У пациентов с бради- или тахиаритмиями может возникнуть внезапное нарушение или потеря сознания. Тахикардия или фибрилляция желудочков - наиболее частая причина остановки сердца вне стационара, регистрируемая в 75% случаев, в то время как причиной оставшихся 25% случаев служит брадиаритмии или асистолия. Хотя желудочковые аритмии - наиболее частая причина внезапной смерти, нарушения проводимости и более благоприятные по течению наджелудочковые аритмии редко, но приводят к развитию обморочных состояний и нарушают способность пациента водить машину или действовать при обстоятельствах, угрожающих безопасности. В табл. 1 представлены рекомендации Европейского общества кардиологов по вождению автомобилей пациентами с аритмиями.
Таблица 1
Рекомендации по управлению транспортными средствами для пациентов с аритмиями (Европейское общество кардиологов, 2004)
| Группа 1 (частные водители) | Группа 2 (профессиональные водители) | |
| Аритмии | ||
|
Аритмии, лечение |
До подтверждения эффективности лечения |
До подтверждения эффективности лечения |
|
Имплантируемый кардиостимулятор; успешная катетерная абляция |
В течение 1 нед |
При постановке электрокардиостимулятора до подтверждения его нормального функционирования. При абляции до подтверждения долгосрочной эффективности, обычно - в течение 3 мес |
|
ИКД |
Низкий риск, противоречивые мнения, тенденция к укорочению периода ограничения вождения |
Постоянно |
|
Нейрогенный обморок | ||
|
А. Вазовагальный | ||
|
Однократный (легкий) |
Нет ограничений |
Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском |
|
Тяжелый |
До контроля симптомов |
Постоянное ограничение до тех пор, пока не будет назначено эффективное лечение |
|
В. Связанный с каротидным синусом | ||
|
Однократный (легкий) |
Нет ограничений |
Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском |
|
Тяжелый |
До контроля симптомов |
Постоянное ограничение до тех пор, пока не будет назначено эффективное лечение |
|
С. Ситуационный | ||
|
Однократный (легкий) |
Ограничения отсутствуют |
Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском |
|
Тяжелый |
Пока не будет назначено эффективное лечение |
Постоянное ограничение до тех пор, пока не будет назначено эффективное лечение |
| Обморок неизвестной этиологии | ||
| Однократный (легкий) | Ограничения отсутствуют, если только обморок не возник во время деятельности, связанной с высоким риском* | Пока не будет установлен диагноз и назначено эффективное лечение |
| Тяжелый | Пока не будет установлен диагноз и назначено эффективное лечение | Пока не будет установлен диагноз и назначено эффективное лечение |
* Нейрогенные обмороки рассматривают как тяжелые, если они возникают очень часто или во время деятельности, характеризующейся высоким риском, или рецидивируют и непредсказуемы у пациентов высокого риска.
Брадиаритмии и нарушения проводимости
Симптоматические брадиаритмии обычно служат показанием для установки постоянного электрокардиостимулятора. При отсутствии симптомов она обычно не требуется, и пациенты могут водить машину до тех пор, пока у них не возникнут симптомы. БНПГ и других пучков не считают показанием к установке электрокардиостимулятора, но ее обнаружение должно способствовать поиску серьезных заболеваний сердца или более высокой степени блокады. При их отсутствии допустимо вождение грузового и пассажирского транспорта.
Постоянные электрокардиостимуляторы
У пациентов с электрокардиостимуляторами возникновение симптоматической брадикардии маловероятно; и если симптомы возвращаются, то они редко служат следствием нарушения работы электрокардиостимулятора. После установки электрокардиостимулятора до возобновления вождения должно пройти определенное время. Это необходимо для того, чтобы убедиться в стабильности работы устройства. Обычным водителям может потребоваться от одного дня до 1 нед, а для профессионалов время определяется подтверждением нормальной работы электрокардиостимулятора (до 4 нед; см. табл. 1). Кроме того, такие пациенты могут путешествовать самолетом через 1 нед после установки электрокардиостимулятора или смены его батареек.
Наджелудочковые тахикардии
Данных о частоте развития обморочных состояний, вызванных НЖТ и повлекших за собой автомобильные аварии, не существует, но можно предположить, что она очень низкая. Пациентов с ФП и ТП следует обследовать с целью диагностики ССЗ, послуживших причиной возникновения аритмии, и назначения соответствующего лечения. Вождение автомобиля возможно при полноценном контроле ЧСС без эпизодов нарушения сознания. Мультифокальная предсердная тахикардия обычно связана с тяжелым метаболическим или легочным заболеванием. Пациентов с такой аритмией не следует считать соответствующими требованиям профессионального вождения, если только не установлено заболевание, послужившее причиной развития аритмии, и не назначено соответствующее лечение.
Хотя ожидаемая продолжительность жизни пациентов с синдромом WPW и другими НЖТ обычно достаточна. Примерно у 25% больных, направленных на ЭФИ, регистрируют, по крайней мере, один обморочный эпизод. Существуют данные о том, что катетерную абляцию следует рекомендовать всем пациентам с симптоматическими аритмиями, характеризующимися преждевременным возбуждением. Пациенты с тахикардией по типу re-entry в связи с существованием дополнительного пути проведения, или узловой АВ-тахикардией по типу re-entry, могут водить машину после проведения эффективной абляции, так как риск рецидива аритмии низкий.
Тахикардия и фибрилляция желудочков
Группа пациентов, предрасположенных к возникновению жизнеугрожающих аритмий, неоднородна. Они различаются по широкому спектру заболеваний, лежащих в основе аритмий, начиная от кардиомиопатий и заканчивая абсолютно нормальными показателями сердечно-сосудистой системы, что характерно для некоторых наследственных заболеваний, известных как каналопатии, которые обычно служат причиной развития идиопатической фибрилляции желудочков или необъяснимой остановки сердца.
У большинства больных (более 90%), перенесших остановку сердца, присутствует ИБС, хотя менее чем у половины из них (20-30%) развился острый ИМ. Пациенты с желудочковыми тахиаритмиями имеют значительный риск рецидива, но исследований, обладающих хорошей прогностической ценностью (за исключением определения ФВ ЛЖ), которая позволила бы выделить больных, предрасположенных к внезапной смерти, не существует. Именно поэтому современное лечение большинства случаев длительной ЖТ и фибрилляции желудочков включает установку ИКД. Исключение составляют пациенты с идиопатической ЖТ без симптомов нарушения сознания. Если функция ЛЖ и состояние венечных артерий у них соответствует норме, нет данных об аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) ПЖ или другой сердечно-сосудистой патологии, то прогноз можно считать благоприятным и зачастую успешным является проведение катетерной абляции.
Вероятно, если во время эпизодов аритмии у пациента нет симптомов нарушения сознания, то и в будущем подобные эпизоды также будут переноситься хорошо. Именно поэтому у отдельных пациентов период запрета на вождение может быть короче после проведения катетерной абляции и начала лечения β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов.
В исследовании AVID (Антиаритмические препараты против имлантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов) ациентам, которым ранее проводили реанимационные мероприятия в связи с эпизодом желудочковых тахиаритмий, в среднем через 9 мес после включения рассылали опросник по вождению. Его заполнили 758 пациентов (83%), из них в течение года до эпизода желудочковой тахиаритмии машину водили 627 человек. В дальнейшем опросники заполняли каждые 6 мес. Вождение автомобиля 57% пациентов возобновили в пределах 3 мес после рандомизации, 78% -в течение 6 мес и 88% - в пределах 12 мес, при этом 25% пациентов проезжали более 100 миль в неделю.
Во время вождения автомобиля у 2% пациентов возник обморок, у 11% наблюдалось головокружение или сердцебиение, потребовавшие остановки, и у 22% возникшее головокружение или сердцебиение не привело к остановке автомобиля. 8% из 295 человек во время вождения автомобиля ощутили разряд ИКД. После возобновления вождения 50% пациентов попали хотя бы в одну аварию за 1619 пациентов-лет наблюдения (3,4% на пациента в год). Только 11% аварий предшествовали симптомы возможной аритмии (0,4% на пациента в год). Именно поэтому, хотя у пациентов высокого риска во время вождения возникают эпизоды аритмии, аварии происходят с более низкой частотой, чем среднегодовая частота аварий в общей популяции водителей в США (7,1%).
Обморок
Обморок - редкая причина дорожных аварий. В анонимном исследовании пациенты с обморочными состояниями отмечали развитие обморока во время вождения в 3% случаев, но только в 1% случаев за этим последовала авария. При этом только 9% больных, которым вождение автомобиля запрещено, прекратили его водить из-за обмороков. Обмороки, вызванные аритмией, были обсуждены в предыдущем разделе. При нейрогенных обмороках решение о разрешении вождения автомобиля должно быть основано на тяжести и этиологии эпизодов (см. табл. 1). Лечение обмороков, причиной которых служит синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада или другие виды каналопатий, ассоциированные с фибрилляцией желудочков, состоит в установке ИКД.
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA) от 1996 г., пациенты с синдромом удлиненного интервала Q-T и отсутствием или наличием симптомов в анамнезе и их исчезновением на фоне лечения могут возобновить вождение автомобиля после 6-месячного бессимптомного интервала. Канадское сердечно-сосудистое общество разрешает управление грузовым транспортом при годовом риске внезапной нетрудоспособности в связи с указанными заболеваниями 1% и менее. В табл. 1 представлены рекомендации Европейского общества кардиологов (2004) по готовности и способности к вождению автомобиля.
Demosthenes G., Katritsis, Michael M. Webb-Peploe
Профессиональные и экспертные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний
