Обеспечение диагностических решений в сердечно-сосудистой хирургии

01 Февраля в 14:13 616 0


За последние два десятилетия опубликовано много работ по алгоритмическим методам принятия решений в кардиологии. Почти все они носят характер не алгоритмов, а более или менее определенных правил. Практически они являются изложением известных методик в сокращенной схематической форме. Кроме того, они, как правило, не опираются на мониторинг в реальном времени, не учитывают индивидуальности и компенсаторные реакции больного и не имеют количественного характера.

Для того чтобы диагноз был эффективной основой выбора адекватной терапии, он должен включать в себя не только основное и сопутствующие патологические изменения, но и компенсаторные и другие адаптивные реакции, а также индивидуальные и специфические отношения. При одинаковых патологических нарушениях, но различных адаптивных ответах и индивидуальных особенностях организма эффективное лечение может быть существенно различным. Ниже мы подробно опишем методику построения диагноза на основе выделения наиболее слабого звена, сопутствующих основному патологическому процессу расстройств, компенсаторных, защитных и других существенных для нашей цели реакций и сдвигов гомеостатического состояния.

Наиболее изменённая составляющая функции. Используя относительные величины, можно ранжировать (упорядочить) величины измеряемых показателей, расположить их по степени отклонения от нормальных или каких-либо других базовых значений.

На экран монитора удобно выводить оценку, показывающую, во сколько раз изменился оцениваемый показатель по сравнению с опорным, знак «минус» соответствует уменьшению оцениваемой величины, знак «плюс» -увеличению.

Это - простая оценка: если величина превышает опорную, она получается делением измеряемой величины на опорную, если измеряемая величина меньше опорной, то -делением опорной величины на измеряемую. Таким образом, она показывает, во сколько раз изменился показатель по сравнению с опорным. Чтобы не задумываться, в какую сторону произошло изменение, перед числом ставят знак«+» или «-».

Найдём теперь показатель, отклонившийся от благополучной величины в наибольшей степени:

serdc_037.jpg
где Nf - количество измеряемых величии.

Выделение наиболее изменённых и упорядочение всех измеряемых показателей передадим компьютеру, он будет представлять на дисплей результаты обработки каждого измерения (см. рис. 5, верхняя таблица, строка закрашена красным).

Теперь мы имеем возможность лучше (многостороннее) ориентироваться в соотношениях измеряемых величин: видеть, какая величина увеличилась в наибольшей степени, какая уменьшилась в наименьшей и т.д. Но все же ещё не можем определить, какими причинами и в какой степени обуславливаются нежелательные изменения: какова роль сердца, сосудов, системы крови и других подсистем организма в их генезе. Перейдём к рассмотрению этого патогенетического аспекта.

Свойство, изменение которого оказало наибольшее влияние на наиболее измененную функцию. Ранее мы выделили    наиболее измененную функцию. Аналогично можно найти наиболее, по отношению к типично проходящему лечение больному, измененное свойство. Наиболее измененное свойство не обязательно вносит наибольший вклад в сдвиг наиболее измененной функции. Поэтому найдем такое свойство, сдвиг которого оказал наибольшее влияние на наиболее измененную функцию. Этим свойством естественно считать свойство (i), замена которого на опорное приводит наиболее измененную функцию (j) к норме в максимальной степени (т.е. при нормализации i-ro свойства отклонение функции j от нормы меньше, чем при нормализации любого другого свойства):

serdc_038.jpg

где Np - количество рассматриваемых свойств; £,,t ~ относительная оценка j-й функции при нормализованном i-м свойстве.

Нормализация свойства, изменение которого оказало наибольшее влияние на наиболее измененную функцию. Естественно желание привести патогенное изменение к норме. Заменим в наборе свойств, характеризующем текущее состояние больного, значение свойства, оказавшего наибольшее влияние, на значение того же свойства, но из набора благополучных больных (той же нозологии для того же этапа лечения). Это поведет к изменению оценок функций:

serdc_039.jpg

где pl - значение нормы i-ro свойства кровообращения, JJpJ - значение j-й функции при нормализации i-ro свойства.



Можно согласиться или изменить на другое то свойство, которое предлагает нормализовать программа. Результат представляется на дисплее. Наиболее измененная оценка функции (ЛВД) и свойство (КЛ), повлиявшее на нее в наибольшей степени, выделены красным цветом. Пятый, последний столбец нижней таблицы показывает, как изменится ЛВД при нормализации каждого свойства, пятый столбец верхней таблицы показывает, как изменится каждая оценка функции при нормализации КЛ - свойства, оказавшего наибольшее влияние на наиболее измененную оценку функции. Легочное венозное давление понизится при этом в 2,3 раза.

Функция, наиболее измененная после нормализации. Только в редких случаях при самой простой патологии нормализация свойства, оказавшего наибольшее влияние на наиболее измененную функцию, переводит кровообращение в благополучное состояние (норму). В некоторых случаях патологические сдвиги оказываются еще более значимыми, чем до нормализации, или, по крайней мере, находятся показатели, существенно отличающиеся от нормы (благополучного состояния). В связи с этим после нормализации повторно ищут, как это уже было описано выше, наиболее измененную функцию. При этом левопредсердное давление может снизиться значительно (почти на 40%) ниже нормы, артериальное давление и сердечный индекс будут существенно отличаться от должной величины, венозное давление увеличится и почти в 2 раза превысит «норму». В рассматриваемом примере наиболее измененной оценкой функции после нормализации КЛ является ВД.

Свойство, изменение которого оказало наибольшее влияние на наиболее измененную функцию после нормализации. Теперь можем найти, аналогично предыдущему, свойство, которое оказывает наибольшее влияние на наиболее измененную функцию после нормализации. Компьютерная программа укажет такое свойство, окрашивая соответствующий кружок в красный цвет. В рассматриваемом примере - это скорее всего будет показатель венозной эластичности.

Продолжение нормализации в цикле до тех пор, пока изменение всех функций не станет меньше порога з нач и мост и (погрешности). Рассмотренные процедуры выявления наиболее измененной оценки функции, свойства, оказывающего на нее наибольшее влияние, и затем нормализации последнего выполняют в цикле до тех пор, пока наибольшее изменение функции не станет меньше, чем погрешность измерения или заданный порог значимости. Вся процедура может проходить под контролем или автоматически. При этом можно менять пороги значимостей, выбирать на каждом этапе оценки функции и свойства, отличные от предлагаемых программой, менять последовательность нормализации и т.п.

Программа будет одновременно считать как вариант, предлагаемый врачом, так и строго алгоритмический, и выводить на экран промежуточные и окончательные результаты.

Выделение компенсаторных, защитных и гомеостатических изменений. Неожиданным результатом применения описанной технологии оказалось выделение диагностическим алгоритмом изменений, которые пришлось отнести не к патологическим, а к адаптивным - защитным и компенсаторным сдвигам. Для правильной оценки состояния больного их пришлось включить в диагноз и учитывать при выборе лечения. Эта ситуация проявляется следующим образом. При нормализации свойства, оказавшего наибольшее влияние на наиболее измененную функцию (например сердечный индекс), другая оценка функции (например артериальное давление) изменялась весьма существенно и в нежелательную сторону (например, АД значительно превысило норму). При этом нужно проверить гипотезу об адаптивном, а не патологическом изменении исследуемого свойства.

Диагностическое заключение. В результате программа предложит врачу диагноз и его варианты в соответствии с вашими корректирующими действиями. На рис. 7 представлен пример. Результаты диагностики должны быть тщательно согласованы с анамнезом, данными общеклинических исследований, биохимическими показателями и т.п. Они также должны быть проверены серией повторных исследований и подтверждены реакциями на диагностические и лечебные (по обратной связи) воздействия.

serdc_040.jpg
Рис. 7. Представление диагноза. Копия экрана.

Лищук В. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия