Оказание помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью

24 Декабря в 13:58 5027 0


Сердечная недостаточность основная причина смертности населения во всех развитых странах мира. Если в популяции смертность в течение 5 лет составляет 50-60%, то среди больных, нуждающихся в госпитализации, смертность за год составляет 10-20% при умеренной выраженности симптомов и 40-60% у больных тяжёлой ХСН. Таким образом, прогноз при ХСН менее благоприятный, чем при некоторых видах онкологических заболеваний (рис. 1). 

Выживаемость при ХСН и онкологических заболеваниях
Рис. 1. Выживаемость при ХСН и онкологических заболеваниях

Течение ХСН непредсказуемо, поэтому экстраполирование факторов прогноза, применяемых при оказании паллиативной помощи онкологическим больным, на больных с ХСН нецелесообразно. 

Современная терапия ХСН ориентирована на улучшение выживаемости и практически не оказывает влияния на выраженность клинических проявлений. Стационарное лечение практически не облегчает или облегчает в минимальной степени клинические проявления 2/3 госпитализированных больных. 

В общей картине болезни наибольшие страдания приносят симптомы, напрямую не связанные с основным заболеванием, и психологические проблемы. Данные о частоте симптомов, наиболее часто наблюдаемых у больных с терминальной ХСН, представлены в табл. 1 (для сравнения показаны данные о частоте симптомов при терминальной стадии онкологических заболеваний). 

Таблица 1
Частота симптомов у пациентов с терминальной стадией ХСН в сравнении с онкологическими больными
СимптомыТерминальная стадия
Сердечная недостаточность, %Онкологические заболевания, %
Боль
Депрессия
Тревога
Нарушение сознания
Слабость
Одышка
Нарушение сна
Тошнота
Запор
Диарея
Анорексия
41-77
9-36
49
18-32
69-82
60-88
36-48
17-48
38-42
12
21-41
35-96
3-77
13-79
6-93
32-90
10-70
9-69
6-68
23-65
3-29
30-92

Цели

  • Облегчение страданий за счёт адекватного контроля симптомов,
  • Психологическая и духовная поддержка.
  • Сохранение качества жизни.
  • Сохранение автономии и уважение прав пациента.
  • Облегчение (но не ускорение и не пролонгирование) процесса умирания.
  • Поддержка семьи.

Основные проблемы

  • Стабильная тенденция к росту заболеваемости и распространённости ХСН.
  • Почти в 20% случаев, смерти пациентов с ССЗ предшествует «терминальная фаза» продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.
  • В 90% случаев тяжесть состояния определяется наличием нескольких заболеваний.
  • Более 1/3 пациентов умирают дома в условиях амбулаторного наблюдения. 

Определение показаний к паллиативному лечению

Первичные критерии.
- Клинические проявления ХСН IV ФК (по классификации NYHA), несмотря на лечение:
  • консервативное: вазодилататоры (ингибиторы АПФ) и β-адреноблокаторы в целевых дозах, дигоксин и спиронолактон (эплереноном) в низких дозах; 
  • хирургическое: применение вспомогательных устройств для лечения состояний, послуживших причиной развития ХСН.
- Дополнительные критерии. 
  • Потребность в длительном внутривенном введении вазопрессоров (добутамин, милринон) для поддержания адекватной гемодинамики.
  • Другие состояния, не поддающиеся проводимому лечению: 
         - желудочковая, наджелудочковая тахикардии, синкопальные состояния, ощущение учащённого сердцебиения или перебоев в работе сердца, повторные разряды ИКД; 
         - неврологический дефицит;
         - декомпенсация сопутствующих заболеваний; 
         - клинические признаки гипоперфузии;
         - необъяснимая потеря веса. 


При наличии трёх из перечисленных критериев, оценивают вторичные критерии в зависимости от типа кардиомиопатии. 

Паллиативное лечение при ишемической кардиомиопатии рекомендуют при наличии трёх из четырёх следующих критериев: 
  • Na+ <138 ммоль/л; 
  • ЧСС >100 в минуту; 
  • креатинин >2.0 мг/дл;
  • предшествующая декомпенсация. 
Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших трёх из четырёх вышеперечисленных вторичных критериев, используют балльную шкалу оценки (при 21 балле и более рекомендуют паллиативное лечение): 
  • Na+ <134 ммоль/л - 16 баллов;
  • Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 7 баллов; 
  • ЧСС >100 в минуту - 9 баллов; 
  • креатинин >2,0 мг/дл — 10 баллов;
  • возраст старше 70 лет - 5 баллов; 
  • предшествующая декомпенсация — 6 баллов. 
Паллиативное лечение ДКМП рекомендуют при наличии четырёх из семи следующих критериев: 
  • Na+ <138 ммоль/л; 
  • ЧСС >100 в минуту; 
  • креатинин >2,0 мг/дл; 
  • тяжёлые сопутствующие заболевания (злокачественные новообразования. ЦВБ, ХОБЛ); 
  • возраст старше 70 лет; 
  • постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких;
  • подтверждённая кардиомиопатия. 
Для пациентов, имеющих первичные критерии, но не набравших четыре из семи вышеперечисленных вторичных критериев, используют балльную шкалу оценки (при 19 баллах и более рекомендуют паллиативное лечение): 
  • Na+ <134 ммоль/л - 4 балла; 
  • Na+ >134 ммоль/л, но <138 ммоль/л — 2 балла;
  • ЧСС >100 в минуту — 8 баллов; 
  • креатинин >2,0 мг/дл- 6 баллов;
  • тяжёлые сопутствующие заболевания - 4 балла;
  • возраст старше 70 лет - 5 баллов; 
  • постоянное нахождение в лечебных учреждениях или необходимость в помощи близких - 7 баллов;
  • подтверждённая кардиомиопатия - 7 баллов. 

Контроль симптомов

  • Оценка адекватности получаемой пациентом схемы лечения сердечной недостаточности. 
  • Оценка всего спектра получаемых пациентом препаратов на предмет возможной кардиотоксичности и неблагоприятных лекарственных взаимодействий. 
  • Оценка выраженности всех имеющихся у пациента симптомов с целью проведения их коррекции. 
Боль. Лечение хронической боли проводят в соответствии со ступенчатой схемой («анальгетическая лестница ВОЗ»). 

Одышка. Нелекарственные меры: коррекция водного режима, оптимизация физической активности и расхода энергии, удобное позиционирование в кровати, применение направленной вентиляции (веер), психологическое консультирование. Лекарственная терапия: оптимизация лечения диуретиками и дигоксином, коррекция анемии при её наличии, кислород, ониоиды. При пароксизмальной ночной одышке нитраты на ночь. 

Отёки. Оптимизация водно-солевого режима, коррекция терапии диуретиками и дигоксином, контроль электролитов. 

Потеря мышечной массы. Оптимизация диеты, физиотерапия, дополнительное питание энергетическими смесями. 

Слабость. Коррекция анемии, оптимизация лекарственной терапии. 

Тошнота и рвота. Оптимизация лекарственной терапии и режима питания, стимуляторы питания (алкоголь в малых дозах), метоклопрамид (при нарушении моторики желудка) или галоперидол (при метаболических причинах тошноты и рвоты). 

Головокружение. Исключение постуральной гипотензии. оптимизация лекарственной терапии (коррекция доз диуретиков и вазодилататоров). 

Тревога и депрессия. Тщательная оценка симптомов, психотерапия, специфическая лекарственная терапия. 

Прогноз

Прогнозирование летального исхода у пациентов с терминальной стадией ХСН вызывает определённые затруднения, так как ухудшение состояния и значительное снижение функционального статуса может быть вызвано потенциально обратимыми причинами. Предикторами неблагоприятного ближайшего прогноза у больных с терминальной ХСН считают отсутствие положительной динамики после предшествующей госпитализации, неэффективность адекватной терапии, ухудшение функции почек, неэффективность коррекции дозы диуретиков и вазодилататоров, отсутствие видимой причины ухудшения состояния. 

Общие признаки приближающейся смерти: 
  • выраженная слабость;
  • «прикованность» к постели; 
  • периодические нарушения сознания;
  • сонливость;
  • уменьшение потребности в пище и воде;
  • невозможность приёма внутрь лекарственных препаратов;
  • признаки периферической гипоперфузии. 
При появлении этих признаков необходимо оценить наличие обратимых причин ухудшения состояния (инфекция, гипоксия, метаболические расстройства, интоксикация, кровотечение) и при возможности их устранить. В остальных случаях обеспечить физический и психологический комфорт умирающему. Из лекарственных средств в последние несколько часов жизни применяют анальгетики, противорвотные и седативные средства, нейролептики, а также антисекреторные агенты (гиосцина бутилбромид) для подавления терминальной бронхиальной гиперсекреции.

Самойленко В.В.
Паллиативная помощь в кардиологии
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия