Синдром ортостатической интолерантности и ортостатическая гипотензия

27 Февраля в 10:33 2282 0


Синдром ортостатической недостаточности относят к признакам циркуляторных расстройств, возникающим в вертикальном положении. Обморок - лишь один из симптомов, но при этом существуют и другие: головокружение ("легкость" в голове), нарушения зрения (включая пелену перед глазами, потемнение или усиление яркости и туннельное зрение) и слуха (в том числе ослабление слуха, треск и шум в ушах), боли в шее (затылочной, парацервикальной, плечевой области), пояснице или прекардиальной области, слабость, усталость, вялость, апатия, сердцебиение и потливость. 

К синдрому ортостатической недостаточности относят все формы ортостатической гипотензии, а также те рефлекторные обмороки, при которых ортостатический стресс служит основным триггерным фактором. Постольку они имеют общие механизмы развития, подходы к их лечению также аналогичны. Позиционные изменения включают как переход из положения лежа в положение сидя или стоя, так и переход из положения сидя в вертикальное положение. Следует отметить, что значение имеет собственно вертикальное положение тела, а не его изменения. 

Непосредственное клиническое значение имеет разграничение между тремя основными типами ортостатической гипотензии.
  • Классическая ортостатическая гипотензия - объективный признак, выражающийся в снижении систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и (или) диастолического АД на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин ортостаза. Подобное падение давления было описано у больных с изолированной автономной недостаточностью или при других формах вегетативной недостаточности. У таких пациентов скорость снижения АД максимальна непосредственно после подъема, а затем замедляется до достижения стабильного показателя до тех пор, пока пациенты остаются в ортостазе. Это состояние не обязательно должно наступить в течение 3 мин.
  • Инициальная ортостатическая гипотензия обусловлена немедленным снижением АД после вставания. В дальнейшем АД спонтанно нормализуется. Период его снижения и сохранения симптомов короток (менее 30 с). Причиной развития этого типа гипотензии считают временное несоответствие между сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением. В силу скорости развития документально подтвердить это состояние можно лишь при непрерывном измерении АД во время активного перехода в ортостаз. Диагностическим критерием считают преходящее снижение систолического АД более чем на 40 мм рт.ст. или диастолического АД на 20 мм рт.ст. Тест с пассивным ортостазом не имеет диагностического значения, так как только активный ортостаз провоцирует развитие этого состояния.
  • Отсроченная (прогрессирующая) ортостатическая гипотензия часто возникает у лиц пожилого возраста и связана с возрастными нарушениями компенсаторных рефлексов. Она характеризуется медленным прогрессирующим снижением систолического АД в положении стоя. Как правило, в начале ортостаза у таких пациентов жалобы и симптомы отсутствуют. Признаки ортостатической недостаточности развиваются через несколько минут пребывания в вертикальном положении. Эту форму заболевания наиболее часто диагностируют при тилт-тесте, во время которого обнаруживают типичное снижение систолического АД в течение нескольких минут без периода стабилизации. Последняя при использовании классических критериев (3 мин) диагностики ортостатической гипотензии может оставаться незамеченной. Отсутствие четких вагусных рефлексов позволяет различать замедленную ортостатическую гипотензию и вазовагальный тип обморока. Иногда за периодом прогрессирующей ортостатической гипотензии следует рефлекторная брадикардия, манифестирующая чистым вазовагальным обмороком. Рефлекторная брадикардия и вазовагальный обморок в пожилом возрасте отличаются от таковых у молодых людей тем, что падение АД у пожилых лиц менее выражено.
  • Автономная недостаточность связана с неполноценным контролем вегетативной нервной системы одной или нескольких функций. Можно сказать, что она стремится к этому, но не способна. В отношении обмороков автономная недостаточность ограничивается дефектами управления сердечно-сосудистой системой. Симпатическая вазомоторная регуляция оказывается не в состоянии увеличить ОПСС в ответ на пребывание в вертикальном положении (ортостаз, ходьба и даже положение сидя). Следует понимать, что гравитационный стресс в сочетании с вазомоторной недостаточностью приводит к депонированию венозной крови ниже диафрагмы, что ведет к уменьшению венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса. Если при ортостатической гипотензии ЧСС не повышалась или оставалась неизменной, то, возможно, нарушен контроль сердечного ритма. Автономная недостаточность может быть первичной, вторичной и медикаментозной. Примерами первичной недостаточности служат собственно автономная недостаточность, множественная системная атрофия и болезнь Паркинсона с автономной недостаточностью. К вторичной автономной недостаточности относят автономные нарушения, связанные с заболеваниями, первично поражающими органы, не относящиеся к автономной нервной системе (диабетическая нейропатия или нейропатия при амилоидозе). В то время как при обоих типах недостаточности дисфункция возникает вследствие структурных повреждений центральной или вегетативной нервной системы, при медикаментозной автономной недостаточности она носит функциональный характер. У пациентов с автономной недостаточностью снижение АД могут вызвать физические нагрузки и прием пищи. 

Аритмия

Нарушения ритма сердца могут привести к снижению сердечного выброса, которое обычно происходит независимо от потребностей кровообращения. Тем не менее обмороки при аритмии часто многофакторны и зависят от типа аритмии (предсердная или желудочковая), ЧСС, функции ЛЖ, положения тела и компенсаторных возможностей. К последним относят барорецепторные рефлексы, активирующиеся в ответ на ортостатическую гипотензию и индуцируемые аритмией. Независимо от перечисленных сопутствующих факторов, ответ на вопрос о том, может ли быть аритмия основной причиной обморока, - клиническая задача. Различные клинические признаки позволяют дифференцировать кардиальные обмороки от рефлекторных и ортостатических.

Органические заболевания сердца

Органические заболевания сердца могут приводить к возникновению обмороков, если расстройства циркуляции преобладают над способностью сердца к увеличению сердечного выброса. Тем не менее в ряде случаев обмороки не служат исключительно результатом недостаточного сердечного выброса, а могут быть обусловлены несоответствующими рефлекторными влияниями или ортостатической гипотензией. В связи с этим нацеленность на обследование сердца для установления причины обмороков представляется несколько упрощенным подходом.


Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия