Расширенная сердечно-лёгочная реанимация

25 Декабря в 11:23 12546 0


Расширенную СЛР дополняют проведением дефибрилляции (при необходимости ЭКС) и назначением других лекарственных средств (прежде всего, амиодарона и лидокаина). 

Первоочерёдность действий при проведении расширенной СЛР при ВСС изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.
  • Первые 2 мин. Показано проведение немедленной дефибрилляции без каких-либо подготовительных мероприятий.
  • Промежуток между 2-й и 10-й минутой. Перед нанесением электрического разряда следует проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
  • Более 10 мин. При дефибрилляции позже десятой минуты ВСС необходимо использовать весь арсенал средств СЛР.
  • Фибрилляция желудочков, рефрактерная к дефибрилляции. Нужно действовать по схеме: препарат → массаж сердца и ИВЛ → нанесение повторного электрического разряда. В этих случаях препаратами выбора признаны амиодарон и лидокаин. В первую очередь рекомендуют вводить амиодарон, а не лидокаин. При этом следует учитывать, что при отсутствии венозного доступа лидокаин (в отличие от амиодарона) можно вводить эндотрахеально. В такой клинической ситуации целесообразно начинать именно с лидокаина. Назначение бретилия тозилата (орнида) при фибрилляции желудочков, рефрактерной к дефибрилляции, исключено из всех протоколов СЛР. При наличии соответствующих показаний (в частности, при ТЭЛА) во время проведения реанимационных мероприятий рекомендуют введение тромболитических средств. 
Использование лекарственных средств при проведении расширенной СЛР 
Назначают амиодарон, лидокаин. прокаинамид, магния сульфат, аминофиллин. 
  • Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат III класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), увеличивает продолжительность потенциала действии и реполяризации. Помимо аитиаритмического, амиодарон оказывает β-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие. Амиодарон - средство выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым ИМ. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят внутривенно быстро в дозе 300 мг (6 мл 5% раствора) в 10 мл 5% раствора глюкозы, после чего 2 мин проводят массаж сердца и ИВЛ, а затем выполняют дефибрилляцию. При отсутствии эффекта через 3- 5 мин перед проведением следующей дефибрилляции повторно внутривенно быстро вводят ещё 150 мг (3 мл 5% раствора) в 10 мл 5% раствора глюкозы и через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ повторяют электрический разряд. При сохраняющейся после проведения реанимационных мероприятий выраженной электрической нестабильности миокарда показано постоянное внутривенное вливание амиодарона в суточной дозе до 1200 мг. 
  • Лидокаин — антиаритмический препарат lb класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов. Он замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, его вводят внутривенно струйно быстро в дозе 1,5 мг/кг (в среднем 120 мг, т.е. 6 мл 2% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего 2 мин проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ, затем наносят электрический разряд. При необходимости через 3 мин повторяют введение лидокаина в той же дозе, закрытый массаж сердца, ИВЛ и дефибрилляцию. Максимальная доза лидокаина составляет 3 мг/кг. При отсутствии венозного доступа лидокаин можно вводить в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличив дозу препарата в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного введения. Следует помнить, что лидокаин выпускают в виде 2% и 10% растворов в схожих визуально ампулах по 2 мл. Для предупреждения трагических ошибок 2% и 10% растворы лидокаина следует хранить раздельно. Ещё надежнее использовать в реанимационных укладках только 2% раствор лидокаина. 
  • Прокаинамид (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат 1а класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов мембраны. Препарат замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал Q-Т). При проведении реанимационного пособия его вводят внутривенно быстро в дозе 1000 мг (до 17 мг/кг), после чего в течение 2 мин проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ, а затем наносят электрический разряд. 
  • Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для купирования двунаправленной веретенообразной ЖТ. Его применение показано и у пациентов с исходной гипомагниемией или передозировкой сердечных гликозидов. Препарат назначают в дозе 2 г (4-8 мл 25% раствора) внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
  • Аминофиллин (эуфиллин) - избирательный блокатор Р1-пуриновых рецепторов мембран кардиомиоцитов, чувствительных к аденозину. Блокируя P1-рецепторы, аминофиллин выступает конкурентным антагонистом аденозина; ингибируя фосфодиэстеразу, он способствует накоплению цАМФ, улучшению адренергической иннервации, повышению сииоатриальной и АВ-проводимости. Хотя отсутствуют чёткие доказательства пользы аминофиллина при брадиаритмиях, его введение при CЛР возможно в случаях асистолии или выраженной брадикардии при отсутствии положительной реакции на введение атропина и адреналина, невозможности или неэффективности ЭКС. Препарат вводят внутривенно в дозе 240 мг с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
Применение аппаратов при проведении расширенной сердечно-лёгочной реанимации 
Для проведения расширенной СЛР необходимы дополнительные медицинские аппараты (дефибрилляторы, дефибрилляторы-мониторы, дефибрилляторы-мониторы с блоком для проведения ЭКС). 

Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания экстренной медицинской помощи при ВСС, обусловленной фибрилляцией желудочков. Поскольку именно от этих аппаратов зависят результаты оказания экстренной медицинской помощи при фибрилляции желудочков, необходимо иметь представление о классах и основных технических характеристиках этих аппаратов. 

Классы дефибрилляторов 
При ВСС используют наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы (НРД), автоматические внешние дефибрилляторы (АВД), автоматические наружные кардиовертеры-дефибрилляторы (АНКД); кроме того, для профилактики ВСС устанавливают имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).
  • Наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы предназначены для проведения электрической дефибрилляции сердца и электроимпульсной терапии медицинским персоналом. НРД — основные «классические» аппараты, которые используют для проведения СЛР в лечебных учреждениях и службе скорой медицинской помощи. Более эффективно использовать НРД, в которых, помимо дефибриллятора, установлен блок для наблюдения за сердечным ритмом, для регистрации ЭКГ, проведения ЭКС. При использовании НРД для проведения реанимационных мероприятий важно учитывать генерируемую этими аппаратами форму электрического импульса. Биполярные импульсы более эффективны, чем монополярные. В значительной степени это связано с тем, что биполярные импульсы выполняют не только деполяризацию, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей биполярными импульсами той же энергии меньше, чем монополярными. 
  • Автоматические внешние дефибрилляторы (АВД) предназначены для про¬ведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом. АВД особенно актуальны для отечественного здравоохранения, так как эти аппараты сами (причём с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и её параметры. АВД необходимо оснастить все некардиологические медицинские учреждения, все бригады скорой медицинской помощи, работающие без врача, все бригады спасателей. В то же время пока вряд ли целесообразно оснащать АВД пожарных, сотрудников милиции или устанавливать их в местах скопления населения (аэропортах, на железнодорожных вокзалах, в супермаркетах и др.), как это принято делать в ряде зарубежных стран. 
  • Автоматические наружные кардиовертеры-дефибрилляторы предназначены для непрерывного мониторинга, анализа ритма сердца и в необходимых случаях — автоматического проведения дефибрилляции-кардиоверсии либо для работы в консультативном или ручном режиме. Их целесообразно использовать в кардиологических и кардиохирургических стационарах у больных с очень высоким риском возникновения фибрилляции желудочков (первые часы развития острого коронарного синдрома; неустойчивая ЖТ; пациенты, госпитализированные для имплантации ИКД). Необходимость широкого использования АНКД у больных с высоким риском ВСС связана с тем, что даже в специализированных кардиологических центрах далеко не всегда удаётся провести неавтоматическую ручную дефибрилляцию на первых минутах ВСС. 
  • Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры. Работа ИКД практически не зависит от медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь. Их используют для вторичной профилактики у пациентов с ССЗ и очень высоким риском внезапной смерти. 
Фибрилляция желудочков и дефибрилляция 
В современных рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечают, что энергия разряда при первой дефибрилляции биполярными импульсами должна быть в пределах от 150 до 200 Дж. При отсутствии эффекта от первого разряда энергия последующих должна составлять от 150 до 360 Дж. При применении НРД с монополярной формой импульсов для проведения дефибрилляции следует сразу же использовать разряды максимальной энергии (360 Дж). 


При работе с НРД лучше наносить электрический разряд после предваритсльного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию быстро, то ее выполняют «вслепую», не теряя времени на проведение дополнительных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало СЛР. 

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные 0,9% раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке. 

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором: 
  • необходимо строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором; 
  • не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором;
  • не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором; 
  • исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда; 
  • следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими. 
- После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся «постконверсионных» аритмий сердечная деятельность может восстановиться. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то повторяют разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150-360 Дж при бифазной форме импульса. 

- При отсутствии эффекта следует начать введение эпинефрина, если препарат не вводили ранее. Через 2 мин после введения эпинефрина и проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят третий электрический разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150-360 Дж при бифазной форме импульса. 

- При отсутствии результата действуют по схеме: лекарственный препарат -> массаж сердца и ИВЛ в течение 2 мин -> дефибрилляция с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150-360 Дж при бифазной форме импульса. 
  • Сначала дефибрилляцию проводят через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ после внутривенного введении 300 мг амиодарона. 
  • Если фибрилляции желудочков сохраняется, то через 5 мин амиодарон вводят внутривенно в дозе 150 мг и через 2 мин закрытого массажа и ИВЛ повторяют дефибрилляцию. 
  • При продолжающейся фибрилляции желудочков очередной электрический разряд осуществляют через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ после внутривенного введения лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. 
  • Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3 мин внутривенное введение лидокаина в той же дозе повторяют и через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят электрический разряд. 
  • При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию повторяют через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ после внутривенного введения 1000 мг прокаинамида (новокаинамида) с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов — после внутривенного введения 2 г магния сульфата с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
  • Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР, через каждые 3-5 мин внутривенно вводят эпинефрин и атропин. 
Брадикардия 
- При выраженной брадикардии следует попытаться провести эндокардиальную или чрескожную ЭКС желудочков. 
- Если провести ЭКС невозможно или она неэффективна, вводят по 0,5 мг атропина на 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида через 3-5 мин до эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг (в среднем 3 мг). 
  • При выраженной брадикардии, не уступающей введению атропина, показано введение эпинефрина внутривенно в виде постоянной инфузии (капельно или с помощью инфузомата) с постепенным увеличением скорости вливания с 2 до 10 мкг/мин до достижения оптимальной частоты сокращений желудочков. 
  • В этих же случаях может быть эффективным внутривенное введение 240 мг аминофиллина (эуфиллина) с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
Электромеханическая диссоциация 
Особенности реанимационных мероприятий зависят от причины, вызвавшей её развитие. 

- Электромеханическая диссоциация, связанная с ТЭЛА. Показано проведение тромболитической терапии. В случае невозможности применения тромболитических средств следует внутривенно струйно ввести 10 000 ЕД гепарина натрия на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 
- Другие причины электромеханической диссоциации. 
  • при гиповолемии показано проведение инфузионной терапии; 
  • при гипоксии — гипервентиляция; 
  • при ацидозе — проведение гипервентиляции и внутривенное введение натрия гидрокарбоната; 
  • при напряжённом пневмотораксе — торакоцентез; 
  • при тампонаде сердца — перикардиоцентез. 
Прекращение реанимационных мероприятий 
Прекращать СЛР можно только в случаях, когда при использовании всех доступных методов не отмечено признаков их эффективности в течение 30 мин. При этом следует иметь в виду, что начинать отсчёт времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, то есть через 30 мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

Рускин В.В.
Внезапная сердечная смерть и сердечно-легочная реанимация
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия