Руководство по стратификации риска обморочных состояний

27 Февраля в 11:00 930 0


На рис. 1 представлена блок-схема руководства Европейского общества кардиологов по обморокам. В соответствии с руководством по обморокам, выпущенным в 2009 г., пациентов с высоким краткосрочным риском, нуждающихся в немедленной госпитализации или раннем интенсивном обследовании, можно обнаружить при первоначальном обследовании (табл. 1).

Организационная схема мероприятий при обмороках, соответствующая рекомендациям Европейского общества кардиологов по обморокам (2009): * - могут потребоваться лабораторные исследования; ** - риск возникновения краткосрочных серьезных событий.
Рис. 1. Организационная схема мероприятий при обмороках, соответствующая рекомендациям Европейского общества кардиологов по обморокам (2009): 
* - могут потребоваться лабораторные исследования;
 ** - риск возникновения краткосрочных серьезных событий.
  • Пациенты с установленными показаниями для ИКД, в соответствии с действующими рекомендациями, должны получать лечение непосредственно до оценки механизма возникновения обмороков.
  • Пациенты с сохранной систолической функцией, перенесшие ИМ, должны подвергаться ЭФИ, включающему желудочковую стимуляцию. Имплантацию устройства для длительной регистрации ЭКГ проводят только при получении отрицательных результатов исследования.
  • Пациентам с клиническими и ЭКГ-признаками обмороков аритмической этиологии проводят длительный телеметрический ЭКГ-мониторинг в стационаре и, при необходимости, ЭФИ. Имплантацию ЭКГ-регистратора выполняют при получении на этом этапе обследования отрицательных результатов. 
Если по окончании интенсивного обследования причина обморока остается не выясненной (например, отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания), то пациента можно отнести к категории низкого риска. 

При отсутствии признаков высокого риска или если они есть, но результаты обследования отрицательны, то риск возникновения опасных для жизни событий низкий. В этом случае цель обследование состоит в предотвращении рецидивов обмороков в дальнейшем. Пациенты, обмороки у которых сопровождаются тяжелыми симптомами, высоким риском получения травм или случаются часто, могут получить преимущества от специфического лечения. Им следует пройти амбулаторное обследование. При возникновении обмороков в дневное время предпочтительна госпитализация в специализированные отделения. 

Таблица 1
Стратификация риска: критерии высокого кратко-срочного риска, указывающие на необходимость немедленной госпитализации и проведения обследования 
Ситуации, указывающие на необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора или кардиостимулятора, независимо от диагноза, определяющего причину обморока (в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по кардиоверсии и кардиостимуляции)
Серьезные органические ССЗ, ИБС (ХСН или низкая ФВ или предшествующий ИМ)
Клинические или ЭКГ-признаки, указывающие
на аритмическую этиологию обморока:
обморок при напряжении или в положении лежа;
сердцебиение во время обморока;
семейный анамнез внезапной смерти;
неустойчивая ЖТ;
БНПГ (продолжительность комплекса QRS ≥0,12 с);
синусовая брадикардия (менее 50 в минуту) или
СА-блокада в отсутствии физической тренировки или приема препаратов с отрицательным хронотропным эффектом;
синдром предвозбуждения желудочков;
удлинение или укорочение интервала Q-T;
БПНПГ в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада);
отрицательный зубец Т в правых перикардиальных отведениях, эпсилон волны и поздние потенциалы желудочков, свидетельствующие об аритмогенной кардиомиопатии ПЖ
Серьезные сопутствующие заболевания (тяжелая анемия, электролитные нарушения и др.).


"Золотым стандартом" в анализе причин обмороков служит регистрация всего происходящего во время спонтанных событий. Электрокардиографическое подтверждение спонтанных обмороков можно получить при проведении телеметрии в условиях стационара, амбулаторном мониторировании ЭКГ с помощью наружных и имплантируемых регистраторов. Имплантируемые устройства - самые важные и полезные инструменты среди них, поскольку результат диагностики зависит от продолжительности периода мониторинга. Тем не менее было показано, что стационарная телеметрия (холтеровское мониторирование) полезна для отдельных пациентов, госпитализируемых по поводу обморока в неотложном порядке, потому что вероятность подтверждения рецидива в острой фазе заболевания высока. 

Внешние устройства для регистрации ЭКГ обладают некоторыми преимуществами при применении у пациентов с рецидивирующим обмороками и межприступным интервалом не менее 4 нед. Два последних рандомизированных контролируемых исследования показали, что стратегия ранней имплантации регистраторов ЭКГ безопасна и имеет больше преимуществ по сравнению с подходом, основанным на выполнении лабораторных тестов. При менее тяжелых формах заболевания, как правило, необходимости в проведении углубленного обследования нет, и пациентов следует информировать и убедить в доброкачественности их состояния.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия