Психологические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

13 Марта в 14:57 2770 0


Психологические факторы влияют на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии, по меньшей мере, так же, как демографические и клинические факторы. Таким образом, добавление психологических факторов к традиционным биомедицинским факторам риска может способствовать увеличению риска у пациентов с сердечной патологией. Тем не менее все еще существуют некоторые пробелы в нашем понимании и концептуализации психологических факторов риска, в том числе, следует ли их рассматривать как истинные факторы риска или как маркеры риска - наиболее благоприятное время для наблюдения и выяснения, какие мероприятия могли бы способствовать уменьшению воздействия психологических особенностей на состояние здоровья. Наиболее существенные психологические факторы, влияющие на состояние здоровья у пациентов с сердечной патологией, рассматриваются в следующих разделах. 

Депрессия

Депрессия - частое сопутствующее расстройство при ИБС, сопровождаемое повышением смертности, заболеваемости, частоты повторных госпитализаций, расходов на лечение, а также низким качеством жизни и приверженности к лечению. Не только большое депрессивное расстройство, но и субклинический уровень депрессии может увеличить риск нежелательных клинических событий, с двукратным увеличением ассоциированного риска. Помимо этого существует множество свидетельств того, что конкретные симптомы депрессии могут оказывать разное воздействие на прогноз, в то же время поиск наиболее опасных для сердца симптомов продолжается. 

Относительная важность вновь появившегося приступа по сравнению со стойкой депрессией как прогностического маркера также пока не установлена, так как результаты исследований на сегодняшний день противоречивы. Хотя принято считать, что депрессия у кардиологических пациентов имеет ту же форму, что и у психиатрических больных, предварительные данные показывают, что депрессия у сосудистых пациентов количественно и качественно отличается. Постинфарктные больные с клинической депрессией имеют меньше когнитивных и эмоциональных нарушений, но больше соматических симптомов депрессии в отличие от психиатрических больных. 

Депрессия, как прогностический маркер ССЗ, прежде всего изучена у пациентов с ИМ, но известно, что существует связь с неблагоприятными клиническими исходами у больных различными заболеваниями сердца, в том числе нестабильной стенокардией, пациентов после стентирования стентами с лекарственным покрытием, АКШ, больным с некоронарным атеросклерозом и ХСН. Депрессия также обнаружена у пациентов с желудочковыми аритмиями и у больных с имплантированным ИКД. Примеры последних обзоров и метаанализов о воздействии депрессии на прогноз приведены в табл. 1. 

Таблица 1
Примеры недавних обзоров и метаанализов, изучающих воздействие депрессии, тревоги и статуса здоровья на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний 
АвторыГодГруппа пациентовКонечные точки
Депрессия

Barth et al.

2004

ИБС

Смертность

van Melle et al.

2004

ИМ

Смертность, сердечно-сосудистые события

Rutledge et al.

2006

ХСН

Смертность, госпитализация, клинические события; медицинские расходы; медицинское лечение

Nicholson et al.

2006

ИБС

Смертность

Pelle et al.

2008

ХСН

Смертность

Тревога

Januzzi et al.

2000

ИБС

Смертность, клинические события

Pelle et al.

2008

ХСН

Смертность

Статус здоровья

Mommersteeg et al.

2009

ИБС и ХСН

Смертность, повторная госпитализация

Тревога

Тревоге уделяют гораздо меньше внимания, чем депрессии, что отражается в малом количестве обзоров и метаанализов, исследующих данные о связи тревоги с прогнозом (см. табл. 1). Данные о роли тревоги как прогностического фактора противоречивы, но большинство исследований все-таки подтверждают связь между тревогой и неблагоприятными клиническими исходами, а также удвоение ассоциированного риска в положительных исследованиях. В недавнем исследовании тревога оказалась независимым предиктором смертности после АКШ. Существует также доказательство того, что тревога связана с аритмическими осложнениями в условиях стационара, ростом затрат на лечение, плохим самочувствием и качеством жизни; тревога может также способствовать росту воздействия депрессии на состояние здоровья. Эти исследования проведены главным образом у больных с ОКС или ХСН, в то время как исследований по поводу прогностической роли тревоги у больных с ИКД и некоронарным атеросклерозом немного. 

Другие факторы. Паническое расстройство

Известно, что паническое расстройство также может быть связано с увеличением заболеваемости и смертности у пациентов с ССЗ, но результаты о влиянии на качество жизни более убедительны, чем о влиянии на смертность. Это продемонстрировано в двух недавно проведенных исследованиях на больных стенокардией и ХСН. 

Постравматическое стрессовое расстройство

Влиянию симптомов посттравматического стресса на состояние сердечно-сосудистой системы также уделено мало внимания, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что посттравматическое стрессовое расстройство связано с повышенной заболеваемостью, ухудшением состояния здоровья и качества жизни и, вероятно, также с большим риском смертности. Недавнее исследование пациентов с ИКД дает более определенные доказательства того, что симптомы посттравматических стрессовых расстройств значительно увеличивают риск смерти в отдаленном периоде вне зависимости от тяжести заболевания. 

Социальная изоляция

Несколько лет назад Ruberman et al. отметили, что социально-изолированные пациенты после ИМ имели худшее течение восстановительного периода, чем больные с низким уровнем изоляции. В последующие годы социальную изоляцию связывали с плохим прогнозом у кардиологических пациентов лишь в некоторых, но не во всех исследованиях. В целом, социальная изоляция увеличивает риск смертности в 2-3 раза, и исход хуже наиболее изолированных пациентов. Недавний метаанализ показывает, что наличие партнера увеличивает шансы на участие в реабилитации, и это служит одним из механизмов, по которым социальная изоляция влияет на ССЗ. 

Состояние здоровья

Собственная оценка состояния здоровья пациентом становится все более важным показателем конечного результата в сердечно-сосудистых исследованиях и критерием качества работы в клинической практике. Накопленные данные также свидетельствуют, что низкая оценка пациентом состояния здоровья предсказывает неблагоприятный исход как при ИБС, так и при ХСН, а также у больных с ИКД. Этот риск не зависит от традиционных биомедицинских факторов риска. 


Доказано воздействие состояния здоровья в большей степени на физический статус, чем на психический, как при ИБС, так и при ХСН. Состояние здоровья, оцениваемое по специфической для определенных болезней анкете, имеет большее прогностическое значение по сравнению с состоянием здоровья, оцененным общими показателями. Учитывая это обстоятельство и факт частого несоответствия между оценкой состояния здоровья пациентов врачом в сопоставлении с их собственным ощущением, оценка пациентом здоровья приобретает возрастающее значение в клинической практике. 

Тип личности D 

Показано, что личностные характеристики объясняют индивидуальные различия в состоянии здоровья больных соматическими заболеваниями, в том числе в начале и при дальнейшем течении заболевания сердца. Хотя ассоциаций между общими чертами поведения личности типа A со смертностью нет, есть некоторые доказательства того, что составляющие поведения личности типа A (в частности, агрессивность) оказывают неблагоприятное воздействие на течение ССЗ и способствуют ускорению атеросклеротического процесса. С введением конструкции типа D в последние годы наблюдается повышенный интерес к роли личности при ССЗ. 

Тип D связан с увеличением заболеваемости и смертности, при этом риск смертности увеличен в четыре раза (табл. 2). По данным исследования Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH, Исследование пациентов со стентированием с рапамицином в Роттердамской кардиологической больнице), несмотря на оптимальное лечение и современное состояние оперативной кардиологии, смертность и частота нефатального ИМ уже на 9-м месяце (т.е. 15 мес после стентирования) ассоциирована с типом D (рис. 1). Более поздние исследования показали, что воздействие типа D на прогноз может быть в большей степени связано с комбинацией двух составляющих типа D - отрицательной возбудимостью и социальной отчужденностью, чем с типичными чертами. Риск, который определяет тип D, не зависит от стандартных факторов, в том числе дисфункции ЛЖ и мультисосудистого заболевания, что свидетельствует о следующем: более высокий риск смертности у пациентов с этими персональными склонностями не может быть связан только с тяжелой соматической патологией. 

Тип D личности и 9-месячный кумулятивный риск смерти или ИМ после ЧТА. Источник (с разрешения): Pedersen S.S., Lemos P.A., van Vooren P.R. et al. Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare metal stent or sirolimus-eluting stent implantation: a Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry substudy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 997-1001.
Рис. 1. Тип D личности и 9-месячный кумулятивный риск смерти или ИМ после ЧТА. 
Источник (с разрешения): Pedersen S.S., Lemos P.A., van Vooren P.R. et al. Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare metal stent or sirolimus-eluting stent implantation: a Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry substudy // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 997-1001.

Таблица 2
Тип личности D и неблагоприятные клинические исходы 

Авторы

Год

Заболе-вание

Длительность наблюдения

Конечная точка

Скорриги-рован-ное ОШ/ОР

Denollet et al.

1996

ИБС

6-10 лет

Сердечная смертность

3,8

Denollet et al.

2000

ИБС

5 лет

Сердечная смертность, ИМ

8,9

Denollet et al.

2006

ИБС

9 мес

Смертность от всех причин, ИМ, ЧТА или АКШ

2,9

Denollet et al.

2008

ИБС

5-10 лет

Смертность от всех причин, ИМ

4,6

Pedersen et al.

2004

ИБС

9 мес

Смертность от всех причин, ИМ

5,3

Pedersen et al.

2007

ИБС

2 года

Смертность от всех причин, ИМ

2,5

Denollet et al.

1998

ХСН

6-10 лет

Сердечная смертность, ИМ

8,2

Denollet et al.

2007

ТС

5,4 года (в среднем)

Смертность от всех причин, ранняя или более серьезная реакция отторжения

6,8

Примечания: ОШ - отношение шансов; ОР - относительный риск; АНК - атеросклероз сосудов нижних конечностей; ТС - трансплантация сердца. 

Недавно было показано, что помимо отдельных черт личности, типа нейротизма, тип D в целом имеет дополнительную предсказательную значимость в отношении смертности: "Это повышает вероятность того, что, возможно, этот тип [т.е. тип D] воплощает в себе уникальную информацию, относящуюся к здоровью, которая не охвачена множественными номинальными чертами". Важно отметить, что тип личности D, по некоторым данным, превосходит депрессию как предвестник неблагоприятного прогноза.

Susanne S. Pedersen, Nina Kupper и Johan Denollet
Психологические факторы и заболевания сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия