Медикаментное лечение дислипидемии

05 Февраля в 13:37 961 0


Фармакологические препараты, снижающие концентрацию ХС, доступны уже давно. Однако исследование клофибрата¤, проводившееся ВОЗ и опубликованное в начале 1980-х годов, продемонстрировало более высокую смертность среди пациентов, подвергнутых интенсивной терапии, несмотря на меньшее число обострений. Это привело к отрицанию целесообразности антигиперлипидемической терапии, продлившемуся более 10 лет. В 1994 году было опубликовано исследование 4S. Это было первое исследование, неоспоримо показавшее преимущество в выживаемости пациентов с ИБС, получавших интенсивную терапию статинами. Оно, как и некоторые другие крупные плацебо-контролируемые исследования, четко продемонстрировало положительный эффект от ХС-снижающей терапии у пациентов с коронарной болезнью. Количество коронарных событий снижалось приблизительно на 20-40% и почти не зависело от начальной сывороточной концентрации ХС. Существенное снижение числа коронарных событий продемонстрировали и исследования эффективности статинов в качестве средств первичной профилактики. 

Недавно опубликованный проспективный метаанализ данных 14 исследований с участием 90 056 пациентов, получавших статины, показал, что при снижении концентрации ХС ЛПНП на каждые 0,2 ммоль/л приходилось на 50 из 1000 меньше людей с основными сердечно-сосудистыми событиями за последующие 5 лет среди тех, кто уже страдал ИБС, и на 25 из 1000 человек меньше среди тех, у кого не было проявлений заболевания. Доказательств того, что статины увеличивают риск развития онкологических заболеваний (как в целом, так и в частных случаях) получено не было. 

Данные нескольких источников показывают логарифмически-линейную зависимость между концентрацией ЛПНП и риском коронарной болезни. Поскольку абсолютное содержание ЛПНП после курса медикаментозной терапии будет больше за счет более высокой начальной концентрации, а зависимость носит нелинейный характер, более значимое снижение содержания ЛПНП в сыворотке крови вызовет в несколько раз более выраженное уменьшение общего числа коронарных событий. В случае отдельного пациента и его абсолютного риска снижение риска будут в равной степени определять начальная концентрация ХС и общий коронарный риск. При наличии коронарной болезни, сахарного диабета или накопления других факторов абсолютный риск будет выше, и такого же снижения можно будет ожидать при более низком содержании липидов. 

В недавнем исследовании JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) сравнивали эффективность розувастатина и плацебо в группе, характеризуемой низкой концентрацией ЛПНП и С-реактивного белка как маркера воспаления. Обнаружено, что розувастатин значительно снижает количество серьезных сердечно- сосудистых событий. Выводы этого исследования до сих пор не вполне определенны, так как лишь малая доля скринированных пациентов была рандомизирована, уровень заболеваемости даже среди получавших плацебо оказался невысок, и наконец, безопасность применения розувастатина в долгосрочной перспективе не была подтверждена так же убедительно, как для остальных статинов. Однако данное исследование, в сочетании с другими доказательствами эффективности лечения статинами широкого круга пациентов, возможно, внесет свой вклад в снижение порога для начала лечения дислипидемии у здоровых людей препаратами данной группы. 

В отличие от новых данных по ИБС, общая смертность от инсульта не коррелирует напрямую с концентрацией ХС в сыворотке. Этиология инсульта существенно сложнее этиологии ИБС, поэтому смертность от инсульта вряд ли может служить идеальным мерилом общего риска инсульта. Тем не менее лечение статинами по-прежнему ассоциировано со снижением риска инсульта.

Во многих западных странах в течение последних десятилетий наблюдается фактическое снижение смертности от ИБС благодаря изменению образа жизни населения. В качестве примера можно привести Финляндию, в которой смертность от ИБС с 1970 года значительно снизилась. За этот же период времени ежедневное употребление насыщенных жиров в виде жидких молочных продуктов и жирных спредов среди мужчин уменьшилось с 46 до 6 г. В Финляндии и Швеции снижение коронарной смертности на 30-50% можно объяснить значительным улучшением контроля сывороточной концентрации ХС. 

Для сохранения продолжительности жизни или снижения числа коронарных событий популяционная стратегия целесообразнее, так как при этом уменьшение влияния факторов риска и количества приступов затрагивает и лиц со средним уровнем риска, а мероприятия направлены на несколько факторов сразу. Оптимальную концентрацию ХС в плазме крови, которая по европейским рекомендациям не должна превышать 5 ммоль/л, можно обнаружить лишь у малой части жителей Европы среднего возраста. Если добавить к списку условий нормальное АД, нормальную массу тела и отсутствие курения, то риск будет оптимальным лишь у крошечной доли населения. Большинство случаев коронарной болезни происходит в крупных группах населения со средним уровнем риска и различными комбинациями его факторов. В масштабе всего населения воздействие только на группы высокого риска приведет лишь к незначительному снижению заболеваемости и смертности от коронарной болезни. 

Если же перенести внимание со всего населения на отдельного пациента с высокой концентрацией ХС в сыворотке крови, целью должно быть снижение риска именно для него. Согласно рекомендациям Европейских обществ и другим национальным рекомендациям по профилактике коронарной болезни, это означает не только назначение статинов, но и снижение общего риска. Мероприятия по снижению общего риска включают консультации по отказу от курения, лечение артериальной гипертензии и, при необходимости, консультации по физическим упражнениям. Несмотря на то что снижение риска почти не зависит от его начального уровня, с точки зрения абсолютного риска польза будет тем значительнее, чем выше уровень риска у данного пациента. 

Современные европейские рекомендации устанавливают должную концентрацию ХС для здорового человека на уровне менее 5 ммоль/л (менее 190 мг/дл), а ХС ЛПНП - менее 3 ммоль/л (менее 115 мг/дл). Концентрации ХС ЛПВП и триглицеридов не используют в качестве целевых показателей при лечении, однако они могут служить маркерами повышенного риска. При этом риск считают повышенным при сывороточной концентрации ХС ЛПВП ниже 1 ммоль/л (ниже 40 мг/дл) у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л (ниже 46 мг/дл) у женщин, а также при концентрации триглицеридов более 1,7 ммоль/л (более 150 мг/дл). Оба вышеуказанных признака отражают абдоминальное ожирение и низкую физическую активность, подчеркивая важность изменения образа жизни для пациентов с подобными отклонениями. 


При отсутствии симптомов первым шагом служит оценка общего сердечно-сосудистого риска (рис. 1). Если его значение (т.е. вероятность смерти от заболевания системы кровообращения в течение 10 лет) ниже 5%, следует проинформировать данного пациента о способах сохранения риска на низком уровне (диета, физические упражнения, курение). Если же этот риск равен или превышает 5%, необходимо проанализировать показатели ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов и рекомендовать более серьезные изменения образа жизни. При достижении целевых значений концентрации общего ХС и ХС ЛПНП (т.е. менее 5 ммоль/л и менее 3 ммоль/л соответственно) и уменьшении общего риска ниже 5% рекомендовано ежегодное обследование для поддержания риска на низком уровне. Если риск остается повышенным или прогрессирует, следует назначить медикаментозную терапию, направленную на снижение сывороточной концентрации ХС.

Управление общим риском ССЗ: липиды. Изменено (с разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) //Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.
Рис. 1. Управление общим риском ССЗ: липиды. Изменено (с разрешения): Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. - Vol. 14. - Suppl. 2. - P. 1-113.

Преимущества долгосрочного использования статинов для профилактики новых ишемических событий и смертности у пациентов с коронарной болезнью были доказаны в нескольких клинических исследованиях. Целевые значения показателей, установленные Четвертой объединенной целевой группой Европейского общества кардиологов для пациентов, перенесших ИМ, составляют для общего ХС 175 мг/дл (4,5 ммоль/л), при возможности - 155 мг/дл (4 ммоль/л), а для ХС ЛПНП - 100 мг/дл (2,5 ммоль/л), при возможности - 80 мг/дл (2,0 ммоль/л). Несмотря на высокую эффективность фармакологического лечения дислипидемии, соблюдение диеты остается основополагающим требованием для всех пациентов. Даже при использовании максимальной терапии целевые значения могут и не быть достигнуты, однако полезный эффект все равно проявится. 

Последние разногласия относительно терапии, направленной на снижение концентрации липидов, сосредоточены вокруг интенсивного и стандартного режимов лечения. Недавний метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивавших терапию статинами различной интенсивности, включал 7 протоколов и 29 395 пациентов с ИБС. Показано, что более интенсивные режимы эффективнее снижают концентрацию ХС ЛПНП и риск ИМ и инсульта. Хотя влияния на смертность среди пациентов с хронической ИБС не было обнаружено, смертность от всех причин у пациентов с острыми состояниями при применении более интенсивных режимов также снижалась. Приблизительно у половины пациентов, получавших статины в режиме большей интенсивности, не удалось снизить концентрацию ЛПНП менее 80 мг/дл (2 ммоль/л). 

Ни в одном из исследований не использовали комбинированные методы терапии. Анализ поддерживает использование более интенсивных статиновых режимов при лечении пациентов с установленным диагнозом ИБС, однако устойчивых доказательств необходимости достижения целевых значений концентрации ХС ЛПНП с использованием комбинированной липидснижающей терапии не было найдено. Не было обнаружено и нижнего предела эффективности уменьшения содержания ЛПНП. Есть сведения, позволяющие предположить, что некоторых пациентов лечат неадекватно, а существующие целевые значения могут послужить дополнительным источником внимания к важности использования достаточных доз статинов. 

При ОКС лечение статинами следует начинать еще во время госпитализации. Дополнительная причина этого - необходимость формирования у пациента приверженности лечению. У пациентов с острым ИМ концентрацию липидов в сыворотке крови нужно измерять через 4-6 нед и через 3 мес после начала терапии. Второе измерение особенно важно, поскольку острофазовые реакции способны привести к снижению содержания ХС в течение 2-3 мес, особенно в случае обширных ИМ. 

При непереносимости статинов, а также при наличии противопоказаний возможно назначение иной антигиперлипидемической терапии. Исследована эффективность гемфиброзила, препарата из группы фибратов. Положительное влияние препарата на липидный спектр плазмы со снижением вероятности смертельного исхода в результате ИБС, ИМ и инсульта на 24% получено у ранее перенесших ИМ пациентов с концентрацией ХС ЛПВП 40 мг/дл (1,04 ммоль/л) и ниже, концентрацией ХС ЛПНП 140 мг/дл (3,6 ммоль/л) и ниже и концентрацией триглицеридов 300 мг/дл (7,7 ммоль/л) и ниже. В исследовании профилактического действия безафибратаΡ у пациентов, перенесших ИМ или страдающих стабильной стенокардией с пониженной сывороточной концентрацией ХС ЛПВП (45 мг/дл, или 1,2 ммоль/л, и ниже), число случаев повторного ИМ или ВСС снизилось на 7,3%. 

Больший эффект отмечен в случаях, когда исходным показателем было выбрано повышенное содержание триглицеридов. Эзетимиб (компонент, уменьшающий всасывание ХС в кишечнике) снижает концентрацию ХС ЛПНП и С-реактивный белок, но клинических данных для его использования в настоящий момент недостаточно.

Annika Rosengren, Joep Perk и Jean Dallongeville
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия