Общие принципы реанимации и интенсивной терапии в кардиохирургической клинике

04 Февраля в 17:59 5514 0


Состояние кардиохирургического больного в раннем послеоперационном периоде обусловлено исходной тяжестью заболевания, обширностью и степенью адекватности оперативного вмешательства, а также теми изменениями в жизненно важных органах и системах, которые могут иметь место в результате использования искусственного кровообращения. Поэтому послеоперационное ведение больных должно включать прежде всего правильную оценку не только состояния сердечно-сосудистой, но и функций других жизненно важных органов и систем, тщательный уход, а также своевременное предупреждение и лечение осложнений.

Наблюдение за больным должно быть исключительно внимательным и квалифицированным, так как любые ошибки в послеоперационном периоде могут привести к неожиданному ухудшению состояния, вплоть до летального исхода, даже у относительно не тяжелого больного.

Оценка и контроль гемодинамики

Одной из основных задач послеоперационной интенсивной терапии у больных после операций на открытом сердце является правильная оценка гемодинамики и обеспечение адекватного сердечного выброса. Контроль величины сердечного индекса (СИ) у больных, перенесших сложную операцию, осуществляется методом термодилюции (с помощью катетера Swan Ganz) или неинвазивно, используя эхокардиографическую методику. СИ меньше 2,5 л/мин/м2 в раннем послеоперационном периоде является одним из признаков сердечной недостаточности и критерием тяжелого послеоперационного течения.

Для достижения оптимального сердечного выброса необходимо обеспечить адекватное значение основных параметров кровообращения - частоту и характер сердечных сокращений, преднагрузку (давление наполнения желудочков), сократимость миокарда и постнагрузку.

Преднагрузка (давление наполнения желудочков)

Преднагрузку определяют с помощью измерения давления наполнения в левом предсердии, которое соответствует давлению наполнения в левом желудочке. Давление в левом предсердии измеряют прямым методом, вводя катетер интраоперационно в левое предсердие, и непрямым методом - катетером Swan Ganz, регистрируя давление заклинивания легочных капилляров. Контроль давления в левом предсердии значительно облегчает ведение больного в послеоперационном периоде, особенно у больных, перенесших сложное оперативное вмешательство. Давление наполнения левого желудочка, необходимое для адекватного сердечного выброса, следует поддерживать в пределах 10-14 мм рт. ст. посредством инфузионной терапии (кровь, плазма, альбумин и другие кровезамещающие растворы). Кровь и плазму, поступающие по дренажам, замещают равным количеством крови, плазмы или эритромассы.

При содержании гемоглобина меньше 12 г% вводят донорскую кровь, эритромассу; при содержании гемоглобина больше 13-15 г% - плазму и 10-20 г% альбумина.

Для контроля центрального венозного давления, а также внутривенных вливаний используют внутреннюю яремную вену, поскольку при пункции подключичной вены резко возрастает риск повреждения подключичной артерии или ткани легкого с развитием пневмоторакса или гемоторакса. Для кратковременной инфузии растворов широко используется кубитальная вена.

Во избежание передозировки сильнодействующих препаратов (катехоламины, препараты калия, вазодилататоры и др.) их растворы готовят стандартно и вводят в отдельную линию с помощью микрокапелыгац или перфузоров. Больной с нестабильной гемодинамикой должен иметь достаточное количество магистралей для внутривенных введений. При этих манипуляциях следует тщательно, полностью предотвращать попадание пузырьков воздуха в катетеры, ибо они могут вызвать - при наличии внутрисердечных шунтов -эмболизацию коронарных артерий и сосудов головного мозга. Разумеется, исключительно строго контролируется попадание воздуха в левопредсердный катетер.

Для контроля артериального давления катетеризируют одну из лучевых артерий, иногда используют заднеберцовую артерию. Как артериальные, так и венозные катетеры предпочтительно вводить пункционно; если это не удается, то катетеризацию следует проводить под прямым наблюдением (венесекция), при этом артерия не перевязывается. Кровь из артериальной канюли следует брать только для определения газов крови. Для других анализов используют венозную кровь.

Сократимость миокарда

Если оптимальная наднагрузка не обеспечивает адекватного сердечного выброса, то необходимо использовать препараты, усиливающие сократимость миокарда.

Дигоксин. Эффективным средством для усиления сократимости миокарда в течение длительного времени является дигоксин. Его действие проявляется через 5-30 мин, максимальный эффект - через 1,5-5 ч после внутривенного введения; выводится из организма относительно быстро (полураспад 34 ч, полное прекращение действия через 2-6 дней). Дигоксин показан больным с клиническими признаками сердечной недостаточности, но не вызывает заметного эффекта при гипотонии. Больным, которые получали дигоксин до операции (не позднее 48 ч до операции), после операции назначается поддерживающая дозировка при нормальной функции почек. Действие дигоксина у детей проявляется быстрее, чем у взрослых. Расчетные дозы дигоксина для детей указаны в табл. 1. Перед каждым введением дигоксина пациенту проводят ЭКГ, проверяют уровень сывороточного калия в плазме.

Таблица 1. Расчет дигитализации и поддерживающей дозы дигоксина у детей с ВПС

Возраст больногоОбщая дигитализирующая доза за 24 ч мг/кг)Поддерживающая доза за 24 ч (мг /кг)

внутрьв/ввнутрьв/в
Новорожденные и грудники, весящие до 3 кг0,040,030.0150.010
Дети старше 1 мес и до 2 лет0,060,030.0250,015
Дети от 2 до 10 лет0,040,030.0150,010
Половина общей дозы обычно дается сразу, 1 /4 - через 8 ч иоставшаяся 1/4 - еще через 8 ч.Обычно даетсяв два приемаи реже - в3 приема

Допамин . Наиболее широкое применение при лечении послеоперационной сердечной недостаточности получил допамин. Он стимулирует альфа- и (5ета-адренэргические рецепторы, тем самым заметно увеличивает сократительную способность миокарда, а также ударный и сердечный выброс при умеренных дозах (4-10 мкг/кг). Допамин увеличивает почечный кровоток и количество почечного фильтрата. При высоких дозах препарата доминирует стимуляция альфа-адренорецепторов. В результате сужения периферических сосудов повышается общепериферическое сопротивление, увеличивается среднее артериальное давление. Допамин в дозах, превышающих 10 мкг/кг/мин, может привести к спазму сосудов. Начальная скорость введения - 1-5 мкг/кг/мин; максимальная - 20 мкг/кг/мин (табл. 2).

Таблица 2. Определение дозы допамина (мкг/кг/мин)


Вес больного, кгСкорость 2 мкг/кг/минСкорость 5 мкг/кг/мин
дозировка, мкг/минскорость введения, мккап/миндозировка, м/чскорость введения, мкг/миндозировка, мкг/минскорость введения, мккап/ миндозировка, мг/чскорость введения, мл/ч
360,450,360,45151,120,91.12
480,60,480,6201,51,21,5
5100,750,600,75251.91,51,9
7141,050,841,05352,62,12,6
10201,51,21,5503,73,03.7
20403,02,43.01007,56.07,5
30604,53,64,515011,29,011,2
40806,04,86,020015,012,015,0
501007,56,07,525018,715,018,7
601209,07,29,030022,518,022.5
7014010,58,410,535026,221,026,2
8016012,09,612,040030,024,030,0
9018013,510.813,545033.727,033,7
10020015,012,015,050037,530,037,5

Примечание. Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих 40 мг/мл. Приготовление раствора: 200 мг (=5 мл) в 250 мл 5%-ного водного раствора глюкозы. Концентрация: 80 мг/100 мл или 800 мкг/60 мккапель. Дозировка: начальная скорость введения 2-5 мкг/кг/мин. Может быть увеличена на 1-5 мкг/кг/мин. Максимальная скорость введения - 20 мкг/кг/мин.

Изопротеренол (изупрел). Изупрел обладает положительным инотропным и хронотропным действием. Он снижает сопротивление периферических и легочных сосудов. Изупрел в большей степени, чем допамин, вызывает тахикардию, повышает потребность миокарда в кислороде. Снижение венозного давления вследствие расширения периферических сосудов (сосуды кожи, мышц) может потребовать введения больших объемов крови и кровезаменителей для поддержания давления наполнения желудочков.

Дозировка препарата подбирается в зависимости от частоты и характера сердечных сокращений, системного артериального давления (табл. 3).

Таблица 3. Определение дозы изупрела (мкг/кг/мин)

Вес больного, кгСкорость 0,02 мкг/кг/минСкорость 0,1 мкг/кг/мин
дозировка, мкг/минскорость введения, мкк/миндозировка, мкг/чскорость введения. мл/чдозировка, мкг/минскорость введения, мкк/миндозировка, мкк/чскорость введения, мл/ч
10,020,31,20,30.11.521.5
20,040,62,40.60,23,0123,0
30.060.93.60.90,34,5184,5
40,081,24,81,20,46,0246.0
50,101,56,01.50,57.5307.5
70,142,18,42.10,710,54210,5
100,203,012,03,01.015,06015,0
200.406,024.06,02,030,012030,0
300.609.036.09.03,045,018045,0
400.8012,048.012,04.060.024060.0
501,0015,060,015,05,075,030075,0
601,2018,072,018,06,090,036090,0
701,4021,084,021.0

420105,0
801,6024,096,024,0

480120,0
901,8027,0108.027,0

540135,0
1002.0030,0120.030,0

600150,0

Примечание. Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих 0,2 мг/мл. Приготовление раствора: 1 мг (=5 мл) в 250 мл 5%-ного водного раствора глюкозы. Концентрация: 0,4 мг/100 мл или 4 мкг/мл или 4 мкг/60 мккап. Дозировка: начальная скорость введения - 0,02-0,1 мкг/кг/мин, затем следует регулировать скорость введения в зависимости от частоты сердечных сокращений (менее 100 ударов/мин), наличия экстрасистолии, системного артериального давления.

Добутрекс является инотропыым средством прямого действия, чья первичная активность обусловлена стимуляцией бета-рецепторов сердца. Одновременно препарат оказывает хронотропное и вазодилатационное влияние, главным образом на сосуды малого крута кровообращения. У больных с пониженной сердечной деятельностью добутрекс повышает минутный объем сердца. Приготовление раствора: 250 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы. Оптимальные дозы - 2,5-10 мкг/кг/мин (табл. 4).

Таблица 4. Определение дозы добутрекса (мкг/кг/мин)

Вес больного, кгСкорость 2 мкг/кг/минСкорость 5 мкг/кг/мин
дозировка, м кг/минскорость введения, мккап/миндозировка, мг/чскорость введения, мл/чдозировка, мкг/минскорость введения, мккап/ миндозировка, мг/чскорость введения, мл/ч
360,360,360,36150,90.90,9
480,480,480,48201,21,21,2
5100,600,600,60251,51,51,5
7140,840,840,84352,12,12,1
10201,21,21,2503,03.03,0
20402,42,42,41006,06,06,0
30603,63,63,61509,09.09,0
40804,84,84,820012,012,012,0
501006,06,06,025015,015,015,0
601207,27,27,230018,018,018,0
701408,48,48,435021,021,021,0
801609,69,69,640023.023,023,0
9018010,810,810,845027,027,027,0
10020012,012,012,050030.030,030,0

Эпинефрин (адреналин) обладает способностью стимулировать альфа- и бета-адренорецепторы. В малых дозах он способствует усилению и учащению сердечных сокращений, применение более высоких доз сопроволсдается резким возрастанием сопротивления периферических сосудов, что может резко повысить нагрузку на миокард и тем самым снизить сердечный выброс. Кроме того, адреналин снижает почечный кровоток. Поэтому следует очень осторожно пользоваться этим препаратом и во избежание выраженной вазоконстрикции применять в сочетании с вазодилататорами (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Адреналин вводят через центральную вену, чтобы предотвратить некроз кожи. Дозировки приведены в таблице 5.

В заключение следует обратить внимание на то, что перед назначением препаратов, усиливающих сократимость миокарда, необходимо провести оценку показателей метаболизма, дыхания, водно-электролитного обмена с целью корригирования выявленных нарушений (метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз, уменьшение ионов кальция, ги-по- или гиперкалиемии и др.), проводится по следующей схеме:

Общие положения по коррекции КЩР
1. Метаболический ацидоз, дефицит оснований. Лечение: ввести бикарбонат натрия по формуле:

serdc_101.jpg

2. Респираторный ацидоз: рС02 повышено.
Лечение: при ИВЛ увеличить минутный объем вентиляции. При спонтанном дыхании перевести больного па ИВЛ.
3. Респираторный алколоз: снижение рС02-
Лечение: при ИВЛ уменьшить мшгутпый объем вентиляции.



Таблица 5. Определение дозы адреналина (мкг/кг/мин)

Вес больного, кгСкорость 0,1 мкг/кг/минСкорость 0,2 мкг/кг/мин
дозировка, мкг/минскорость введения, мккап/миндозировка, мкг/чскорость введения, мл/чдозировка, мкг/минскорость введения, мккап/миндозировка, мкг/чскорость введения, мл/ч
10,10,460,40,20,7120,7
30,31,1181,10,62,2362,2
40,41,5241,50,83,0483,0
50,51,9301,91,03,7603,7
70,72,6422,61,45,2845,2
101,03,7603,72,07,51207,5
202,07,51207,54,015,024015,0
303,011,218011,26,022,536022,5
404,015,024015,08,030,048030,0
505,018,730018,710,037,560037,5
606,022,536022,512,045,072045,0
707,026,242026,214,052,584052,5
808,030,048030,016,060,096060,0
90
100
9,0
10,0
33,7
37,5
540
600
33,7
37,5
18,0
20,0
67,5
75,0
1080
1200
67,5
75,0

Примечание. Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 1 мг/мл (0,1% или 1:1000). Приготовление раствора: 4 мг (=4 мл) в 250 мл 5%-ного водного раствора глюкозы. Концентрация: 16 мг/1000 мл или 16 мкг/мл или 16 мкг/60 мккапель. Дозировка: начальная скорость введения - 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Поддерживающая скорость регулируется до достижения нужного эффекта.

Постнагрузка (сосудистое сопротивление)

Величшгу постнагрузки отражает уровень сосудистого сопротивления. Снижение постнагрузки у больных с низким сердечным выбросом увеличивает ударный объем, уменьшает работу сердца и тем самым снижает потребность в кислороде. Кроме того, вазодилатация улучшает перфузию ткани, увеличивает диурез. Клинически это проявляется потеплением конечностей, улучшением пульсации на периферических сосудах, заполнением периферической венозной сети.

Существует несколько видов препаратов, используемых для снижения постнагрузки: препараты, вызывающие в основном расширение вен (нитраты); препараты, вызывающие сбалансированное расширение артерий и вен (нитропруссид натрия, фентоламин).

Нитропруссид натрия получил широкое применение. Он является идеальным средством при низком сердечном выбросе, высоком артериальном и левопредсердном давлении, но применение его требует непрерывного контроля давления в левом предсердии и поддержания его на оптимальном уровне. Наибольший гемодинамический эффект дает Сочетанное использование нитропруссида натрия с допамином или с адреналином. Начальная доза нитропруссида натрия 0,5 мкг/кг/мин, поддерживающая доза 0,5-8 мкг/кг/мии, но не более 10 мкг/кг/мии (табл. 6).

Таблица 6. Определение дозы нитропруссида натрия (скорость введения раствора с концентрацией 200 мкг/мл)

Вес больного, кгСкорость 0,5 мкг/кг/минСкорость 3 мкг/кг/мин
дозировка, мкг/минскорость введения, мккап/миндозировка, мкг/чскорость введения, мл/чдозировка, мкг/минскорость введения, мккап/миндозировка, мкг/чскорость введения, мл/ч
10,50,15300,1530,90,180,9
31,50,45900,4592,70,542,7
42,00,601200,60123,60,723,6
52,50,751500,75154,50,904,5
73,51,02101,0216,31,266,3
105,01,53001,5309,01,809,0
2010,03,06003,06018,03,6018,0
3015,04,59004,59027,05,4027,0
4020,06,012006,012036,07,2036,0
5025,07,515007,515045,09,0045,0
6030,09,018009,018054,010,8054,0
7035,010,5210010,521063,012,6063,0
8040,012,0240012,024072,014,4072,0
9045,013,5270013,527081,016,2081,0
10050,015,0300015,030090,018,0090,0

Примечание. Выпускается в ампулах по 5 мл. содержащих 50 мг нитропруссида натрия. Приготовление раствора: добавить 2-3 мл 5%-ного водного раствора глюкозы к содержимому ампулы и развести 5%-ным водным раствором глюкозы. Для взрослых и детей старше двух лет разводить следует в 250 мл, для детей младше двух лет - в 500 мл. Концентрация: для взрослых и детей старше двух лет -200 мг/1000 мл или 200 мкг/мл или 100 мкг/60 мккап, для детей младше двух лет - 100 мг/1000 мл или 100 мкг/мл или 100 мкг/60 мккапель. Дозировка: начальная скорость введения - 3 мкг/кг/мин. Поддерживающая доза - 0,5-8 мкг/кг/мин, но не более 10 мкг/кг/мин.

Нитроглицерин в основном расширяет вены, вызывая уменьшение давления наполнения. При этом сердечный индекс меняется незначительно. Нитроглицерин заметно уменьшает работу желудочков и тем самым снижает потребность миокарда в кислороде. Вводят препарат внутривенно капельно: 20 мг препарата разводят в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы или в физиологическом растворе, введение начинают очень медленно, с нескольких капель в мин, поддерживающая доза - 0,2-0,8 мкг/кг/мин, максимальная доза - 3,0 мкг/кг/мин.

Низкий сердечный выброс

Одним из наиболее тяжелых осложнений после операций на открытом сердце является низкий сердечный выброс. Сердечный выброс менее 2,0 л/мин/м2 считается критической величиной, при которой наблюдается резкое уменьшение перфузии органов и тканей. Низкий сердечный выброс, как правило, сопровождается гипотонией, резким периферическим спазмом сосудов (отсутствием периферического пульса), снижением кожной температуры, закупориванием вен ног, акроцианозом, олигурией или анурией. Синдром низкого сердечного выброса (СВ) обусловлен низкой производительностью сердца. Причинами данного осложнения могут быть: гиповолемия, тампонада перикарда, интраоперационные повреждения миокарда, левожелудочковая недостаточность, правожелудочковая недостаточность.

Гиповолемия является одной из наиболее частых причин развития низкого сердечного выброса после операции на открытом сердце. Поддержание должного давления наполнения левого желудочка - первое и основное условие увеличения сердечного выброса.

Давление в левом предсердии, как указывалось выше, необходимо поддерживать на уровне 10-14 мм рт. ст., однако для адекватного сердечного выброса нередко требуется его увеличение до 15 мм рт. ст.

Синдром низкого сердечного выброса как следствие левожелудочковой недостаточности характеризуется: высоким левопредсердным давлением - >15 мм рт. ст. (причем давление в левом предсердии больше, чем в правом), тахикардией, низким насыщением смешанной венозной крови кислородом (менее 40-50%), метаболическим ацидозом, снижением артериального Р02, отсутствием периферического пульса, олигурией или анурией.

При правожелудочковой недостаточности, которая чаще наблюдается после операций на правом сердце, особенно после радикальной коррекции тетрады Фалло, двойного отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка, следует ориентироваться не только на давление в левом предсердии, но и на ЦВД или давление в правом предсердии. Это связано с тем, что у больных с правожелудочковой недостаточностью значения давления в левом предсердии могут быть относительно низкими - 10-11 мм рт. ст. одновременно с высокими цифрами ЦВД. Поэтому к тактике инфузионной терапии, которая предусматривает поддержание давления в левом предсердии на уровне 12-14 мм рт. ст., как оптимальной следует относиться осторожно, поскольку это может привести к еще большей перегрузке правого сердца и дальнейшему снижению сердечного выброса.

Тампонада сердца. Для тампонады сердца характерны: парадоксальный пульс и низкий вольтаж на ЭКГ, тоны сердца глухие, наличие широкого средостения на рентгенограмме, эхокардиографически - расширение полости перикарда. Диагноз ставят на основании данных ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии. Пункция полости перикарда является как диагностическим, так и лечебным мероприятием. К другим лечебным мероприятиям, которые должны быть выполнены при подозрении на тампонаду сердца, относятся рестернотомия, гемостаз, восполнение объема крови.

Основные средства лечения больных с низким сердечным выбросом - катехоламины.

Остановка сердца

Независимо от причины остановки сердца реанимационные мероприятия следует проводить в строгой последовательности. Это предупреждает атмосферу хаоса и чрезмерной нервозности, которые могут возникнуть у медицинского персонала в эти исключительно важные для больного минуты.

Основным принципом при реанимации является немедленное проведение комплекса мероприятий: применение искусственного дыхания 100%-ным кислородом, наружного массажа сердца, установление капельницы (если она не поставлена) для внутривенного введения бикарбоната натрия в целях коррекции метаболического ацидоза, а также введения других лекарственных препаратов, дефибрилляция.

При невозможности немедленно снять ЭКГ дефибрилляцию проводят «вслепую», так как вероятность фибрилляции желудочков велика, а эффективность дефибрилляции снижается, когда упущено время, т.е. эту процедуру следует начать как можно раньше. Вместе с тем, перед дефибрилляцией необходима коррекция метаболического ацидоза, продолжение эффективного наружного массажа сердца для обеспечения хорошей оксигенации миокарда. Если остановка сердца продолжается или возникает вновь после дефибрилляции, вводят 1 мл раствора адреналина 1:10 000 (доза для взрослого) через центральную венозную линию либо внутрисердечно.

Совсем не обязательно начинать искусственное дыхание только после интубации. При определенных условиях для этого может понадобиться дополнительное время, тогда как для обеспечения адекватного легочного газообмена весьма эффективен мешок Амбу. Следует помнить о том, что первые минуты реанимации могут решать ее успех и нельзя их терять для проведения интубации в начале реанимации при условии, если рядом имеются опытный специалист и необходимый инструмент.

После восстановления сердечной деятельности внутривенное введение адреналина продолжается, это необходимо для усиления систолической работы сердца, а также поддержания периферического сопротивления, которое падает при длительном шоке.

Показанием для введения хлористого кальция является первичная остановка сердца, остановка желудочков после дефибрилляции, неэффективные сокращения желудочков, гипокальциемия, гиперкалиемия. Следует чаще контролировать газовый состав крови и электролиты, а также катетеризировать артерию.

Эффективность массажа сердца определяется по состоянию зрачков и периферического пульса. Если наружный массаж сердца неэффективен, можно прибегнуть к открытому массажу, особенно когда имеется подозрение на тампонаду сердца.

Во всех случаях остановки сердца необходимо очень быстро начать борьбу с развивающимся ацидозом введением 4%-ного раствора бикарбоната натрия. Иногда лишь после уменьшения ацидоза удается добиться эффективной электрической дефибрилляции или самостоятельного сокращения желудочков. Эти основные мероприятия, т. е. искусственную вентиляцию 100%-ным кислородом, наружный массаж, введение адреналина и коррекцию ацидоза, следует проводить во всех случаях.

Оценка и контроль системы дыхания

Ведение больных, находящихся полностью на ИВ Л:
1. Определить минутный объем вентиляции легких из расчета 10-15 см3 /кг, частоту респирации в зависимости от возраста с последующей коррекцией этих показателей по данным газового состава крови и КЩР таким образом, чтобы:
- РС02 поддерживалось на цифрах 30-35 мм рт. ст.
- Fi02 (концентрация 02 во вдыхаемом воздухе) снизить, если Р02 больше 100 мм рт. ст.
- Fi02 следует увеличить, если Р02 меньше 80 мм рт. ст.
2. PEEP 4 см водн. ст. можно использовать при пролонгированной ИВЛ.
3. PEEP не применяется рутинно, но его используют, если Р02 меньше 80 мм рт. ст. при Fi02 - 0,6, когда нет внутрисердечного сброса крови справа налево.
4. Рутинное определение газов крови из артерии производят каждые 2 ч; при пролонгированной ИВЛ - каждые 4 ч, строго соблюдая правила асептики и антисептики.
5. Ежедневный рентгеновский снимок грудной клетки производят всем больным отделения реанимации для определения положения эндотрахеальной трубки, ширины тени средостения, наличия пневмоторакса, гемоторакса или лимфоторакса, легочного отека, ателектаза.
6. Основные параметры ИВЛ необходимо тщательно фиксировать в специальной карте.
7. Контролировать состояние сознания пациента, цвет и влажность кожных покровов.
8. Поворачивать больного с боку на бок каждый час.
9. Проводить регулярно аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева стерильным катетером. Перед аспирацией необходим массаж грудной клетки специалистом ЛФК (встряхивание, поколачивание грудной клетки).

Отключение больного от аппарата ИВЛ

Перевод больного на спонтанное дыхание следует осуществлять постепенно, увеличивая период самостоятельного дыхания и уменьшая периоды ИВЛ.

Критерии для экстубации после периода самостоятельного дыхания (3-5 ч):
- полное сознание больного;
- артериальное Р02 больше 120 мм рт. ст. при 02 - 0,4-0,5 кислородом и отсутствии внутрисердечного сброса крови справа налево;
- артериальное РС02 ниже 45 мм рт. ст.: дыхательный объем (выдох) не менее 5 мм/кг;
- жизненная емкость легких (ЖЕЛ) не менее 15 мм/кг;
- у больного не возникает одышка;
- аускультация и рентгенография не выявляют патологии. Перед экстубацией обязательно провести:
- туалет носоглотки и полости рта;
- промывание желудка;
- туалет трахеобронхиального дерева.

После экстубации вновь провести туалет полости рта и носоглотки.

Экстубированным больным подают кислород через носовой катетер со скоростью 6 л/мин. Если Р02 менее 80 мм рт. ст., то предпочтительно подавать кислород через лицевую маску. После экстубации вновь определяют газы крови.

Трахеостомия

Чем дольше эндотрахеальная трубка находится в трахее, тем больше опасность изъязвления трахеи и повреждения голосовых связок. Правильное выполнение трахеостомии и дальнейший правильный уход позволяют избежать этих осложнений. Трахеостомию накладывают на 7-10-е сутки под общим обезболиванием. Голова должна быть максимально откинута. Делают поперечный разрез кожи и обнажают трахею при хорошем гемостазе. Больным, которым была выполнена срединная стернотомия, разрез делают по возможности выше, во избежание сообщения с загрудинным пространством (опасность развития медиастенита).

Разрез трахеи лучше делать на 2-3-м кольце. Необходимо избегать повреждения перстневидного хряща. Края трахеи раздвигают держалками, эндотрахеальную трубку подтягивают назад для освобождения входа в трахею и ввода трахеостомической трубки. Рану обрабатывают йодом, трубку фиксируют специальными тесемками. Необходимо иметь наготове мешок Амбу для проведения ручной вентиляции и запасную трубку. После завершения манипуляции проводят аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.

Увлажнение. Температура жидкости в увлажнителе должна быть около 55°С во избежание бактериального роста. При таком режиме температура подаваемого воздуха примерно соответствует температуре тела больного. Современные увлажнители регулируют температуру подаваемого газа.

Водно-электролитный баланс

Целый ряд факторов влияет на ВЭБ:
1. Сердечная недостаточность до и после операции способствует задержке солей и жидкости.
2. Предоперационное лечение диуретиками сердечной недостаточности, в свою очередь, может вызвать дегидратацию.
3. Гемодилюция, используемая во время ИК, способствует накоплению в организме избыточного количества жидкости.
4. Возможное нарушение функции почек после неадекватного ИК.
5. Так называемое «скрытое» (не поддающееся учету) введение жидкости: при введении лекарственных веществ, промывании различных катетеров, при измерении ЦВД и т. д.

Рекомендации по возмещению воды

Обычно количество жидкости в средний послеоперационный день составляет 800 мл/м2, включая пероральный прием. Подобный режим возможен при диурезе, соответствующем 2/3 от нормального, то есть 16 мл/кг или 700 мм/м2, что примерно равно 1,2 л за сутки или 50 мл/ч.

Факторы, влияющие на водно-электролитный баланс у больных, после операции на открытом сердце:
Метаболизм калия. Оптимальный уровень калия в плазме-4-4,5 ммоль/л. Нормальный метаболизм калия у кардиохирургических больных важен по трем причинам: калий необходим для функционирования мышц, включая сердечную; гипокалиемия приводит к снижению сократимости и повышению возбудимости желудочков сердца, на фоне гипокалиемии возможна дигиталисная интоксикация; гиперкалиемия опасна из-за возможной остановки сердца.

Больным с нормальной функцией почек следует вводить 50-100 ммоль калия в сутки. Максимальная безопасная внутривенная доза калия - 1 ммоль/кг/ч, что соответствует 4 мл/кг 2%-ного раствора калия хлорида. Суточная поддерживающая доза калия -23 ммоль/кг массы. После операций калий назначают в виде 2%-ного раствора калия хлорида, 4 мл которого содержит 1 ммоль калия (100 мл раствора содержит 25 ммоль калия).

Калий является потенциально опасным препаратом, который при неправильном его применении (передозировка) может вызвать остановку сердца. Поэтому препараты калия следует вводить медленно, в крупные вены. Недопустимо введение каких-либо других препаратов через тот же катетер, через который вводят калиевый раствор.

Гипокалиемия - снижение концентрации калия в плазме ниже 4,0 ммоль/л. Для коррекции выраженной гипокалиемии (калий плазмы ниже 3,0 ммоль/л) внутривенно дробно вводят 2%-ный раствор хлорида калия из расчета 0,5 мл/кг массы больного в течение 1,5 ч с интервалом 20 мин до тех пор, пока концентрация калия в плазме не достигнет 4 ммоль/л. Затем назначают поддерживающую дозу в виде коктейля (2%-ный раствор хлорида калия - 25 мл и 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл). При концентрации калия в плазме 3,0-3,5 ммоль/л можно корригировать гипокалиемию инфузией коктейля: 2%-ный раствор хлорида калия - 50 мл, 5%-ный раствор глюкозы - 100 мл.

Во всех случаях коррекции гипокалиемии дробным введением калия контрольный анализ должен быть произведен спустя 30 мин после введения препаратов калия.

Гиперкалиемия - уровень калия в плазме более 5,5 ммоль/л. Коррекция гиперкалие-мии требует принятия срочных мер: прекратить введение раствора хлорида калия; ввести 100-200 мл 40%-ного раствора глюкозы с инсулином, 10-40 ммоль бикарбоната натрия; ввести 20-40 мг лазикса; ввести 2-10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция.

Следует помнить, что количество вводимого калия необходимо уменьшать, если у больного развиваются олигурия, прогрессирующий ацидоз, признаки усиленного тканевого катаболизма (сепсис).

Литература

1. Бураковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., Газизова Д. Ш., Цховребов С. В. и др. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. - М., 1995.
2. Цховребов С. В., Лобачева Г. В., Синягин С. И. Принципы диагностики и интенсивной терапии право-желудочковой недостаточности у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло // Вестн. АМНСССР. - 1989.-№10. -С. 63-67.
3. Цховребов С. В., Стороженко И. Н. Новые аспекты диагностики и терапии осложнений после операции на открытом сердце // Достижения и актуальные проблемы современной хирургии сердца и сосудов. -М., 1982.-С. 137-148.
4. Behrendt D. M., Austen W. G. Methods of prolonged respiratory care // In: Patient cary in cardiac surgery. - Boston: Little, Brown and Company, 1980. - P. 87-100.
5. Braimbridle   M. V.    et   al.    Low   cardiac   output   //   In:    Postoperative   cardiac   intensive care. - London-Edinburgh-Boston: Bl. Sci. Publ., 1981. - P. 49-94.

Цховребов С. В.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия