Риск смерти и событий, угрожающих жизни, при кратковременной потере сознания

27 Февраля в 10:43 786 0


Существуют две основные причины необходимости оценки пациентов, страдающих КПС. Одна из них состоит в определении конкретных причин обмороков в целях применения в дальнейшем специфической стратегии лечения. Другая причина заключается в оценке индивидуального риска для пациента (смерти, серьезных нежелательных явлений или повторения обмороков). Прогноз, т.е. риск неблагоприятных клинических событий в будущем, которому подвергается пациент, напрямую связан либо с обмороками, либо с основным (причинным) заболеванием. Врачи должны быть осведомлены и не смешивать понятия прогностического значения обмороков и основного заболевания. Лечение обмороков часто отличается от терапии основного заболевания. Оно должно быть направлено либо на устранение причин обморока, либо на лечение основного заболевания, которое предрасполагает к утратам сознания. Клинические решения в обеих ситуациях в значительной степени зависят от относительной прогностической значимости обмороков и основного заболевания. 

В отношении прогноза (т.е. стратификации риска) следует установить два принципиально важных момента:
  • риск смерти и развития жизнеугрожающих событий;
  • риск повторения обмороков. 
Органические заболевания - значимый фактор риска внезапной смерти и общей летальности среди пациентов, страдающих обмороками. Молодые больные без структурных поражений сердца и пациенты, страдающие нейромедиаторными обмороками или ортостатической гипотензией, имеют лучший прогноз в отношении смертности. При неинвазивном первоначальном обследовании на опасные для жизни заболевания (например, ОКС, ТЭЛА, ОСН) могут указывать такие признаки и симптомы, как боль в груди или одышка, сопровождающие обморок. Такие ситуации требуют быстрого и целенаправленного подтверждения при срочном обследовании. 

Большинство смертей и многие неблагоприятные исходы связаны с тяжестью основного заболевания, а не с обмороком. К опасным для жизни заболеваниям можно также отнести аритмии (например, АВ-блокада III степени или желудочковые тахиаритмии). В некоторых проспективных валидных когортных исследованиях были установлены клинические факторы прогнозирования исходов (табл. 1). 

Таблица 1
Стратификация риска при первоначальном обследовании в некоторых проспективных популяционных исследованиях, включающих валидные когорты 
ИсследованиеФакторы рискаШкалаИсходы
Результаты
(валидность когорты)
San Francisco RuleЭКГ-нарушения (см. в тексте);
ХСН;
учащение дыхания;
гематокрит менее 30%;
систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
Нет риска - 0 баллов,
риск ≥1 балла
Серьезные события в течение семи дней (см. в тексте)98% чувствительность и 56% специфичность;
89% чувствительность и 42% специфичность;
76% чувствительность и 37% специфичность;
74% чувствительность и 57% специфичность
Martin et al.ЭКГ-нарушения (см. в тексте);
желудочковые аритмии в анамнезе;
ХСН;
возраст старше 45 лет
От 0 к 4
(1 балл за каждый пункт)
Тяжелые аритмии в течение одного года (см. в тексте) или аритмическая смерть0% при итоге 0;
5% при итоге 1;
16% при итоге 2;
27% при итоге 3 или 4
OESIL-шкалаЭКГ нарушения (см. в тексте);
анамнез ССЗ;
отсутствие продромального периода;
возраст старше 65 лет
От 0 к 4
(1 балл за каждый пункт)
Одногодичная общая летальность0% при итоге 0;
0,6% при итоге 1;
14% при итоге 2;
29% при итоге 3;
53% при итоге 4
EGSYS-шкалаСердцебиение перед обмороком (+4);
ЭКГ-нарушения и (или) заболевание сердца (+3);
обморок при нагрузке (+3);
обморок в горизонтальном положении (+2);
отсутствие вегетативной симптоматики (тошнота, рвота) в продромальном периоде (-1);
отсутствие предрасполагающих и сопутствующих факторов (душное тесное помещение, длительное стояние, страх, боль, эмоции) (-1)
Сумма положительных
и отрицательных баллов
Двухгодичная общая летальность2% при итоге ‹3;
21% при итоге ≥3
Вероятность кардиального обморока2% при итоге ‹3;
13% при итоге 3;
33% при итоге 4;
77% при итоге >4


Лишь в немногих исследованиях был оценен непосредственно краткосрочный риск (в течение нескольких дней). В исследовании San Francisco Syncope Rule изменения на ЭКГ или несинусовый ритм, одышка, систолическое АД ≤90 мм рт.ст., гематокрит ≤30% и ХСН (по данным анамнеза или обследования) оказались предикторами серьезных неблагоприятных событий (чувствительность - 98%, специфичность - 56%) в течение семи дней пребывания в отделении неотложной помощи: смерти, ИМ, аритмии, легочной эмболии, инсульта, субарахноидального кровоизлияния, значимого кровотечения или другого состояния, приводящего к повторному поступлению пациента в отделение или увеличению срока госпитализации. 

Тем не менее эти результаты лишь частично были подтверждены тремя другими внешними валидными исследованиями, при которых продемонстрирована высокая частота получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов (см. табл. 1). Риск развития опасных для жизни состояний в течение ближайших нескольких дней после обморока, очевидно, служит основным поводом для немедленной госпитализации и проведения углубленного обследования. 

В ключевом исследовании Мартина и соавт. ЭКГ-изменения (нарушения ритма и проводимости, гипертрофия ЛЖ, перенесенный в прошлом ИМ и АВ-блокада), желудочковые аритмии в анамнезе, ХСН или возраст старше 45 лет оказались предикторами тяжелых аритмий (ЖТ, симптомной НЖТ, пауз, превышающих 3 с, АВ-блокады) или смертности в течение года. Частота событий (клинически значимых аритмий или аритмической смерти) в течение одного года колеблется от 0% у пациентов без этих факторов риска до 27% среди больных с тремя или четырьмя факторами риска. 

В исследовании OESIL предикторами годичной летальности оказались: возраст старше 65 лет, ССЗ в анамнезе, отсутствие предвестников обмороков и ЭКГ-изменения (нарушения ритма и проводимости, гипертрофия, перенесенный в прошлом ИМ, возможная острая ишемия, а также АВ-блокада). При оценке риска смертность в течение одного года постепенно увеличивалась от 0% при отсутствии факторов риска до 57,1% при существовании четырех факторов. Шкала EGSYS, специально предназначенная для обнаружения кардиальных обмороков, также оказалась полезной в прогнозировании: смертность в течение двух лет у лиц с оценкой ≥3 составила 21% по сравнению с 2% среди больных с оценкой менее 3. 

В исследовании STePS серьезные долгосрочные исходы ассоциировались с возрастом старше 65 лет, новообразованиями в анамнезе, цереброваскулярной болезнью, органическими заболеваниями сердца и желудочковыми аритмиями. Эти данные, вероятно, отражают важность коморбидных состояний (ССЗ, цереброваскулярные болезни и новообразования) в качестве долгосрочных факторов риска. 

Таким образом, среди признанных предикторов аритмий и (или) смертности в течение года наиболее важными считают возраст, ЭКГ-нарушения, ССЗ в анамнезе (особенно желудочковые аритмии и ХСН) и обмороки, развивающиеся без предвестников, во время нагрузки или в горизонтальном положении. На основе этих данных были разработаны подходы к стратификации риска. Подобно краткосрочному прогнозу, большинство смертей и серьезных исходов коррелируют с тяжестью основного заболевания, а не обморока. Пациенты с высоким риском нуждаются в тщательном наблюдении, оптимальной диагностике и лечении.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия