Критерии оценки адекватности защиты миокарда

04 Февраля в 17:53 951 0


Одной из проблем является выработка четких критериев оценки эффективности защиты миокарда при сравнении различных методик и разработке новых модификаций.

Оценка состояния миокарда больных при сравнении различных интраоперационных методов защиты основывается на клинических, морфологических, биохимических показателях.

Критерии      оценки     адекватности      защиты миокарда:
I. Общеклинические:
а) наличие ОСН и инотропной поддержки;
б) анализ ЭКГ.

II. Функциональные:
а) длительная катетеризация полостей сердца;
б) интра- и послеоперационная ЭхоКГ;
в) радиокардиография.

III. Биохимические:
а) интегральный выход изофермента КФК МБ;
б) динамика выхода ферментов, лактата, электролитов в крови из коронарного синуса;
в) содержание АТФ и КФ в биоптатах миокарда.

IV. Морфологические:
а) изменения ультраструктуры миокарда;
б) гистохимия миокарда.

Среди клинических показателей в литературе чаще всего отмечают необходимость применения инотропной поддержки, навязывания ритма, проявление реперфузионных аритмий. Появление самостоятельного и нормального ритма после снятия зажима с аорты -благоприятный показатель, однако не может считаться критерием сохранности миокарда. Послеоперационная ЭКГ и эхокардиография - неинвазивные методы оценки состояния миокарда после операции.

Примером инвазивного метода может служить достаточно информативный метод тест-нагрузки ритмом, разработанный в университете Торонто [92], связанный с катетеризацией коронарного синуса и позволяющий оценить функционально-биохимический статус миокарда больного через определенное время после операции. Однако следует учитывать, что клинические критерии являются отражением не только и не столько качества кардиоплегии, а всего оперативного вмешательства в целом.

Морфологические методы оценки эффективности кардиоплегии - световая и электронная микроскопия интраоперациоиных биоптатов - еще один инвазивный критерий. Однако морфологические методы характеризуют поздние и необратимые повреждения, а уровень «станнинга» (оглушения миокарда) охарактеризовать ими сложно.

Среди биохимических маркеров повреждения миокарда наиболее показательными являются следующие: КФК и КФК МБ, Н-изомер ЛДГ, миоглобин и тропонин-Т, характеризующие наличие некротических зон в миокарде, а также повышенный уровень лактата в крови из коронарного синуса, уровень потребления кислорода миокардом, повышенные уровни ACT и АЛТ. Так же, как и в случае с морфологическими критериями, вышеперечисленные показатели либо характеризуют уже необратимые повреждения ткани сердца, либо являются проявлением ответной реакции миокарда на вес оперативное вмешательство в целом и характеризуют качество кардиоплегии лишь опосредованно.

Б последнее время в научной литературе стали появляться сообщения о генетических маркерах повреждения миокарда: белков теплового шока и протоонкогенов, активизирующихся в ответ на стрессовое воздействие на клетку [13]. Очевидно, генетические маркеры наиболее близки к характеристике явлений, происходящих в клетках сердца при резком изменении привычных условий их существования.

Проблема развития методов защиты миокарда многогранна и сложна и требует одновременных усилий специалистов широкого круга -хирургов, анестезиологов, перфузиологов, биохимиков, морфологов, специалистов в области молекулярной биологии. История кардиоплегии складывалась таким образом, что каждый центр хирургии имеет свой излюбленный метод и считает его наилучшим. Внедрение новых методик часто связано не только с материально-техническими сложностями, но зачастую и с психологическими.

Изучение исходного состояния миокарда больных различных групп могло бы в значительной степени облегчить поиск этих путей, т. к. показано [21], например, что толерантность сердца к острому ишемическому эпизоду сильно зависит от того, является ли исходная структура миокарда (1) нормальной: (2) повторно смоделированной вследствие предыдущего ишемического события (оглушения или инфаркта); (3) изменившейся в результате хронической гипоксии (гибернация) или перегрузки; (4) адаптированной к определенной патологии (например кардиомиопатии).

Автор выражает признательность сотрудникам НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Р. А. Мусиной, И. Ф. Егоровой и Р. М. Муратову за участие в подготовке материала для лекции.

Литература

1. Биленко М. В. Ишемические и релерфузионные повреждения органов. - М., 1989.
2. Бокерия Л. А., Мовсесян Р. Р., Мусина Р. А Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия) // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1998. - № 5. - С. 63-70.
3. Гебхард М. М., БретшнейдерX. ТО., Прюссе К. 70. Принципы и проблемы кардиоплегии // В кн. Физиология и патофизиология сердца / Под ред. Н. Сперелакиса. - М., 1990. - С. 292-307.
4. Литвицкий П. Ф., Сандриков В. Е., Демуров Е. А. Адаптивные и патогенные эффекты реперфузии и реоксигенации миокарда. - М., 1984.
5. Малашенков А. И., Крымский Л. Д., Сапрыгин Д. В., ЯворскаяЛ. А., ФаминскийД. О. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из кровообращения //В кн. Хирургия сердца: протезирование и пластические операции на клапанах сердца. - М., 1986.
6. Муратов Р. М. Дополнительная противоишемическая защита миокарда при фармакохолодовой кардиоплегии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989.
7. Муратов Р. М., Каштэлян Л. С, Чижов А. В. Влияние нормотермической кардиоплегической репер-фузии с фосфокреатином на восстановление функциональных показателей сердца после тотальной ишемии // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1992. - № 9-10. - С. 42-45.
8. Муратов Р. М., Каштэлян Л. С, Чижов А. В. Влияние финоптина и нифедипина на ишемизированный миокард//Там же. - 1993.-№ 1.-С. 37-40.
9. ФаминскийД. О. Защита миокарда при длительных сроках выключения сердца из кровообращения: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1985.
10. Чижов А. В. Нормотермическая кристаллоидная кардиоплегическая реперфузия при открытой коррекции  риобретенных пороков сердца: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997.
11. Шевченко О. 77., Хубутия М. 717., Чернова А. В., Чиликина Г. В., Матвеев Ю.Г. // Трансплантология и искусственные органы. - 1996. - № 3-4. - С. 49-55.
12. AcarC, PartingtonM. Т., BuckbergG. D. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. -Vol. 101, № 2. - P. 284-293.
13. AebertH., Cornelius Т., EhrT., HolmerS. R. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - № 63. - P. 1669-1675.
14. ArdehaliA., Gates R. N.. Laks H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -Vol.  109, № 5. - P. 935-939.
15. Asada K, Sasaki S., Kodama T. et al. // Kyobu Geka. - 1994. - Vol. 47, № 8. - P. 680-683.
16. Baker A. J., NaserB., BenaroiaM., Mazer С D. //Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 59, № 5. -P. 1187-1191.
17. BanerjeeA., Locke-Winter C, Rogers K. et al. // Circ. Res. - 1993. - № 73. - P. 656-670.
18. BeyersdorfF., Buckberg G. D. // J. Heart Valve Dis. - 1994. -Vol. 3, № 4. - P. 388-403.
19. BianchiT., Ghidonil., FerriF. // G. Ital. Cardiol. - 1994. -Vol. 24, № 5. - P. 539-549.
20. BixlerT. J., GardnerT. J., Flaherty J. T. et al. // J. Surg. Res. - 1978. -№ 24. - P. 488-494.
21. Borgers M., Flameng W. Morphology of the acute and chronic ischemic myocardium in man // In: Piper H. M. and  Preusse С J. Ischemia-reperfusion in cardiac surgery /  Klumer Academic  Publischers.  - 1993. - P. 353-375.
22. Brazier J., Hottenrott C, Buckberg G. // Ann. Thorac. Surg. - 1975. - Vol.   19. - P. 426-435.
23. Bretschneider H. J., Gebhard M. M., Preusse С J. Reviewing the pros and cons of myocardial preservation withing cardiac .surgery. - Lancaster: MTR, 1981. - P. 21-53.
24. Buckberg G. D., Allen B. S., BeyersdorfF. Morphology of the acute and chronic ischemic myocardium in man // In: Piper H. M. and Preusse C. J. Ischemia-reperfusion in cardiac surgery / Klumer Academic Publischers. -1993.-P. 181-227.
25. Buckberg G. D. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - № 60. - P. 805-814.
26. Cannon M. В., Vine A. J., KantorH. L. et al. // Circulation. - 1994. -Vol. 90, № 5 (Pt. 2). - P. 11328-11338.
27. ChanceB., SiesH., BoveriesA. // Physiol. Rev. - 1979. -Vol. 59. -P. 527-605.
28. ChenR W.,  WangZWK,XuFX//Chung-Hua-Wai-Ko-Tsa-Chih. - 1994.-Vol. 32, №8.-P. 499-501.
29. Chitwood W. R., Wixon С I., NortonT. O. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60, № 3. - P. 815-818.
30. Chocron S., Alwan K., Toubin G. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62, № 2. - P. 481-485.
31. Cleveland J. С Jr., Wollmering M., Meldrum D. et al. / / Amer. J. Physiol. - 1996. - № 271. - P. H1786-111794.


32. CordellA. R. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60, № 3. - P. 793-796.
33. CraddockP. R., FehrJ., DalmassoA. P. et al. // J. Clin. Invest. - 1977. -№ 59. - P. 879-888.
34. Das D. K., Engelman R. M., Rousou J. A., Breyer R. 77. // Ann. Chirurg. et gynaecol. -  1987. - Vol. 76. - P. 68-76.
35. Davies S. W., Du£fy G. P., Wickens D. G. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol.  105, № 6. - P. 979-987.
36. Donnelly A. J., Djuric M. // Amer. J. Hosp. Pharm. - 1991. - № 48. - P. 2444-2460.
37. DrinkwaterD. C, Zaks H. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. -Vol. 5, № 2. - P. 168-175.
38. ElamiA., MilgalterE., Merin G. // Cardiovasc. Surg. - 1994. -Vol. 35, № 65 (Suppl. 1). - P. 119-123.
39. Elliot M. G., Finn A. H. Interaction between neutrophils and endothelium // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol. 56, № 6. - P. 1503-1508.
40. Feinberg 77., Levitsky S. Biochemical rationate of cardioplegia / A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura, 1982. - P. 131-139.
41. FoletteD.,FeyK.,LivesayJ. et al. //Surgery.  -   1977.-№82. - P. 149-155.
42. FolletteD. М., Fey К. Н., Steed D. L. et al. // Surg. Forum. - 1978. -Vol. 29. - P. 264-286.
43. Gates R. N.. Lee J., Lakes H. et al. //Ann. Thorac. Surg. - 1996.-Vol. 62, № 5.-P. 1388-1391.
44. Gay W. A. Jr. //Ann. Thorac. Surg. - 1989. - № 48. - P. 441-443.
45. Greenfield D. Т., GreenfieldL. J., Hess M. L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. -Vol. 95. - P. 799-813.
46. Gundry S. R., Wang N.. Bannon D. // Ann. Thorac. Surg. - 1993. -Vol. 55, № 2. - P. 358-361.
47. Ilarjula A.. Mattila S., Harkonen M. et al. // J. Cardiovasc. Surg. - 1984. -Vol. 25. - P. 147-152.
48. Hayashida N., Weissel R. D., Shirai T. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 59, № 3. - P. 723-729.
49. Hearse D.J. // In: Engelman R.M., Levitsky S, eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura,1982.
50. IchiharaT., YasuuraK., MasekiT. et al. // Surg. Today. - 1994. -Vol. 24, № 11. -P. 966-972.
51. IsomuraT., Hisatomi K, SatoT. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1995. -Vol. 9, № 3. - P. 133-138.
52. JenningsR В., GanobeC. E. // Circ. Res. - 1976. -Vol. 38. (Suppl. 1). -P. 80.
53. Kao Y. J., MianT., KleinmanS., Racz G. B. // Canad. J. Anesth. - 1993. -Vol. 40, № 1. - P. 67-70.
54. Kloner R. A.. Hale S. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. - 1994. - Vol. 22, № 4. -P. 1069-1081.
55. Knight A. A., Hollenberg M., London M. J. et al. // Anaestesiology. - 1988. -Vol. 68. - P. 668-670.
56. Ко W, /Delano J., TaheyA. L. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1993. -Vol. 7, № 6. - P. 295-299.
57. Kobayaschi S.. Kitamura S., Kawachi K. et al. // Kyobu Geka. - 1994. -Vol. 42, № 7. - P. 997-1002.
58. KofskyE..JuliaR, BuckbergG. D. et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991.-Vol. 101, № 1.-P. 33-43.
59. Korthuis R., Anderson D., Grander D. // Crit. Care. - 1994. - № 9. - P. 18-47.
60. LeHoureouD., RuJfenachA., DewarvinD. et al. // Rev. Europ.Technol. Biomed. - 1993. -Vol. 15, №4. -P. 212.
61. Lichtenstein S. V., Fremes S. E., Abel J. G. et al. // J. Cardiac Surg. - 1991. -Vol. 6, № 2. - P. 278-285.
62. Lichtenstein S. V., AbelJ. G., SalernoT. A. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52, № 3. -P. 455-458.
63. Lichtenstein S. V., AbelJ. G. // Advanc. Cardiac Surg. - 1992. -Vol. 3.- P. 135-154.
64. Lichtenstein S. V. // J. Cardiac Surg. - 1993. -Vol. 8, № 2. - P. 161-166.
65. LiuX., EngelmanR. M., WeiZ. et al. // Ann. Thorac. Surg. -1993. -Vol. 56, № 5. - P. 1007-1010.
66. Matsuura H., Lazar Rainio P., Sormunen R., Lepojarvi M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 110, № 1.-P. 81-88.
67. McGoonD. C. The ongoing quest for ideal myocardial protection // Ibid. - 1985. -Vol. 89. - P. 639.
68. Melrose D. G., Dryer В., Bentall H. H. et al. // Lancet. - 1955. - № 2. - P. 21-22.
69. MeldrumD.  R., ClevelandJ.   С Jn.ShendanB.   С et al.//Ann. Thorac. Surg.-1996.-№61.-P. 1273-1280.
70. Menasche P., PeynetJ.. LariuiereJ. et al. // Circulation. - 1994. - Vol. 90, № 5 (Pt. 2). - P. 11275-11279.
71. Mjos O. D., Ichihara K„ Myrmel Т., NeelyJ. R. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52. - P. 965-970.
72. MoisaR. В., Leldis S. M., AlperS. A., Scott W. С // Ibid. - 1995. -Vol. 60, №3. -P. 665-668.
73. Murry C. E., Jennings R. В., ReimerK. A. // Circulation. - 1986. - № 74. - P. 1124-1136.
74. Nagaoka H. // Kyobu-Geka-Gakkai-Zassi. - 1994. -Vol. 47, № 7. - P. 518-522.
75. Neely J., Morgan H. Utilization of carbohydrate and fatty acids in the heart // Ann. Rev. Physiol. - 1973. -Vol. 35.-P. 413-452.
76. OgibbyJ. D. // Artif. Cells Blood Substit. Immobil. Biotechnol. - 1994. -Vol. 22, № 4. - P. 1083-1091.
77. OpieL. Myocardial energy metabolism // Adv. Cardiol. (Basel). - 1974. -Vol. 12. - P. 70-83.
78. OritaH., FukasanaM., AbeH. et al. // Kyobu Geka. - 1991. -Vol. 39, № 12. - P. 2176-2180.
79. PelletierL. C, CarrierM., Lecterc Y. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 58, № 1. - P. 41-48.
80. QuintilioC, VociP., BilottaF, LnziG. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. -Vol. 109, № 3. -P. 439-447.
81. Randomised trial of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. The Warm Heart Investigators // Lancet. - 1994. - Vol. 343. № 8897. - P. 559-563.
82. Robinson L. A., Schwarz G. D., Goddard D. B.   et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59, № 2. - P. 361-372.
83. Rosenfeldt F. L. // In: Engelman R. M., Levitsky S., eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount Kisco: Futura, 1982.
84. RousouJ. П., EngelmanR. M.. Lemeshow S. / / In: Engelman R. M., Levitsky S., eds. A textbook of clinical cardioplegia. - Mount  isco: Futura, 1982.
85. Saiki Y, KasegawanH.. IdaT. et al. // Kyobu Geka. - 1994. -Vol. 42, № 7. - P. 991-996.
86. SavunenT., Kuttila K., RajalinA. et al. // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1994. -Vol. 8, № 12. - P. 640-644.
87. Sawa Y., Matsuda H., Shimazaki J. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -  1994. - Vol.   108, № 6. - P. 1125-1131.
88. SawazakiM., YasuuraK, Ogowa Y. et al. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 46, № 2. - P. 121-123.
89. Sjostrand F, Allen B. S., Buckberg G. D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -Vol. 93, № 3 (Pt. 2). -P. 513-524.
90. Smith P. К., Buhman W. C, LevettJ. M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. -Vol. 85. - P. 105-115.
91. TakayamaT. et al. //Nippon-Kyobu-Geka-Gakkai-Zasshi. - 1994.-Vol. 42, № 6.-P. 874-878.
92. Teoh K. II. et al., Cristakis G. T, Weisel R. D. Acclerated myocardial metabolic recovery with terminal warm cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. -Vol. 91. - P. 888-895.
93. Tonz M., von Segesser L. K, Mihaljevic T. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. -  1993. - Vol. 41, № 5. - P. 270-273.
94. Tonz M., Freiburghaus A. U., Redha F et al. // Helv. Chir. Acta. - 1993. - Vol. 60, № 3. - P. 435-438.
95. Trank E., Schmidt Jr. M. D., MalkolmJ. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 1691-1697.
96. VillanuevaF. S., Spotnitz W. D., Glasheen W. P. et al. // Amer. J. Physiol. - 1995. -Vol. 268, № 4 (Pt. 2).
97. Vinten-JohansenJ.,JulianJ.   S.,   YokoyamaH.etal.  //Ann. Thorac.  Surg. -   1991.-Vol.   52.-P. 939-948.
98. Walker D. M., Walker J. M., Pugsley W. B. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. - 1995. - № 27. - P. 1349-1357.
99. Weber K. T, JanickiJ. S., ShroJJS., FishmanA. P. // Amer. J. Cardiol. - 1981. -Vol. 47. - P. 686-695.
100. WeigelG., Griesmacher A., Toma C. et al. // Free Radic. Biol. Med. - 1994. - Vol. 17, № 6. - P. 577-585.
101. Weslaby S. // Intensiv. Care Med. - 1986. - № 12. - P. 618-678.
102. Winkelmann   J.,   Aronson   S.,    Young   C.J.    et   al.    //   Cardio-thorac.   Vase.   Anesth. - 1995. - Vol. 9,№2.-P. 135-139.
103. YamamotoN. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 4, № 7. - P. 1154-1162.
104. YamamotoN., HisamochiK., MorimoloT et al. // Kyobu Geka. - 1993. -Vol. 41, № 12. - P. 2311-2318.
105. Yamamoto H., YamamotoF. // Ibid. - 1996. -Vol. 44, № 5. - P. 600-605.
106. Yau T. M., Ikonomidis J. S., Weisel R. D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105, № 5. - P. 833-843.
107. Yellow D. M., Alkhulaifi A., Pugsley W. B. // Lancet. - 1993. - № 342. - P. 276-277.

Малашеиков А. И.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия