История сердечно-сосудистой хирургии. Часть 2

31 Января в 19:45 1543 0


Впоследствии были разработаны такие анестезиологические пособия и оперативные вмешательства для новорожденных, которые позволили обходиться без ГБО. Тем не менее совершенно очевидно, что этот метод не исчерпал своих возможностей, и мы не удивимся, если последует его новое «пришествие» в связи с востребованностью в новых разделах кардиохирургии. Что же касается нашего Центра, то здесь разработаны важнейшие теоретические предпосылки к использованию гииербарической океигснации, накоплен самый большой в мире опыт применения ГБО при операциях на «сухом» сердце и в сочетании с ИК без использования донорской крови (рис. 17).

serdc_017.jpg
Рис. 17. Операция в барокамере (ИССХим. А. Н. Бакулева, 1971 г.).

В нашем Центре выполнены первые случаи родовспоможения у рожениц с ВПС синего типа. Эту идею я тоже должен пояснить. Инициатива исходила от акушеров-гинекологов Л. В. Ваниной и А. Л. Бейлина. Идея применения ГБО состояла в том, чтобы улучшить состояние роженицы при родах, поскольку женщина с сипим пороком сердца могла умереть именно в этот период. По этому принципу начали проводить роды иод повышенным давлением. Первая роженица, которой было 39 лет, страдала тетрадой Фалло, успешно перенесла роды, и этот мальчик Саша, названный в честь принимавшего роды A. Л. Бейлина, родился совершенно здоровым, а теперь ему уже больше 20 лет. В последующий период эта деятельность была продолжена не только у пас, но и в Научном центре хирургии РАМН, где чисто бытовые условия были лучше, потому что там были больше по размеру камеры ГБО. В отношении этого раздела гипербарической оксигенации можно констатировать, что он продемонстрировал удивительное по целенаправленности совпадение потребности клинической медицины и возможности лечебного метода.

Среди исторических событий XX века не останется, конечно, незамеченной дата 3 декабря 1967 г., когда малоизвестный тогда в Европе и в Америке кардиохирург Кристиан Барнард (С. Barnard) (рис. 18) выполнил первую успешную трансплантацию сердца. Фотограф запечатлел этот момент в операционной, которая поражает простотой своего оборудования. В нашей стране первую операцию по пересадке сердца выполнил B. И. Шумаков в 1987 г. Что касается К. Барнарда, то потом, когда стали интересоваться его биографией, выяснилось, что это крупнейший кардиохирург, выполнявший весь арсенал существовавших в то время методов хирургического лечения болезни сердца и сосудов. Он был очень пытливым и способным учеником. Он хорошо знал о работах В. П. Демихова (рис. 19), приезжал к нему и стажировался у него в Москве, в институте Склифосовского в течение 6 мес. Второй раз Барнард побывал в нашей стране будучи гостем нашего Центра на Третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, который проходил в декабре 1996 г. Конечно, Барнард - фигура совершенно легендарная, потому что он, после того как стал очень известным, начал серьезную борьбу против апартеида и лично в значительной степени способствовал возникновению гражданского мира и согласия в Южно-Африканской республике.

serdc_018.jpg
Рис. 18. К. Барнард.

serdc_019.jpg
Рис. 19. В. П. Демихов.

Что же касается В. П. Демихова, который недавно скончался, то он, безусловно, относится к наиболее ярким звездам хирургии сердца. В своем выступлении на XXVI съезде хирургов он говорил: «В 1946 году нами осуществлена пересадка второго дополнительного сердца в грудную юютку собаки и сделана первая попытка полной замены сердца и легких у собаки. Собаки с двумя сердцами в грудной клетке чаще жили одну-две недели, собаки с полиостью замененным сердцем и легкими пока еще доживали до 6 дней». В. П. Демихов сделал эту операцию в эксперименте в 1946 г., а К. Барнард и Д. Л осман (К. Barnard and D. Losman) на человеке повторили ее только в 1974 г. В. П. Демихов разработал методику перекрестного кровообращения, которое позже использовалось Лиллехаем (W Lillehei) в первых операциях по поводу ВПС. В. П. Демихов писал: «Сила сокращения сердца достаточна не только для движения крови по всем сосудам одного организма, по и достаточно одного сердца для движения крови по сосудам двух организмов, что нами установлено экспериментально».

Удивительно трезво звучали его мысли в отношении необходимости применения управляемой вентиляции легких в конце 40-х годов. Он говорил на этом съезде: «Наши способы основаны на применении полного обезболивания, управляемого и регулируемого искусственного дыхания». Вы прекрасно знаете, что в тот период доминировал метод местной анестезии, с помощью которого позже делали даже операции митральной комиссуротомии, на легких и т. д. В. П. Демихов понял недопустимость такого пособия еще в 40-е годы. Конечно, он понимал слолшость своего положения и поэтому призывал на помощь большие авторитеты. В частности, на этом же съезде он говорил: «В этом отношении стоит особо подчеркнуть высказывание А. Н. Бакулева, что не один раз эндотрахеальныи наркоз спасал больных от смерти благодаря искусственному дыханию с применением кислорода». То есть В. П. Демихов помогал не только А. 11. Бакулеву, но и себе.

С искренним солгалением надо отметить, что в период его максимальной творческой активности В. П. Демихов действительно подвергался гонениям, осмеянию, издевкам и другим приемам ненаучного соперничества. Мне в аспирантские годы доводилось присутствовать на научных форумах, когда некоторые доморощенные трансплантологи, которые не имели никакого опыта операции трансплантации сердца, могли поучать В. П. Демихова: почему у него не вылшвают собаки, почему лучше одну операцию заменить на другую и т. д. Особенно эта активность возросла после первой операции К. Барнарда. Жизнь все расставила по своим местам. Его книги были переведены на все известные языки мира. Мне посчастливилось в жизни дважды прикоснуться к судьбе В. П. Дсмихова.

В первый раз через моего друга, в то время главного редактора «Heart Transplantation» и члена Правления международного общества трансплантологов профессора М. Кея (М. Кауе), организовать первую поездку В. П. Демихова на всемирный конгресс, который проходил в ФРГ. Его сопровождала дочь. В. П. Демихов был очень тепло встречен на этом съезде, а в журнале была опубликована статья о нем. Жил В. П. Демихов на Новоспасской ул., в однокомнатной квартире с женой. Была у них собака по кличке Дворянин, потому борозде, прокоагулировав жировой футляр, и на ЭКГ исчезла дельта-волна. Так были доказаны анатомический субстрат синдрома WPW и необходимость хирургического лечения этого заболевания.

Позже были разработаны методы устранения самых разнообразных аритмий, а сегодня эти методы находятся на вооружении и хирургов, и электрофизиологов. Очень большое значение в стремительном прогрессе аритмологии сыграли метод программируемой электрической стимуляции, предложенный Г. Вэлэизом (G. Wellens.) и метод Холтеровского мониторирования (N. Holtcr), без которых сложно сегодня представить диагностику аритмии. Освещая проблему аритмологии, следует коснуться одной из наиболее романтических страниц кардиохирургии - саги о создании имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.

Более 16 тыс. человек из каждого миллиона погибают ежегодно по причине внезапной сердечной смерти, поэтому эта проблема очень значима и социально, и для здравоохранения. О проблеме внезапной смерти можно сказать так: это то, чего мы всегда не умели, а сегодня освоили до такой степени, что можем решить ее. Все зависит от общества. Если общество может обеспечить нуждающихся финансовыми средствами, то человек внезапно не умрет. Выдающаяся роль в этом принадлежит Мишелю Мировскому (М. Mirovsky) (рис. 22). Он родился в Польше, во время войны жил в России, затем эмигрировал в Израиль, а оттуда переехал в США. Мировский потерял от внезапной сердечной смерти своего ближайшего друга, и тогда же он поклялся, что всю свою жизнь посвятит созданию устройства, которое сможет профилактически защищать людей от внезапной сердечной смерти. Он этого добился. В 1980 г. впервые в истории человечества пациенту с документированным эпизодом внезапной смерти был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор.

serdc_022.jpg
Рис. 22. М. Мировский.

Мишель Мировский - счастливый человек. При его жизни в клиническую практику не только внедрили имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, их усовершенствовали до такой степени, что их помещают там же, где и ЭКС, а для дефибрилляции используют внутрисердечпые электроды. В отличие от операций, выполнявшихся до 1991-1993 гг. из торакотомного доступа, в настоящее время вся процедура выполняется трапсвеиозным доступом. Мы в институте имплантировали дефибриллятор молодой женщине с эпизодом внезапной смерти, родившей йотом ребенка, который нормально развивается (рис. 23). Как обстоят дела с этой проблемой в целом? По последней статистике, в США имплантируется 130 дефибрилляторов па миллион населения, в Европе в средпем - 25. Предполагается, что нужно примерно 250 устройств на миллион населения. В нашем Центре имплантировано около 100 дефибрилляторов, в других в общей сложности -не более 10.

serdc_023.jpg
Рис. 23. Больная Л., родившая ребенка после имплантации ИКВД, со своей дочерью  и матерью.

Поэтому можно говорить об очень эпизодических случаях имплантации ИКВД. Недавно в нашем Центре впервые в мировой практике был имплантирован двухкамерный дефибриллятор, который может снимать и наджелудочковую, и желудочковую тахикардии. Он весит около 120 г. Его также можно погружать под ключицу. А ведь совсем недавно дефибриллятор весил 240 г, его нужно было помещать в область живота, в подкожно-жировом слое вплотную к левому подреберью. При ходьбе, при ударах у пациента возникали кровоподтеки, в месте имплантации ИКВД формировалось специфическое воспаление. Впоследствии оно могло перейти в нагноение. Это была очень серьезная проблема. Нельзя сказать, что проблема снята, но актуальность ее намного меньше. Продолжается работа по уменьшению веса ИКВД.

Следующий раздел - это искусственное сердце и разнообразные методы вспомогательного кровообращения. Сегодня уже никого не удивляет, когда больной в течение нескольких месяцев находится на вспомогательном устройстве, а затем ему могут выполнить трансплантацию сердца. Первую такую успешную процедуру выполнил Майкл Де Вейки (рис. 24). Эту фамилию вы хорошо знаете. Он многократно бывал у нас в стране и в пашем Центре. В частности, в нашем Институте в 1975 г. он выполнил операцию по поводу синдрома Лериша тогдашнему президенту Академии наук. Мстислав Всеволодович Келдыш прожил потом много лет. В своей первой операции по поводу посткардиотомпого синдрома М. Де Бейки использовал механическое устройство и впутрисердечный левосторонний шунт. Больной понравился через 10 дней. Таким образом, это была кратковременная поддержка кровообращения. Сейчас весь мир работает над созданием полностью имплантируемого механического сердца. Оно подсоединяется по схеме: правое-предсердие - легочная артерия; левый желудочек - аорта. Существует несколько моделей па стадии клинической апробации.

serdc_024.jpg
Рис. 24. М. ДеБейки.

Особенностью этих моделей является то, что они работают от небольших по емкости батарей, которые меняют в течение суток, и, таким образом, пациент не привязан к громоздким внешним источникам питания. В большинстве случаев, однако, нам нужен обход левого сердца. В этом отношении наилучшим устройством, вероятно, является искусственный левый желудочек (ИЖС) «Новокор». В этой системе кровь забирается и возвращается в восходящую аорту. Два биологических клапана па входе и выходе ИЖС создают автоматизм работы системы. Первая операция с применением «Новокор» была проведена в нашем Центре в 1998 г. Всего к настоящему времени в мире выполнено около 1000 операций с использованием «Новокор».

В результате гигантского опыта, накопленного от применения ИЖС, появился термин «мост к пересадке сердца». Это понятие возникло в связи с тем, что больной в критическом состоянии, находящийся в стационаре и «ждущий» донорского сердца, может не дожить до операции. При продолжающемся ухудшении состояния пациента «подсоединяют» к лево-желудочковому обходу, в частности с помощью системы «Новокор». В результате накопления опыта по применению вспомогательных устройств выяснилось, что есть такая группа больных, например больные с острым миокардитом, которым после применения ИЖС в течение 3-12 мес не надо делать пересадку сердца. У них проходит острый период, миокард восстанавливается, и они полностью поправляются. И появился термин - «мост к выздоровлению». Таким образом, современные системы предполагают как использование их в качестве моста к пересадке сердца, так и в качестве моста к выздоровлению.

На основании изложенного выше можно сказать, что мы проделали экскурс от первой операции на сердце до новейшего достижения в кардиохирургии. Но это все-таки внешняя, блестящая сторона медали. Другая ее сторона, внутренняя, относится к ситуациям драматического характера. В основном это поисковые операции. Уолтон Лиллехаи (рис. 25) впервые применил метод перекрестного кровообращения. Это единственный применявшийся в клинической кардиохирургии метод, который потенциально таит в себе 200% летальности, так как в результате операции может погибнуть и родитель, и ребенок. Метод перекрестного кровообращения был предложен в эксперименте В. П. Демиховым для трансплантации сердца.

serdc_025.jpg
Рис. 25. В. И. Бураковский и У. Лиллехаи.



Как известно, па начальном этапе развития операций на открытом сердце не было ни аппаратов искусственного кровообращения (ЛИК), ни оксигенаторов. У. Лиллехаи вместо АИК использовал организм взрослого здорового человека. Он помещал на два операционных стола ребенка с пороком сердца и отца, мать или ближайшего родственника с такой же группой крови. Подсоединял ребенка к системе кровообращения взрослого, останавливал его сердце и делал на нем операцию. Этот метод называется методом перекрестного кровообращения. Таким образом, могли умереть оба, и взрослый, и ребенок. С 26 марта 1954 г. по 9 июля 1955 г. Лиллехаи выполнил 45 операций. Никто из родителей, к счастью, не умер. Из оперированных детей 17 умерли в госпитале, 6 -после выписки из стационара. Вспоминая период становления операций на открытом сердце, В. Вигелоу говорит: «Вокруг метода искусственного кровообращения царила атмосфера критицизма, даже цензура среди профессионалов».

Надо сказать, что были основания для того, чтобы была такая обстановка. Лиллехаи про тот период сказал: «Просто мы очень мало знали о таком массивном физиологическом нарушении, как искусственное кровообращение». А В. Вигелоу продолжает: «Несмотря на эту негативную ауру, были два человека, которые продолжали развивать свои идеи. У. Лиллехаи использовал перекрестное кровообращение, а Джон Кирклин (J. Kirklin) (рис. 26) решил усовершенствовать аппарат Гиббона с очень тщательным мониторингом.

serdc_026.jpg
Рис. 26. Д. Кирклин.

Несмотря на высокую летальность на раннем этапе развития ИК, эти два ученых виртуально облагородили хирургию сердца». Можно обратиться к данным того времени. Самая поражающая своим драматизмом цифра состоит в том, что из первых 18 больных, которым были выполнены операции с искусственным кровообращением, 17 умерли (табл. 1). Выжил только первый пациент Гиббона. Лиллсхай приводит свои результаты лечения тетрады Фалло - 43% умерших в 1954-1957 гг., 38% - в 1962 г., 28% - в 1966 г. Суммарная летальность у Лиллехая составила 38% (табл. 2). Несколько лучше результаты были при ДМЖП, по и они по современным понятиям очень велики - 19%. Очень высокими были летальные исходы при приобретенных пороках сердца (табл. 3).

Таблица 1. Хирургия открытого сердца с ИК (1953-1954 гг.)

ВрачКоличествоВозрастДатаУмерлиВыжили
Dennis26-8 лет195120
Gibbon615 мес - 18 лет195351
Helmsworth14 года195210
Dodrill1?195310
Mustard510 мес - 11 лет1951-195310
ClowesоНов-й - 55 лет195330
Всего:18

Таблица 2. Операции на открытом сердце по поводу тетрады Фалло (по W. Lillehey)

ГодыЧисло больных% умерших
1954-19578143
1958-196219038
1963-19666428
Всего:33538

Таблица 3. Операции на открытом сердце при ППС (по W. Lillehey)

ГодыЧисло больных% умерших
1954-19578259
1958-196227049
1963-196637529
Всего:72739.7

Таблица 4. Сводные данные о больных с ВПС, оперированных в условиях ИК с 1959 по 1970 г.

ДиагнозЧисло больныхАбс.%
ДМПП13464.5
С-м Лютембаше4125,0
Общее предсердие7

ЧАДЛВ42921,4
ТАДЛВ6466,7
АВК (НФ)27725,9
АВК (НФ)191052,0
ЛВК (косой канал)6360.0
ДМЖП2285423.7
ТФ (бледная форма)612134,4
ТФ (промежуточная форма)522955,7
ТФ (синяя форма)633463,9
Триада Фалло221264,4
Стеноз аорты361130.0
Стеноз легочной артерии2129.5
ТМА131177,0
Аномалия Эбштейна13754,0
Редкие пороки211 152,4
Всего:77423129,9

Почти 40% больных у мерли с 1954 по 1966 г. 22% умерли при врожденных пороках сердца. Л как обстояли дела в нашей стране? Из 774 пациентов, оперированных в нашем Центре вплоть до 1970 г., умер 231 человек, что составило почти 30%. Просто обескураживающими были результаты при транспозиции крупных сосудов - 77% летальности, при аномалии Эбштейна - 64%, тотальном аномальном дренаже легочных вен - 66,7%, при атрио-вентрикулярной коммуникации - 52% (В. И. Бураковский, табл. 4).

В 1964-1966 гг. летальность при протезировании аортального клапана составляла почти 57%, при протезировании митрального клапана - больше половины всех случаев, а затем она начала снижаться и в 1970 г. составила 12% при аортальном протезировании и не больше 24% при митральном протезировании. За истекшие годы очень многое изменилось: при протезировании митрального клапана у 1303 больных летальность составила 3,4%, при протезировании аортального клапана у 1157 больных она была 3,1%.

Одномоментное протезирование митрального и аортального клапанов сопровождалось летальностью в 6,5%. В очень трудном разделе одномоментной коррекции пороков сердца и ИБС летальность составила 5,5%. Главное, что результаты лечения не прерывно улучшаются, несмотря непрерывно расширяются показания к операции у наиболее тяжелых больных.

Развитие сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране было бы невозможно представить без Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева в 1961 г. (после переименования из Института грудной хирургии) был первым в мире Институтом с таким названием и с такой научно-практической направленностью. Краткая история нашего Центра такова. В 1955 г. А. Н. Бакулев, в то время президент Академии медицинских наук СССР, выступая на Всесоюзном съезде хирургов, поставил вопрос о необходимости активизации деятельности в области грудной и сердечнососудистой хирургии. 1 сентября 1955 г. Совет министров принял постановление, в котором, в частности, было сказано: «В целях расширения научных исследований по антибиотикам, лучевой болезни, по профилактике и лечению инфекционных заболеваний, особенно в детском возрасте, а также по синтезу новых эффективных химиотерапевтических препаратов, принять предложение Министерства здравоохранения СССР об организации в 1956 году в Москве Института грудной хирургии академии медицинских наук СССР на базе 1 городской больницы».

Подписал документ заместитель Председателя Совета министров Союза ССР М. Первухин. Официальным днем создания Института является 27 февраля 1956 года. А. Н. Бакулев был назначен первым директором Института грудной хирургии, и ему принадлежит роль пионера в развитии сердечно-сосудистой хирургии. В 1948 г. он первым в нашей стране произвел операцию перевязки открытого артериального протока, а в 1952 г. выполнил первую операцию митральной комиссуротомии. В 1957 г. была проведена первая сессия Института грудной хирургии, на которой присутствовали 500 делегатов из всех регионов страны. Уже тогда на сессии обсуждались проблемы хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, их диагностика с помощью зондирования, ангиокардиографии, послеоперационные осложнения, вопросы обезболивания и другие важные аспекты. На этой же сессии А. Н. Бакулевым был впервые поднят вопрос о создании журнала по грудной хирургии. Он начал издаваться в 1959 г. и сейчас выходит под названием «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия». В 1960 г. по инициативе А. Н. Бакулева был издан приказ Минздрава о развитии искусственного кровообращения в стране.

Бокерия Л. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия