Рекомендации по экстренной медицинской помощи при внезапной сердечной смерти

25 Декабря в 12:33 1362 0


Диагностика 

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях; несколько позже прекращается дыхание.

Дифференциальная диагностика 

Поданным ЭКГ в процессе проведении СЛР дифференцируют:
  • фибрилляцию желудочков (более чем в 85% случаев); 
  • электромеханическую диссоциацию; 
  • резко выраженную брадикардию; 
  • асистолию. 
При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР. 

- Фибрилляция желудочков. 
  • Развивается внезапно, симптомы появляются последовательно; исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания -> однократное тоническое сокращение скелетных мышц —> нарушение и остановка дыхания. 
  • Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на её прекращение — быстрая отрицательная. 
- Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. 
  • Симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания -> двигательное возбуждение стон тонико-клонические судороги -> непроизвольное мочеиспускание (дефекация) -> нарушение дыхания. 
  • При проведении закрытого массажа сердца отмечают быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР. 
- Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА. 
  • Возникает у пациентов с повышенным риском тромбоэмболических осложнений внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных — прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. 
  • При своевременном начале СЛР определяются признаки её эффективности. 
- Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца. 
  • Развивается внезапно (часто на фоне тяжёлой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома. 
  • Признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют.
  • На спине быстро появляются гипостатические пятна. 
- Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряжённый пневмоторакс, передозировка лекарственных средств, нарастающая тампонада сердца). 
  • Никогда не возникает абсолютно внезапно, всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики. 

Неотложная помощь 

1. При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые минуты клинической смерти СЛР начинают с нанесения электрического разряда с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса и 150-200 Дж при бифазной форме импульса. 

2. При невозможности быстро нанести электрический разряд СЛР начинают с проведения закрытого массажа сердца, стремясь как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции. 

3. Компрессии грудной клетки проводят с частотой 100 в минуту с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1. 

4. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2), необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперёд нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути); использовать 100% кислород; не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с. 

5. Катетеризируют крупную периферическую или центральную вену. 

6. Эпинефрин (адреналин) вводят по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР. 

7. Как можно раньше выполняют дефибрилляцию с энергией 360 Дж при монополярной форме импульса и 150-360 Дж при биполярной форме импульса. 
  • При отсутствии эффекта выполняют повторную дефибрилляцию. 
  • При отсутствии эффекта снова выполняют дефибрилляцию. 
  • При отсутствии эффекта см. п. 8. 
8. Действуют по схеме (препарат → массаж сердца и ИВЛ → дефибрилляция; см п. 7): 
  • амиодарон 300 мг -> дефибрилляция (п. 7); 
  • нет эффекта -> через 5 мин повторяют инъекцию амиодарона в дозе 150 мг -> дефибрилляция (п. 7); 
  • нет эффекта -> лидокаин 1,5 мг/кг -> дефибрилляция (п. 7); 
  • нет эффекта -> через 3 мин повторяют инъекцию лидокаина в той же дозе и выполняют дефибрилляцию (п. 7); 
  • при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, используют прокаинамид 1000 мг дефибрилляция (п. 7); 
  • в паузах между разрядами необходимо проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. 
9. При асистолии: 
  • если невозможно исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ и действуют, как при фибрилляции желудочков (п. 1-7); 
  • если асистолия не вызывает сомнений, то выполняют п. 3-6. 
10. При выраженной брадикардии, редком идиовентрикулярном ритме: 
  • атропин вводят по 0,5 мг через 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг; 
  • ЭКС необходимо выполнять как можно раньше; 
  • при неэффективности атропина и невозможности проведения или неэффективности ЭКС проводят инфузию эпинефрина со скоростью 2-10 мкг/мин, темп вливания увеличивают постепенно до достижения оптимальной частоты сокращения желудочков; 
  • может быть эффективно введение 240 мг аминофиллина. 
11. При электромеханической диссоциации: 
  • выполняют п. 3-6; 
  • необходимо установить и корректировать её возможную причину (при гиповолемии проводят инфузионную терапию, при гипоксии — гипервентиляцию, при ацидозе - гипервентиляцию и вводят натрия гидрокарбонат, при напряжённом пневмотораксе — торакоцентез, при тампонаде сердца — перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА — тромболитическую терапию). 
12. Мониторируют жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр). 


13. Госпитализируют больных после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив возможность проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объёме. 

14. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков её эффективности в течение 30 мин. 

Основные опасности и осложнения сердечно-лёгочной реанимации 

- После дефибрилляции: 
  • асистолия; 
  • продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;
  • ожог кожи. 
- При ИВЛ: 
  • переполнение желудка воздухом;
  • регургитация; 
  • аспирация желудочного содержимого. 
- При интубации трахеи: 
  • ларинго- и бронхоспазм; 
  • регургитация; 
  • повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода. 
- При закрытом массаже сердца: 
  • перелом грудины, рёбер; 
  • повреждение лёгких; 
  • пневмоторакс. 
- При пункции подключичной вены: 
  • кровотечение; 
  • пункция подключичной артерии, лимфатического протока; 
  • воздушная эмболия; 
  • напряжённый пневмоторакс. 
- Дыхательный и метаболический ацидоз. 

- Гипоксическая кома. 

Примечания

  • Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. 
  • Лекарственные средства во время СЛР необходимо вводить на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно быстро. Амиодарон следует вводить только на 5% растворе глюкозы. 
  • При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра. 
  • При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую для внутривенного вливания дозу в 2 раза) вводят в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
  • Альтернативой эпинефрину при фибрилляции желудочков может быть вазопрессин; через 5-10 мин после однократного введения 40 ЕД десмопрессина следует переходить к введению эпинефрина. 
  • Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при продолжительной СЛР. 
  • При исходной гипомагниемии или веретенообразной ЖТ вводят магния сульфат 1-2 г; 
  • Препараты кальция показаны только при тяжёлой исходной гиперкалиемии или передозировке блокаторов кальциевых каналов. 
  • При оформлении медицинской документации (карты вызова скорой медицинской помощи, карты амбулаторного или стационарного больного и др.), реанимационное пособие необходимо описывать подробно и с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции.

Рускин В.В.
Внезапная сердечная смерть и сердечно-легочная реанимация
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия