца в постреанимационном (госпитальном) и отдаленном (постгоспитальном) периодах в покое при синусовом ритме и отсутствии острого отторжения трансплантата показал, что денервация трансплантированного сердца оказывает незначительный эффект на гемодинамические показатели донорского сердца в покое.

После периода гемодинамической нестабильности в непосредственном пост-трансплантационном периоде насосная функция сердца достигает нормальных или субнормальных значений уже через 2—3 недели после ТС.

Венозную гипертензию легкой степени (до 15 мм рт. ст.) наблюдали у 15% реципиентов в течение первого года после ТС, умеренную (до 20 мм рт. ст.) — только в течение первых двух месяцев у 5% больных и тяжелую (более 20 мм рт. ст.) исключительно интраоперационно и в раннем посттрансплантационном периоде.

Тяжелая венозная гипертензия была обратимой при использовании инотропных препаратов в сочетании с вазодилататорами либо при механической поддержке правого желудочка пересаженного сердца. Причинами развития венозной гипертензии являются трикуспидальная регургитация, предшествующая легочная гипертензия, гиперволемия, замедленная адаптация правого желудочка пересаженного сердца.

В первый месяц после ТС артериальную гипертензию наблюдали у 62% больных. Посттрансплантационная артериальная гипертензия обусловлена вазоконстрикторным эффектом циклоспорина А, который, увеличивая продукцию тромбоксана, снижает уровень проста-циклина, одновременно активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает концентрацию норадреналина, а также гиперволемию в результате применения стероидных гормонов.

Для предупреждения артериальной гипертензии, гиперфункции и гипертрофии пересаженного сердца необходим контроль концентрации циклоспорина А и индивидуальный подбор гипотензивных препаратов. Лучшие результаты получены от использования антагонистов кальция (нифедипин и др.) или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

Результаты нагрузочных тестов показали, что денервированный трансплантат способен адаптироваться к нагрузке и обеспечивает адекватный кровоток в организме. Вместе с тем, в отличие от иннервированного сердца, денервированное сердце увеличивает минутный объем кровообращения прежде всего за счет прироста ударного объема на фоне увеличения венозного возврата с вторичным повышением частоты сокращений.

Длительное выживание после ТС лимитировано болезнью коронарных артерий пересаженного сердца (основная причина), инфекционными осложнениями и острым отторжением трансплантата.

С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий у 53 реципиентов выполнили 172 рентгеноконтрастные коронароангиографии. Частота поражения коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15%, от 5 до 14 лет — 43,8%.

По международной классификации выделяют 3 типа поражения коронарных артерий пересаженного сердца {рис. 2): тип А — дискретные или тубулярные стенозы; тип В — диффузные концентрические стенозы средних и дистальных отделов сосудов (подтип В:— резкое концентрическое стенозирование, подтип В2 — плавное концентрическое стенозирование) и тип С— дистальное поражение мелких ветвей.

По нашим данным, в венечных сосудах первого порядка поражение типа А встречается в 69,4% наблюдений, типов В и С — в 12%; в артериях второго порядка, соответственно — в 30,6% и 32%. Для артерий третьего порядка тип А не характерен, а поражение типов В и С выявляется в 56% наблюдений. Окклюзии венечных сосудов выявляют в 19,7% случаев от всех поражений. В 50% наблюдений они локализуются в проксимальных сегментах, в 18% — в средних и в 32% — в дистальных.
2.JPG
Рис. 2. Международная классификация поражения коронарных артерий пересаженного сердца

Возможны 2 варианта клинического течения болезни коронарных артерий пересаженного сердца: быстро прогрессирующий (до 6 месяцев) наблюдают у 25% больных и медленно прогрессирующий (несколько лет) — у 75%. Первый вариант протекает с клиникой острой декомпенсации сердечной деятельности; второй — с постепенным нарастанием явлений сердечной недостаточности и ухудшением состояния реципиентов.

Патогенез гиперплазии интимы сосудов при болезни коронарных артерий до конца не ясен. К факторам риска относят предтрансплантационную ишемическую болезнь сердца, ранние (до 3 месяцев) острые кризы отторжения трансплантата, повышенное отложение иммунноглобулинов, СЗ-фракции комплемента и фибрина под сосудистым эндотелием (диагностируется в биопсийном материале), повышение содержания общего холестерина и триглицеридов в крови, нарушения гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериальную посттрансплантационную гипертензию, побочные эффекты стероидов.

Для профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца используют назначение дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гиполипидемических, гипотензивных и противовирусных лекарственных средств. С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий трансплантата необходимо ежегодное проведение коронароангиографических исследований.

Показанием для проведения внеплановой ангиографии являются результаты радиоизотопных исследований и велоэргометрических нагрузочных проб.
Современной лечебной мерой служит транслюминальная баллонная коронароангиопластика.

Несмотря на паллиативность данной процедуры, она позволяет восстановить коронарный кровоток и продлить нормальную функцию трансплантата. В НИИТ и ИО 8 больным с поражением коронарных артерий типа А выполнено 16 транслюминальных баллонных коронароангиопластик с постановкой покрытого сиролимусом стента в переднюю межжелудочковую артерию в пяти случаях.

К сожалению, часто возникает необходимость повторных вмешательств в связи с рестенозами коронарных артерий. У 4 реципиентов через 4—30 месяцев после выполнения первой процедуры проведены повторные баллонные коронароангиопластики.

В отдаленные сроки после ТС причиной летальности пациентов являются инфекционные вирусные гепатиты (В, С, сочетание В и С). Динамический анализ маркеров гепатита у непривитых реципиентов выявил прогрессирующее инфицирование гепатотропными вирусами: на первом году число инфицированных составляет 22,3%, а к 10 годам — 80%.

Одним из путей профилактики инфицирования вирусом гепатита В представляется плановая вакцинация реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую выполняем с 1998 г. (вакцина Энджерикс В).

Гибель больных от острого отторжения пересаженного сердца при несвоевременной диагностике и лечении возможна как в первый год, так и в отдаленные сроки после ТС.
Увеличение продолжительности жизни пациентов с пересаженным сердцем выявило новую проблему— рост числа злокачественных новообразований в этой популяции больных. Онкологические заболевания диагностируют, как правило, у пациентов, живущих после ТС более 10 лет.

Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили в наблюдениях на 10-м и 12-м годах после ТС; периферическую аденокарциному легкого— в 1 случае на 11 году после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастазами в печень в 1 случае — через 12 лет после ТС.

Важной проблемой является необходимость экстракардиальных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки после ТС. У реципиентов выполняли различные внесердечные операции в условиях общей анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панкреатотомию с дренированием общего желчного протока по поводу острого панкретатита, холецистэктомию, резекцию нижней доли левого легкого по поводу аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы средостения, бифуркационное протезирование брюшной аорты, удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей, имплантации искусственных хрусталиков глаза и др.

У 2 пациенток с пересаженным сердцем в сроки от 8 до 24 нед. выполняли прерывание беременности. Результаты хирургических вмешательств у пациентов с пересаженным сердцем не отличаются от таковых в обычной популяции больных.

Результаты первых 100 ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ вполне соответствуют международным данным.

Для оказания своевременной и радикальной помощи пациентам с конечной стадией застойной сердечной недостаточности и обеспечения длительного выживания после ТС необходимо решение следующих проблем:

• дефицит донорских органов;
• создание имплантируемых систем для длительного вспомогательного кровообращения или полной замены сердца;
• изучение патогенеза и разработка методов профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца;
• разработка эффективных мер профилактики вирусной инфекции и злокачественных новообразований;
• внедрение новых более совершенных иммунно-супрессантов.

В. И. Шумаков.



Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия