Основы фармакохолодовой кардиоплегии

04 Февраля в 16:55 4371 0


В основе фармакохолодовой кардиоплегии лежит инактивация электрофизиологических механизмов и сократительной системы сердца в фазу диастолы. ФХКП включает три основных принципа:
1) быстрая полная электромеханическая остановка сердца;
2) глубокая гипотермия;
3) использование дополнительных протекторных агентов, буферирование межклеточной жидкости и предотвращение клеточного отека.

Электрофизиологическая инактивация миокарда может быть осуществлена несколькими способами [3]:
1 - повышением внеклеточного уровня ионов калия, что ведет к инактивации быстрых и медленных Na+ и №+,Са2±каналов, а значит и блокированию электрической и механической активности миокарда;
2 - повышением внеклеточного уровня ионов магния, в результате чего вытесняются ионы кальция из мест их связывания на клеточной мембране и в сократительном аппарате и таким образом прекращается механическая активность миокарда с его расслаблением;
3 - снижением внеклеточного уровня ионов натрия до его уровня в цитоплазме с одновременным снижением до минимума внеклеточного уровня ионов кальция, с тем чтобы полностью не только инактивировать электрическую активность, но и подавить механическую активность миокардиальных клеток.

Обычно используют первый метод либо его сочетание со вторым или второй метод либо его сочетание с третьим.

В зависимости от концентрации ионов, кристаллоидные кардиоплегические растворы могут быть условно разделены на два типа: внутриклеточные и внеклеточные [36].

Внеклеточные растворы

Состав этих растворов выбран на основании концентрации ионов во внеклеточной жидкости и ее физико-химических свойств. Ионы натрия и кальция присутствуют в нормальных или слегка сниженных концентрациях. Остановку сердца вызывают умеренно повышенной концентрацией калия (15-30 мМ) или калия в сочетании с магнием (К+ - 15-16 мМ, Mg2+ - 16 мМ).

Главное преимущество внеклеточных растворов состоит в той легкости, с которой они устанавливают равновесие с миокардиальнои тканью. Это обстоятельство обусловливает прямую связь между продолжительностью действия, объёмом инфузии и защитным эффектом. После действия этих растворов достаточно легко осуществить запуск сердца. В то же время эффективность внеклеточных растворов может быть снижена наличием некоронарного коллатерального кровотока (НКК) (объем этого потока при некоторых пороках достигает 25% от системного) [22, 24]. Наличие НКК ведет к преждевременному согреванию миокарда и вымыванию кардиоплегического раствора. Наличие НКК является препятствием для повышения защитных свойств кардиоплегического раствора при прерывистом режиме введения.

В отделе приобретенных пороков НЦССХ им. А. II. Бакулева различные варианты кристаллоидной калиевой кардиоплегии применяются с 1980 г. (табл. 2). Сначала использовали раствор с концентрацией калия 30 мМ. Недостатком этой методики была высокая частота нарушений ритма, и с 1981 г. перешли к методике, когда индукция кардиоплегии проводилась раствором №1, а реинфузии осуществлялись раствором, где концентрация К+ составляла 5 мМ. Дальнейшие экспериментальные исследования влияния концентрации калия на эффективность защиты миокарда выявили возможность достижения быстрой остановки сердца с использованием раствора с концентрацией К+-15 мМ и Mg2+-16 мМ. Наши исследования подтвердили данные D. J. Hearse et al. (1978 г.), повышение концентрации магния до внутриклеточной концентрации улучшило защиту миокарда (рис. 2, 3). С 1987 г. до настоящего времени мы используем кардиоплегический раствор этого состава.

Таблица 2. Состав калиевых кардиоплегических растворов, используемых в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в 1980-1998 гг.

Компонент№1№2№3
Калий (мМ)30515
Натрий (мМ)ПО110ПО
Магний (мМ)1.61,616
Кальций (мМ)1.41,41,4
Глюкоза (г/л)555
Маннитол (г/л)71219
Осмолярность (мОсм/л)330330360
рН7,67,67,6
р С02 (мм рт.ст.)30-4030-4030-40
р09 (мм рт.ст.)400-500400-500400-500

serdc_096.jpg
Рис. 2. Влияние концентрации ионов калия и магния в кардиоплегическом растворе на выход фермента ЛДГ после тотальной 30-минутной нормотермической ишемии изолированного сердца крысы.

serdc_097.jpg
Рис. 3. Влияние концентрации ионов калия и магния в кардиоплегическом растворе на восстановление аортального выброса после тотальной 30-минутной нормотермической ишемии изолированного сердца крысы.

Внутриклеточные растворы

Внутриклеточные растворы отличаются от внеклеточных тем, что не содержат ионов кальция (или почти не содержат), а ионы натрия имеются в малых концентрациях либо вовсе отсутствуют. Растворы этого типа моделируют ионный состав внутриклеточной жидкости и вызывают остановку сердца благодаря истощению запасов натрия и кальция.

Преимуществами внутриклеточных растворов являются:
1) их низкая осмолярность, что дает возможность обогащать раствор без опасности чрезмерно повысить осмолярность;
2) возможность вызвать прямой кардиоплегический эффект благодаря ограничению вхоледения ионов натрия в клетки;
3) возможность снизить ишемический вход кальция в клетку из-за его низкой внеклеточной концентрации.

К недостаткам подобных растворов относят возможность развития ионного дисбаланса, что может привести к систолической, а не диастолическои остановке сердца, а также возможность провоцирования «кальциевого парадокса» при реперфузии [49].

Клинические исследования в Институте трансплантологии и искусственных органов показали высокую эффективность кустодиола при длительном выключении сердца из кровообращения, подчеркивая удобство методического выполнения - одна инфузия на 2-3 ч пережатия аорты.

Основными контролируемыми параметрами кардиоплегических растворов являются температура, осмолярность и рН [36].

Температура

Миокардиальная температура 10-20°С существенно снижает метаболизм и позволяет выполнить большинство процедур на открытом сердце. Такие же условия можно получить с помощью кардиоплегического раствора, охлажденного до 4°С. Как только температура миокарда достигает 10°С, защитное действие дальнейшего охлаждения снижается [83].

Местное охлаждение сердца позволяет нейтрализовать потоки тепла к сердцу, обусловленные светом операционных ламп, теплым воздухом операционной, термодиффузией через перикард.

Главной причиной согревания сердца при его остановке с помощью ФХКП является поступление теплой крови в камеры сердца. Следовательно, при остановке сердца важно следить за постоянной эвакуацией крови из левых отделов с помощью дренажа ЛЖ. Дренаж должен функционировать весь период пережатия аорты, а в реперфузионном периоде его удаляют только после восстановления эффективной сердечной деятельности. В ходе операции температуру миокарда целесообразно мониторировать и поддерживать в пределах 12-18°С[36].

Осмолярность

Кардиоплегические растворы могут быть изоосмолярными (280 - 320 мОсм/л ) и гиперосмолярными (> 320 мОсм/л). Во многих случаях растворы изготовляют гиперосмолярными, чтобы уменьшить миокардиальный отек при ишемии и реперфузии [67]. С этой целью в раствор добавляют ионы натрия, глюкозу, маннитол, коллоиды или комбинации этих веществ. В НЦССХ используют калиевые растворы с осмолярностью 330-360 мОсм/л (см. табл. 2).

рН раствора

Во многих случаях кардиоплегические растворы делают умеренно щелочными (рН 7,4-7,6 при 25°С), чтобы скомпенсировать метаболический ацидоз, сопутствующий ишемии миокарда. Ацидоз является следствием анаэробного метаболизма, при котором в тканях повышается содержание молочной кислоты и углекислого газа. Поддержание рН в нормальном физиологическом диапазоне - важнейшее условие кардиоплегии, т.к. работа мембранных насосов клеток зависит от рН. Кроме того, ацидоз отрицательно сказывается на сократимости желудочков сердца. В отдельных работах показаны положительные эффекты перфузии щелочными растворами при гипотермической остановке сердца [20, 41].

В качестве буферов кристаллоидных кардиоплегических растворов можно применять трис(гидроксиметил)амииометан (ТРИС) или соду (бикарбонат натрия) [84].

Компоненты кардиоплегического раствора

Большое количество литературы посвящено изучению защитных свойств растворов (как кристаллоидных, так и для кровяной кардиоплегии) при добавлении к ним фармакологических агентов [2].

Условно эти препараты делятся на следующие классы:
1 - препараты с ионными эффектами (местные анестетики, р-блокаторы, антагонисты кальция).
2 - субстраты, гормоны, буферы.
3 - осмо- и онкотически активные вещества (маннитол, сорбитол, глюкоза или декстроза, альбумин, гидроксиэтилкрахмал).
4 - ингибиторы кислородных радикалов и их токсического действия.
5 - МЭФ и их составляющие.
6 - прочие препараты (хлорпромазин, карнитин, нитроглицерин и др.).

Исследования в данном направлении в основном носят экспериментальный характер. Отсутствие объективного метода контроля за функционально-биохимическим состоянием миокарда в клинических условиях значительно осложняет поиски в данном направлении, и чаще всего результаты клинических исследований не подтверждают данных эксперимента.

Одним из дополнительных протективных агентов при добавлении в кардиоплегический раствор является экзогенный фосфокреатин (неотон). Несмотря на отсутствие полного понимания механизма его действия, в экспериментальных и клинических исследованиях ряда авторов показано, что в концентрации 10 мМ неотон повышает толерантность миокарда к ишемии в нормотермических и гипотермических условиях в виде снижения частоты желудочковых нарушений ритма и снижения степени контрактуриого повреждения кардиомиоцитов по данным электронной микроскопии (Chambers D. J. et al., 1991 г.; Robinson L. A. et al., 1984 г.; Муратов Р. М. с соавт, 1992 г.).

Инфузия теплого (36°С) калий-магниевого кардиоплегического раствора с добавлением кальциевых блокаторов (верапамил, нифедипин) перед снятием зажима с аорты («hot-shot») снижает выход внутриклеточных ферментов в коронарный синус и улучшает функциональный статус миокарда в период реперфузии [7, 8, 10] (рис. 4, 5).

serdc_098.jpg
Рис. 4. Динамика насосных коэффициентов сердца после операций в зависимости от метода кардиоплегии

serdc_099.jpg
Рис. 5. Артериовенозная разница ЛДГ и КФК МБ в реперфузионном периоде в зависимости от метода кардиоплегии. ФХКП - фармакохолодовая кардиоплегия; НКР - нормотермическая кардиоплегическая реперфузия.

Каков же безопасный период выключения сердца из кровообращения в условиях ФХКП?
В отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ были проанализированы непосредственные результаты 102 операций коррекции клапанной патологии с длительными (> 120 мин) сроками пережатия аорты [5, 9]. 90% операций выполнялись при многоклапанных пороках. Время пережатия аорты составило 120-223 мин (ср. 139,3 мин). Результаты этого исследования представлены в таблице 3. Видно, что кристаллоидная калиевая кардиоплегия позволяет выполнить практически любое вмешательство на клапанах сердца.

Таблица 3. Результаты исследования эффективности ФХКП при длительном выключении сердца из кровообращения (п=102)

Показательабс.%
Госпитальная летальность1 110.7
В том числе от ОСН43.9
Частота ОСН76.8
Тяжелые нарушения ритма2120
Новый зубец Q44
«Некротический» уровень00
КФК МБ

Таблица 4. Основные принципы проведения фармако холодовой калиевой кардиоплегии

serdc_100.jpg

Современные литературные данные и наш собственный опыт свидетельствуют о важности методически скрупулезного выполнения кардиоплегической защиты миокарда (табл. 4). Варианты состава кардиоплегических растворов, если они не противоречат физиологии, в клинических условиях играют второстепенную роль.

Основы кровяной кардиоплегии

Использование крови как наполнителя для поставки кардиоплегического раствора имеет очевидные преимущества:
1) сохранение сердца, когда оно остановлено, в состоянии оксигенации;
2) повторная оксигенация при пополнении кардиоплегического раствора;
3) избежание реперфузионного повреждения;
4) сведение к минимуму гемодилюции;
5) повышение буферной емкости раствора и наличие естественных антиоксидаитов.

Гемокардиоплегия приводит к более низкой частоте послеоперационных изменений ЭКГ и инотроппой поддержке, хотя не исключает полностью повреждения миокарда [24].

Холодовая кровяная кардиоплегия чаще всего проводится при соотношении раствора к крови 1:4. Холодовую перемежающуюся кровяную кардиоплегию проводят антеградно и/или ретроградно с промежутками в 15-20 мин.



Тепловую кровяную кардиоплегию (ТКК) проводят, используя специальные системы, которые дают возможность подавать кровь из оксигенатора и бескровный кардиоплегический раствор в определенном соотношении (чаще 4:1). Кровяной кардиоплегический раствор подают в аорту, коронарные артерии или коронарный синус (ретроградная ТКК). Система для ТКК может иметь собственный теплообменник. Есть варианты, при которых кровь из оксигенатора смешивают с кардиоплегическим раствором в специальном сосуде еще до начала ТКК [39]. Возможна методика ТКК, когда при помощи перфузора в кардиоплегическую систему с кровью подают раствор калия с необходимой в данный момент скоростью [60].

Для добавления к крови чаще всего используют растворы, предложенные S. V. Lichtcnstein, S. E. Fremes, J. G. Abel с соавт. [61]: раствор № 1, содержащий 100 мэкв/л калия хлорида, и низкокалиевый (раствор № 2), в состав которого входит 30 мэкв/л калия хлорида. Оба раствора содержат магния сульфат (18 мэкв/л), трометамин (трис-буфер, 12 мэкв/л) и цитрат-фосфат-декстрозу (20 мл/л). Осмоляльность обоих растворов 425 мОсм/л, рН 7,95.

В литературе при сравнении эффективности защиты миокарда с помощью холодовой кристаллоиднои и кровяной кардиоплегии абсолютное большинство исследователей отдают предпочтение кровяной кардиоплегии; причем имеются данные об успешном её применении практически при всех типах операций: ВПС [19,26, 28,38], ППС [18, 74,82], АКШ [46, 51,85], повторные операции [74] и т.д. Кровяная кардиоплегия неплохо зарекомендовала себя при операциях у детей раннего возраста [37, 58, 91], а также у пожилых пациентов [19, 64].

В литературе также идет дискуссия и о преимуществах ТКК перед холодовой кровяной кардиоплегией. Большая часть исследователей при этом отдают предпочтение ТКК [62, 65, 79,85,93,103,106].

Способы подачи раствора в коронарное русло - ещё один предмет дискуссии. Определенная часть хирургов при этом склоняются к преимуществу антеградного способа над ретроградным [16, 80, 86, 96, 104], так как показано, что при ретроградной подаче кардиоплегического раствора недостаточно защищен миокард, ПЖ и МЖП [14, 94, 102], однако есть ситуации, когда ретроградный способ можно считать более предпочтительным, например, для больных с поражением коронарных артерий и недостаточным развитием коллатералей [30, 57, 72, 80, 88].

Большинство исследователей рекомендуют сочетание антеградного и ретроградного способов [15, 29, 43, 48, 57, 86, 105]. Индукция кардиоплегии производится в корень аорты. При значительном стенозе коронарных артерий или при трудности прямой каиюляции устьев коронарных артерий реинфузии производят ретроградно путем канюляции коронарного синуса или ПП. При выполнении последней необходимо убедиться, что нет ДМПП и есть возможность пережатия ствола ЛА (при повторных операциях). Вторым важным моментом процедуры является контроль давления при инфузии (не выше 40 мм рт. ст.).

Непрерывная или перемежающаяся кровяная кардиоплегия? Ряд авторов считают постоянную кардиоплегию более предпочтительным методом по сравнению с перемежающейся по качеству защиты миокарда [25, 56, 66].

Литература

1. Биленко М. В. Ишемические и релерфузионные повреждения органов. - М., 1989.
2. Бокерия Л. А., Мовсесян Р. Р., Мусина Р. А Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия) // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1998. - № 5. - С. 63-70.
3. Гебхард М. М., БретшнейдерX. ТО., Прюссе К. 70. Принципы и проблемы кардиоплегии // В кн. Физиология и патофизиология сердца / Под ред. Н. Сперелакиса. - М., 1990. - С. 292-307.
4. Литвицкий П. Ф., Сандриков В. Е., Демуров Е. А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. - М., 1984.
5. Малашенков А. И., Крымский Л. Д., Сапрыгин Д. В., ЯворскаяЛ. А., ФаминскийД. О. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из кровообращения //В кн. Хирургия сердца: протезирование и пластические операции на клапанах сердца. - М., 1986.
6. Муратов Р. М. Дополнительная противоишемическая защита миокарда при фармакохолодовой кардиоплегии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989.
7. Муратов Р. М., Каштэлян Л. С, Чижов А. В. Влияние нормотермической кардиоплегической репер-фузии с фосфокреатином на восстановление функциональных показателей сердца после тотальной ишемии // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1992. - № 9-10. - С. 42-45.
8. Муратов Р. М., Каштэлян Л. С, Чижов А. В. Влияние финоптина и нифедипина на ишемизированный миокард//Там же. - 1993.-№ 1.-С. 37-40.
9. ФаминскийД. О. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из кровообращения: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
10. Чижов А. В. Нормотермическая кристаллоидная кардиоплегическая реперфузия при открытой коррекции  риобретенных пороков сердца: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997.
11. Шевченко О. 77., Хубутия М. 717., Чернова А. В., Чиликина Г. В., Матвеев Ю.Г. // Трансплантология и искусственные органы. - 1996. - № 3-4. - С. 49-55.
12. AcarC, PartingtonM. Т., BuckbergG. D. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. -Vol. 101, № 2. - P. 284-293.
13. AebertH., Cornelius Т., EhrT., HolmerS. R. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - № 63. - P. 1669-1675.
14. ArdehaliA., Gates R. N.. Laks H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -Vol.  109, № 5. - P. 935-939.
15. Asada K, Sasaki S., Kodama T. et al. // Kyobu Geka. - 1994. - Vol. 47, № 8. - P. 680-683.
16. Baker A. J., NaserB., BenaroiaM., Mazer С D. //Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 59, № 5. -P. 1187-1191.
17. BanerjeeA., Locke-Winter C, Rogers K. et al. // Circ. Res. - 1993. - № 73. - P. 656-670.
18. BeyersdorfF., Buckberg G. D. // J. Heart Valve Dis. - 1994. -Vol. 3, № 4. - P. 388-403.
19. BianchiT., Ghidonil., FerriF. // G. Ital. Cardiol. - 1994. -Vol. 24, № 5. - P. 539-549.
20. BixlerT. J., GardnerT. J., Flaherty J. T. et al. // J. Surg. Res. - 1978. -№ 24. - P. 488-494.
21. Borgers M., Flameng W. Morphology of the acute and chronic ischemic myocardium in man // In: Piper H. M. and  Preusse С J. Ischemia-reperfusion in cardiac surgery /  Klumer Academic  Publischers.  - 1993. - P. 353-375.
22. Brazier J., Hottenrott C, Buckberg G. // Ann. Thorac. Surg. - 1975. - Vol.   19. - P. 426-435.
23. Bretschneider H. J., Gebhard M. M., Preusse С J. Reviewing the pros and cons of myocardial preservation withing cardiac .surgery. - Lancaster: MTR, 1981. - P. 21-53.
24. Buckberg G. D., Allen B. S., BeyersdorfF. Morphology of the acute and chronic ischemic myocardium in man // In: Piper H. M. and Preusse C. J. Ischemia-reperfusion in cardiac surgery / Klumer Academic Publischers. -1993.-P. 181-227.
25. Buckberg G. D. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - № 60. - P. 805-814.
26. Cannon M. В., Vine A. J., KantorH. L. et al. // Circulation. - 1994. -Vol. 90, № 5 (Pt. 2). - P. 11328-11338.
27. ChanceB., SiesH., BoveriesA. // Physiol. Rev. - 1979. -Vol. 59. -P. 527-605.
28. ChenR W.,  WangZWK,XuFX//Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chih. - 1994.-Vol. 32, №8.-P. 499-501.
29. Chitwood W. R., Wixon С I., NortonT. O. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60, № 3. - P. 815-818.
30. Chocron S., Alwan K., Toubin G. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62, № 2. - P. 481-485.
31. Cleveland J. С Jr., Wollmering M., Meldrum D. et al. / / Amer. J. Physiol. - 1996. - № 271. - P. H1786-111794.
32. CordellA. R. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60, № 3. - P. 793-796.
33. CraddockP. R., FehrJ., DalmassoA. P. et al. // J. Clin. Invest. - 1977. -№ 59. - P. 879-888.
34. Das D. K., Engelman R. M., Rousou J. A., Breyer R. 77. // Ann. Chirurg. et gynaecol. -  1987. - Vol. 76. - P. 68-76.
35. Davies S. W., Du£fy G. P., Wickens D. G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol.  105, № 6. - P. 979-987.
36. Donnelly A. J., Djuric M. // Amer. J. Hosp. Pharm. - 1991. - № 48. - P. 2444-2460.
37. DrinkwaterD. C, Zaks H. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 5, № 2. - P. 168-175.
38. ElamiA., MilgalterE., Merin G. // Cardiovasc. Surg. - 1994. -Vol. 35, № 65 (Suppl. 1). - P. 119-123.
39. Elliot M. G., Finn A. H. Interaction between neutrophils and endothelium // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 56, № 6. - P. 1503-1508.
40. Feinberg 77., Levitsky S. Biochemical rationate of cardioplegia / A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura, 1982. - P. 131-139.
41. FoletteD.,FeyK.,LivesayJ. et al. //Surgery.  -   1977.-№82. - P. 149-155.
42. FolletteD. М., Fey К. Н., Steed D. L. et al. // Surg. Forum. - 1978. -Vol. 29. - P. 264-286.
43. Gates R. N.. Lee J., Lakes H. et al. //Ann. Thorac. Surg. - 1996.-Vol. 62, № 5.-P. 1388-1391.
44. Gay W. A. Jr. //Ann. Thorac. Surg. - 1989. - № 48. - P. 441-443.
45. Greenfield D. Т., GreenfieldL. J., Hess M. L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. -Vol. 95. - P. 799-813.
46. Gundry S. R., Wang N.. Bannon D. // Ann. Thorac. Surg. - 1993. -Vol. 55, № 2. - P. 358-361.
47. Ilarjula A.. Mattila S., Harkonen M. et al. // J. Cardiovasc. Surg. - 1984. -Vol. 25. - P. 147-152.
48. Hayashida N., Weissel R. D., Shirai T. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 59, № 3. - P. 723-729.
49. Hearse D.J. // In: Engelman R.M., Levitsky S, eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura,1982.
50. IchiharaT., YasuuraK., MasekiT. et al. // Surg. Today. - 1994. -Vol. 24, № 11. -P. 966-972.
51. IsomuraT., Hisatomi K, SatoT. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1995. -Vol. 9, № 3. - P. 133-138.
52. JenningsR В., GanobeC. E. // Circ. Res. - 1976. -Vol. 38. (Suppl. 1). -P. 80.
53. Kao Y. J., MianT., KleinmanS., Racz G. B. // Canad. J. Anesth. - 1993. -Vol. 40, № 1. - P. 67-70.
54. Kloner R. A.. Hale S. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. - 1994. - Vol. 22, № 4. -P. 1069-1081.
55. Knight A. A., Hollenberg M., London M. J. et al. // Anaestesiology. - 1988. -Vol. 68. - P. 668-670.
56. Ко W, /Delano J., TaheyA. L. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1993. -Vol. 7, № 6. - P. 295-299.
57. Kobayaschi S.. Kitamura S., Kawachi K. et al. // Kyobu Geka. - 1994. -Vol. 42, № 7. - P. 997-1002.
58. KofskyE..JuliaR, BuckbergG. D. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991.-Vol. 101, № 1.-P. 33-43.
59. Korthuis R., Anderson D., Grander D. // Crit. Care. - 1994. - № 9. - P. 18-47.
60. LeHoureouD., RuJfenachA., DewarvinD. et al. // Rev. Europ.Technol. Biomed. - 1993. -Vol. 15, №4. -P. 212.
61. Lichtenstein S. V., Fremes S. E., Abel J. G. et al. // J. Cardiac Surg. - 1991. -Vol. 6, № 2. - P. 278-285.
62. Lichtenstein S. V., AbelJ. G., SalernoT. A. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52, № 3. -P. 455-458.
63. Lichtenstein S. V., AbelJ. G. // Advanc. Cardiac Surg. - 1992. -Vol. 3.- P. 135-154.
64. Lichtenstein S. V. // J. Cardiac Surg. - 1993. -Vol. 8, № 2. - P. 161-166.
65. LiuX., EngelmanR. M., WeiZ. et al. // Ann. Thorac. Surg. -1993. -Vol. 56, № 5. - P. 1007-1010.
66. Matsuura H., Lazar Rainio P., Sormunen R., Lepojarvi M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 110, № 1.-P. 81-88.
67. McGoonD. C. The ongoing quest for ideal myocardial protection // Ibid. - 1985. -Vol. 89. - P. 639.
68. Melrose D. G., Dryer В., Bentall H. H. et al. // Lancet. - 1955. - № 2. - P. 21-22.
69. MeldrumD.  R., ClevelandJ.   С Jn.ShendanB.   С et al.//Ann. Thorac. Surg.-1996.-№61.-P. 1273-1280.
70. Menasche P., PeynetJ.. LariuiereJ. et al. // Circulation. - 1994. - Vol. 90, № 5 (Pt. 2). - P. 11275-11279.
71. Mjos O. D., Ichihara K„ Myrmel Т., NeelyJ. R. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52. - P. 965-970.
72. MoisaR. В., Leldis S. M., AlperS. A., Scott W. С // Ibid. - 1995. -Vol. 60, №3. -P. 665-668.
73. Murry C. E., Jennings R. В., ReimerK. A. // Circulation. - 1986. - № 74. - P. 1124-1136.
74. Nagaoka H. // Kyobu-Geka-Gakkai-Zassi. - 1994. -Vol. 47, № 7. - P. 518-522.
75. Neely J., Morgan H. Utilization of carbohydrate and fatty acids in the heart // Ann. Rev. Physiol. - 1973. -Vol. 35.-P. 413-452.
76. OgibbyJ. D. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. - 1994. -Vol. 22, № 4. - P. 1083-1091.
77. OpieL. Myocardial energy metabolism // Adv. Cardiol. (Basel). - 1974. -Vol. 12. - P. 70-83.
78. OritaH., FukasanaM., AbeH. et al. // Kyobu Geka. - 1991. -Vol. 39, № 12. - P. 2176-2180.
79. PelletierL. C, CarrierM., Lecterc Y. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 58, № 1. - P. 41-48.
80. QuintilioC, VociP., BilottaF, LnziG. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -Vol. 109, № 3. -P. 439-447.
81. Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. The Warm Heart Investigators // Lancet. - 1994. - Vol. 343. № 8897. - P. 559-563.
82. Robinson L. A., Schwarz G. D., Goddard D. B.   et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59, № 2. - P. 361-372.
83. Rosenfeldt F. L. // In: Engelman R. M., Levitsky S., eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura, 1982.
84. RousouJ. П., EngelmanR. M.. Lemeshow S. / / In: Engelman R. M., Levitsky S., eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount  isco: Futura, 1982.
85. Saiki Y, KasegawanH.. IdaT. et al. // Kyobu Geka. - 1994. -Vol. 42, № 7. - P. 991-996.
86. SavunenT., Kuttila K., RajalinA. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1994. -Vol. 8, № 12. - P. 640-644.
87. Sawa Y., Matsuda H., Shimazaki J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -  1994. - Vol.   108, № 6. - P. 1125-1131.
88. SawazakiM., YasuuraK, Ogowa Y. et al. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 46, № 2. - P. 121-123.
89. Sjostrand F, Allen B. S., Buckberg G. D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -Vol. 93, № 3 (Pt. 2). -P. 513-524.
90. Smith P. К., Buhman W. C, LevettJ. M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. -Vol. 85. - P. 105-115.
91. TakayamaT. et al. //Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi. - 1994.-Vol. 42, № 6.-P. 874-878.
92. Teoh K. II. et al., Cristakis G. T, Weisel R. D. Acclerated myocardial metabolic recovery with terminal warm cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -Vol. 91. - P. 888-895.
93. Tonz M., von Segesser L. K, Mihaljevic T. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. -  1993. - Vol. 41, № 5. - P. 270-273.
94. Tonz M., Freiburghaus A. U., Redha F et al. // Helv. Chir. Acta. - 1993. - Vol. 60, № 3. - P. 435-438.
95. Trank E., Schmidt Jr. M. D., MalkolmJ. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 1691-1697.
96. VillanuevaF. S., Spotnitz W. D., Glasheen W. P. et al. // Amer. J. Physiol. - 1995. -Vol. 268, № 4 (Pt. 2).
97. Vinten-JohansenJ.,JulianJ.   S.,   YokoyamaH.etal.  //Ann. Thorac.  Surg. -   1991.-Vol.   52.-P. 939-948.
98. Walker D. M., Walker J. M., Pugsley W. B. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. - 1995. - № 27. - P. 1349-1357.
99. Weber K. T, JanickiJ. S., ShroJJS., FishmanA. P. // Amer. J. Cardiol. - 1981. -Vol. 47. - P. 686-695.
100. WeigelG., Griesmacher A., Toma C. et al. // Free Radic. Biol. Med. - 1994. - Vol. 17, № 6. - P. 577-585.
101. Weslaby S. // Intensiv. Care Med. - 1986. - № 12. - P. 618-678.
102. Winkelmann   J.,   Aronson   S.,    Young   C.J.    et   al.    //   Cardio-thorac.   Vase.   Anesth. - 1995. - Vol. 9,№2.-P. 135-139.
103. YamamotoN. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 4, № 7. - P. 1154-1162.
104. YamamotoN., HisamochiK., MorimoloT et al. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 41, № 12. - P. 2311-2318.
105. Yamamoto H., YamamotoF. // Ibid. - 1996. -Vol. 44, № 5. - P. 600-605.
106. Yau T. M., Ikonomidis J. S., Weisel R. D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105, № 5. - P. 833-843.
107. Yellow D. M., Alkhulaifi A., Pugsley W. B. // Lancet. - 1993. - № 342. - P. 276-277.

Малашеиков А. И.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия