История сердечно-сосудистой хирургии. Часть 1

31 Января в 18:21 3527 0


Великий историк Н. М. Карамзин писал: «Я не верю той любви к отечеству, которая презирает его летописи или не занимается ими: надо знать, что любишь, а чтобы знать настоящее, должно иметь сведения о прошедшем». Вот и наша беседа сегодня об истории сердечно-сосудистой хирургии. Обычно в предыдущие годы в первый день обсуждались основные направления сердечно-сосудистой хирургии. Это правильно. Но с другой стороны, без знания истории невозможен анализ научных сведений и развитие практики, потому что история - это личности. А исторические личности в обсуждаемом ракурсе - это те, кто создавали нашу специальность. Я расскажу о путях развития сердечно-сосудистой хирургии, о становлении Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, без которого история этого огромного клинического направления была бы намного беднее.

Всем интересующимся историей можно порекомендовать книгу «История Научного центра сердечно-сосудистой хирургии», которая обобщает 40-летний опыт работы этого Центра. Книгу написали сами коллективы всех подразделений. Они писали то, что считали возможным и нужным; содержание никакой цензуре не подвергалось, поэтому читатель, независимо от служебного положения и возраста, найдет очень много нового для себя. Не поленитесь полистать книгу, посмотреть фотографии.

Другая книга, которая издана в нашем Центре, - это «История сердечно-сосудистой хирургии». Она имеет совершенно необыкновенную биографию. В книге собраны работы участников международной конференции, посвященной второй годовщине со дня смерти Владимира Ивановича Бураковского. В ее работе приняли участие самые выдающиеся кардиохирурги мира, люди, которые делали первые операции на сердце. Это У. Лиллехай, Д. Сабистон, М. Дебейки, Г. Бансон, Р. Уоллас из Америки, К. Каброл из Франции, Г. Борет из ФРГ, Баррат-Бойз из Новой Зеландии, III. Ан из Швейцарии, Н. М. Амосов и Г. В. Кнышов из Украины, Б. В. Петровский, В. С. Савельев, Б. А. Королев, В. И. Шумаков, Е. Н. Мсшалкин, Б. А. Константинов из нашей страны. Книга имеет две версии - русскую и английскую, очень читаема и цитируема.

Кроме того, у нас в Центре работает музей истории сердечно-сосудистой хирургии, где вы можете получить интересующие вас сведения от прекрасного специалиста д. м. н. С. П. Глянцева. Мы систематически публикуем работы исторического содержания в журналах, а также каждый лектор в предлагаемом материале затрагивает историческую тему. Таким образом, информации достаточно. И всегда помните: кто не знает истории, тот не может рассчитывать на авторитетное мнение в любой ситуации.

Предваряя историю сердечно-сосудистой хирургии, я хотел бы привести слова Вильфреда Бигелоу (W. Bigelow, Канада), основоположника метода гипотермии, классика сердечно-сосудистой хирургии, который говорил: «Если предыдущая эра была эрой победы над инфекцией, а нынешняя - это эра генетического инженеринга, то период с 1945 по 1975 г. был эрой сердечно-сосудистой хирургии. Последнее завершилось внедрением созидательных знаний огромного масштаба в историю медицины. Этот хирургический взрыв, безусловно, автоматически стимулировал развитие многих смежных дисциплин, как то: кардиология, анестезиология, радиология, гематология и другие науки, включая целые массивы технологий и биоинжеиеринга».

Краеугольные достижения в хирургии сердца стали возможны благодаря внедрению в практику целого ряда методов, обеспечивающих безопасность операций на сердце. Надо хорошо усвоить, что если бы ученые не открыли, а практики не использовали такие методы, как гипотермия, искусственное кровообращение, гипербарическая оксигенация, то, конечно, никакого «хирургического взрыва» не было бы. Чтобы выполнить операцию внутри сердца, хирургу нужно остановить его, а для этого необходимо разработать соответствующие методы его защиты, которые позволили бы сердце запустить, чтобы оно потом эффективно работало всю оставшуюся жизнь.

Вопрос о времени возникновения сердечно-сосудистой хирургии дебатируется в литературе очень давно, несмотря на то что объективно это не имеет большого значения. По мнению многих историков, исключительно значимое событие имело место 20 мая 1923 г., когда доктор Э. Катлер (Е. Cutler) (рис. 1) впервые в истории человечества успешно выполнил закрытую митральную комиссуротомию 12-летней пациентке с терминальной стадией митрального стеноза. Для устранения стеноза он использовал специальный нож, а доступ к сердцу осуществил через срединную стернотомию. Девочка после этого поправилась, но через 4 года умерла от пневмонии. Возможно, то были или рецидив стеноза, или мерцательная аритмия. Нельзя исключить тромбоэмболию в легочную артерию с развитием инфарктной пневмонии. Во всяком случае, есть факт этой успешной операции.

serdc_001.jpg
Рис.1. Э. Катлер

Другие исследователи склонны считать, что хирургия сердца начинается с операции доктора Л. Рена (L. Rehn) (рис. 2) из Германии, который в 1896 г. впервые успешно ушил рану правого желудочка. В 1897 г. Аполлинарий Григорьевич Подрез (рис. 3) в Харькове в России тоже пытался извлечь пулю из сердца молодой женщины, неудачно упражнявшейся с пистолетом. Пулю найти не удалось, но больная именно после операции поправилась. Ко времени операции А. Г. Подреза у пациентки налицо были все признаки воспалительного перикардита. Больная занимала сидячее положение, пульс был учащен, дыхание поверхностное. В процессе поиска пули хирург освободил сердце от перикарда, что сразу улучшило состояние больной, и она вскоре поправилась.

serdc_002.jpg
Рис.2. Л. Реп

serdc_003.jpg
Рис.3. А.Г. Подрез

Есть еще одна версия того, когда начинается сердечно-сосудистая хирургия. Ричард Мейд(И.Н. Meade), который написал очень большую книгу по истории грудной и сердечно-сосудистой хирургии, считает, что эта специальность начинается с фистулы Экка. Полагаю, вы знаете, что потом такая фистула была использована академиком И. П. Павловым в работе по условным рефлексам. Это анастомоз между воротной и нижней полой венами, операция была предложена Николаем. Экком еще в 1877 г. Советую почитать его работу, потому что она и сегодня весьма актуальна.

Наконец, значительная группа специалистов по истории медицины считают, что современный .этап сердечно-сосудистой хирургии начинается 28 августа 1938 г., когда Роберт Гросс (R. Gross) (рис. 4) в Бостоне впервые перевязал открытый артериальный проток девочке 7,5 лет. В нашей стране первую такую операцию выполнил Александр Николаевич Бакулев (рис. 5) в 1948 г. История с перевязкой открытого артериального протока имела не только положительный резонанс, по и получила огласку в связи с тем, что Гросс выполнил свою операцию на третий день пребывания шефа Уильяма Леда в европейском вояже на паруснике. Было известно, что руководитель клиники не одобрит этого поступка, поскольку он многократно обсуждал детали такой операции и рассматривал конкретных больных для совместных операций с Р. Гроссом.

serdc_004.jpg
Рис. 4. Р. Гросс

serdc_005.jpg
Рис. 5. А. Н. Бакулев

Таким образом, человек, который обозначил свое имя в сердечно-сосудистой хирургии, в какой-то степени «подмочил» свою репутацию для истории в глазах всех реально интересующихся историческими фактами, а не просто рассматривающих события как они есть. Конечно, историческое значение имело выполнение в те же годы клинической ангиокардиографии Кастеланесом (A Castellanos). Он продемонстрировал возможности метода двухпроекциоппой ангиокардиографии в диагностике стеноза легочной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки и, таким образом, открыл начало уточненной диагностики внутрисердечных аномалий сердца. Было это в 1937 г. Присоединившиеся к нему впоследствии Роб и Стенберг (СР. Robb and I. Steinberg) в 1938 г. продемонстрировали возможности ангиографии в исследовании левых отделов сердца.

Конечно, этим исследованиям предшествовала историческая работа Форсмана (W. Forssmann) (рис. 6), который получил Нобелевскую премию. Интересно здесь то, что премию он получил за исследования сердца, а основной период жизни работал урологом. В описываемый период он был интерном. В попытке ускорить прохождение лекарств по организму и для лучшего понимания загадок сердца и системы кровообращения приступил к экспериментам на самом себе. Он вставил себе в локтевую вену резиновый мочевой катетер и провел его в правое предсердие, затем поднялся этажом выше в рентгеновское отделение, чтобы определить место положения катетера.

serdc_006.jpg
Рис. 6.  В. Форсман

Разговоры в госпитале после этого эпизода свелись к тому, что Форсман хотел покончить с собой. Руководитель клиники всемирно известный хирург Зауэрбрух (Sauerbruch) был очень рассержен и сказал Форсмаиу: «Вы можете демонстрировать свои мелкие трюки в цирке, а не в респектабельной германской клинике! Убирайтесь! Покиньте мое отделение немедленно». Через 25 лет Форсман, уже будучи урологом, получил Нобелевскую премию за исследования сердца. Зауэрбрух, один из виднейших хирургов мира первой половины XX века, скончался в 1951 г. гралоданином Западного Берлина, уволенным из больницы Шаритэ за неэтичность по отношению к своим коллегам и выступления в прессе, так и не узнав о запоздалом и всемирном признании его ученика Форсмана. Кто такой Зауэрбрух? Это был действительно очень крупный торакальный хирург, и обессмертил он свое имя тем, что в тот период, когда еще не было ингаляционного наркоза, он создал систему барооперациоиных с пониженным давлением. Благодаря тому что давление было понижено (гипобария), легкие могли расправляться даже после торакотомии. После изобретения иптубационной трубки этот громоздкий ее предшественник канул в Лету.

Не следует путать метод гипобарии с гипербарией, методом гипербарической оксигенации, о чем будет сказано ниже. Конечно, наши современники считают, что хирургия сердца начинается с операций на открытом сердце. Произошло это впервые 2 сентября 1952 г., когда доктор Д. Льюис (J. Lewis) (рис. 7) впервые выполнил операцию ушивания дефекта межпредсердной перегородки в условиях гипотермии. Он охладил ребенка до 30°С, открыл грудную клетку, пережал полые вены, вскрыл предсердие, ушил дефект. Причем он безошибочно ушил дефект без нижнего края. Это очень коварная патология. Надо пололшть шов, начинающийся с нгокнего края дефекта, с захватом левого предсердия, которое находится под этим местом, и затем выколоть иглу с другой стороны этого дефекта и завязать.

serdc_007.jpg
Рис. 7. Д. Льюис

Если шов захватывает только нижние края дефекта, то может остаться сообщение между левым предсердием и нижней полой веной. Бледный больной станет синим, потому что у него будет аномальный дренаж из нижней полой вены в левое предсердие. Хирург при первой же своей операции применил этот шов, который получил название шва Льюиса. Когда вы будете оперировать ДМПП без нижнего края, то должны обязательно сделать шов Льюиса, иначе больной вместо одного порока сердца получит другой, более тяжелый порок. Этот шов имеет большое значение в принципе. Например, при операции протезирования митрального клапана или устранении миксомы доступом через межпредсердную перегородку, равно как при открытой операции по поводу синдрома Вольфа-Паркинсопа-Уайта, всегда надо помнить, что при восстановлении целостности МПП надо наложить шов по Льюису.

6 мая 1953 г. доктор Д. Гиббон (J. Gibbon) (рис. 8) выполнил аналогичную операцию 17-летней девочке с использованием искусственного кровообращения. Таким образом, 1952 г. является годом рождения хирургии «сухого» сердца (т. н. окклюзия притока, пережатие полых вен), а 1953 г. - годом рождения хирургии «открытого» сердца (операции с искусственным кровообращением).

serdc_008.jpg
Рис. 8. Д. Гиббон

В 1955 г. Д. Мелроуз (D. Melrose) предложил метод селективной остановки сердца с применением калия. Эта работа обозначила начало развития кардиоплегии. Вот три основных постулата, с которых началась современная сердечно-сосудистая хирургия. Принципиально для защиты организма при операциях на открытом сердце использовали три метода: гипотермию, искусственное кровообращение и гипербарическую оксигенацию. В период расцвета всех этих трех методов нередко использовали их комбинацию, в частности, это имело место в нашем Центре, и за эту работу группа авторов была удостоена Ленинской премии.

Многое из того, что было в недалеком прошлом или уже на наших глазах, перестало использоваться или потеряло актуальность. Часто это происходило не из-за непригодности метода, а по экономическим, конъюнктурным и многим другим сообралсениям, что, как и в любой другой области человеческой деятельности, к сожалению, встречается сплошь и рядом. Например, метод гипербарической оксигеиации, метод, который дает уникальную возможность повышения безопасности операционного периода для самых тяжелых больных.

Ребенок, у которого р02 снижено до 15-17 мм рт. ст. при норме 105 мм рт. ст. и у которого риск операции очень высокий, в условиях гипербарической оксигенации (ГБО), что называется, «не заметит» этого, потому что у него во время операции будут нормальные параметры оксигенации. В результате самой операции они, естественно, повысятся, а следовательно, послеоперационный период облегчится. Таких примеров молшо привести очень много. К сожалению, невостребовашюсть метода ГБО, который столь успешно развивался в нашей стране, так же как и задержка с пересадкой сердца не по медицинским причинам, привели к тому, что большие проблемы клинической медицины были задвинуты в самые недоступные уголки врачебной практики.

Хочется особо подчеркнуть, что интерес к хирургическому лечению заболеваний сердца, начало которому было положено в предвоенные годы, особенно усиливается сразу после окончания войны. В этот период были получены ценнейшие сведения о врожденных и приобретенных пороках сердца, начали выполняться операции паллиативного характера. Огромную роль в этом сыграл Альфред Блелок (Л. Blalock) (рис. 9). Это очень крупная фигура в сердечно-сосудистой хирургии. Вместе с Элен Тауссиг (Н. Taussig) (рис. 10), педиатром, они предложили весьма эффективный метод лечения синюшных больных.

serdc_009.jpg
Рис. 9. А. Блелок

serdc_010.jpg
Рис. 10. Э. Тауссиг

Среди важнейших новаций этого периода надо отметить первую вальвулотомию митрального клапана, перевязку открытого артериального протока, осознание возможности лечения врожденных пороков сердца различных типов, широкий диапазон экспериментальных исследований применительно к хирургии сердца.

Особо следует подчеркнуть, что метод хирургического лечения пороков сердца синего типа сразу приобрел безоговорочную репутацию как один из важнейших методов лечения этой крайне тяжелой группы больных. Терапевты живо заинтересовались возможностями хирургов, а сами больные с надеждой повернулись к хирургам и перестали рассматривать их как последний шаг. Поэтому вновь предлагаемые методы лечения получили шанс быть использованными. К солсалению, как это часто бывает, работы Альфреда Блелока повлекли за собой и попытки архисложных операций для исправления внутрисердечных, при этом довольно простых, дефектов.

Многие такие попытки заканчивались трагически. Например, была предложена операция для закрытия ДМПП путем инвагинации обоих ушек в отверстие дефекта мелшредсердной перегородки и их сшивание в этом месте из-вне сердца. Ребенок умер. Можно предпололшть, что в результате этой инвагинации прекращался доступ и к митральному клапану, и к трехстворчатому штпану. Данный случай стал примером отрицания новаций, не обоснованных теоретически. В то же время такой опыт привел к пониманию, что необходимы методы, которые позволили бы работать внутри сердца для устранения внутрисердечных пороков. В конце 40-х гг. Вильфред Бигелоу (рис. 11) для удлинения сроков безопасной остановки кровообращения предлагает использовать метод гипотермии. Это был очень смелый шаг, поскольку до того времени гипотермия рассматривалась как злейший враг человека, ее воздействие было известно в основном из опыта по лечению отморожений. Сам автор рассказывает, что эта идея его осенила ночью и он интуитивно понял, будучи очень образованным человеком, что гипотермию можно использовать для операций на открытом сердце. В. Бигелоу занялся этим вопросом и установил, что снижение температуры тела на 1°С приводит к уменьшению метаболизма на 5%.



serdc_011.jpg
Рис. 11. В. Бигелоу.

Если охладить организм до 28°С, то потребность в кислороде снизится вдвое. Получилось, что если при нормальной температуре кровообращение можно остановить на 2,5 мин, максимум на 3, то в условиях гипотермии при 28°С длительность остановки кровообращения возрастает до 6-8 мин, и за это время можно выполнить простую операцию на открытом сердце. Этого времени могло быть достаточно для выполнения операции ушивания ДМПП, клапанного стеноза легочной артерии, критического стеноза аорты и некоторых других операций под «контролем зрения». В нашей стране первые экспериментальные работы в начале 50-х годов были выполнены в клинике Петра Андреевича Куприянова (рис. 12) совсем молодым исследователем В. И. Бураковским, который уже в 1955 г. выступил па XXVI Всесоюзном съезде хирургов с докладом на эту тему.

serdc_012.jpg
Рис. 12. П.А. Куприянов.

Несмотря на то что в руках хирургов в начале 50-х годов появился метод, который позволял делать операции Bir/три сердца, стало очевидным, что гипотермия имеет весьма существенный недостаток - это ограничение во времени. Поэтому работы по поиску методов, которые помогли бы расширить возможное время выключения сердца из кровообращения, конечно, активно продолжались, и, таким образом, был призван к лшзни метод искусственного кровообращения. В 1960 г. классик кардиохирургии Д. Мслроуз, о котором я говорил как об основоположнике метода кардиоплегии, т. е. искусственной остановки сердца, писал: «Вероятно, трудно решить начало этого развития - искусственного кровообращения, но считается, что Гиббон из Филадельфии, который сделал потом первую операцию ушивания дефекта межпредсердной перегородки, выполнил свою пионерскую работу в 1937 году, что, однако, не исключает значение работ С. С. Брюхоненко, который опубликовал свою работу в  1929 году и который также может считаться отцом сердечно-легочного аппарата». Здесь я должен остановиться и пояснить ситуацию. В действительности Сергей Сергеевич Брюхоненко (рис. 13) создал образец своего аппарата искусственного кровообращения,  который он называл автожектором, предназначенного первоначально для «изучения действия некоторых веществ и условии на вегетативный центр мозга при одновременном исключении действия на остальной организм», еще в 1924 г.

serdc_013.jpg
Рис. 13. С. С. Брюхоненко с сотрудниками демонстрирует эксперимент.

Из существа намеченных исследователем задач «вытекала необходимость создать такие условия искусственного кровообращения, которые принципиально отличались бы от естественных». Его система, включавшая один насос, который направлял венозную кровь через донорское легкое, а второй обеспечивал кровоснабжение мозга или тела животного, была запатентована в Германии, Франции и Англии. В качестве антикоагуляпта С. С. Брюхоненко использовал препараты, устраняющие свертывание крови. Он называл их стабилизаторами. К ним относились антитромбин и синонтрин, они немедленно вошли в практику лечения тромбозов и для других целей. С. С. Брюхоненко дожил до полного расцвета ИК, но умер, по существу, не признанным при жизни, хотя посмертно ему была присуждена Ленинская премия, а за рубежом его работы цитируются широко. А. А. Вишневский (рис. 14), выполнивший первую в нашей стране успешную операцию с искусственным кровообращением, в предисловии к небольшой книжице, которая называется «С. С. Брюхоненко» и была опубликована в 1972 г., писал: «Есть притча, согласно которой каждая научная истина проходит три стадии. Сначала люди говорят, что это противоречит Библии, затем они находят, что было открыто еще раньше, и, наконец, считают, что всегда были в этом уверены. Удивительно похоже на это сложилась судьба метода, автором которого является С. С. Брюхоненко...

serdc_014.jpg
Рис. 14. А. А. Вишневский.

Кому сейчас придет в голову сомневаться в ценности такого выдающегося изобретения XX века, как искусственное кровообращение. Между тем, я хорошо помню время, когда опыты Брюхоненко противоречили Библии... Он поставил опыт на собаке, попытавшись сохранить жизнь головы, отделенной от туловища. Казалось, странный и далекий от жизни опыт. В то время он лишь навел Александра Беляева на мысль написать повесть о голове профессора Доуэля и вызвал восторг Бернарда Шоу». Несмотря на это, многие историки медицины приоритет создания искусственного кровообращения отдают Д. Гиббону. Они объясняют это тем, что Д. Гиббон был первым исследователем, который начал развивать искусственное кровообращение с ясной идеей его использования у человека. Он же первым указал на необходимость искусственной оксигенации, т. е. использования оксигенаторов.

Причиной, заставившей заняться его этим вопросом, было наблюдение у постели больной еще в период резидентуры в 1931 г. - случай легочной эмболии у женщины после холецистэктомии. Молодой Д. Гиббон полагал, что мог бы спасти пациентку если бы располагал таким аппаратом. К этому можно и нужно добавить еще следующее: действительно, приоритет в создании искусственного кровообращения очень важен, потому что, если посмотреть на современное общество, можно установить, что оно очень широко пользуется благами сердечно-сосудистой хирургии, а сама сердечно-сосудистая хирургия имела и имеет единственный основной корень развития -это искусственное кровообращение. Поэтому так чувствительны «задирки» в отношении метода ИК. Обязательно надо сказать, что и на этом примере мы не были щепетильно бережными по отношению к своей истории, которая, к сожалению, часто просто переписывается по-новому, так как это кому-то выгодно. Если бы это было не так, то многого чреватого для авторитета нашей медицины тогда бы не произошло. Уже на моей памяти, когда я был аспирантом, работа по искусственному кровообращению подавалась от группы авторов на Ленинскую премию.

Вы, вероятно, знаете, что Ленинская премия в тот период была на порядок выше Государственной премии, а число лауреатов Ленинской премии было весьма ограниченным. Уже тогда, а особенно по прошествии времени, было совершенно очевидно, что С. С. Брюхопепко и, условно говоря, Иванов, Петров, Сидоров, которые стояли в этом же списке, - это фамилии совершенно несопоставимые. В конце концов Комитет нашел мужество и этим авторитетным и влиятельным людям отказал в получении Ленинской премии. Я это говорю к тому, что если бы эти люди, которые хотели получить Ленинскую премию вместе с умершим уже классиком, создали другой прецедент, а именно сделали бы это так, как это делается в цивилизованном обществе, то приоритет С. С. Брюхоненко никто никогда бы не оспаривал, так как то, что сегодня делается в кардиохирургии с применением ИК, это все уже было очень хорошо изучено С. С. Брюхоненко и 11. II. Терсбинским. Николай Наумович Теребипский (рис. 15), используя автожектор Брюхоненко, выполнил серию поразительных по своей точности экспериментов с моделированием патологии митрального клапана и последующим исправлением его в условиях искусственного кровообращения.

serdc_015.jpg
Рис. 15. Н.Н. Теребипский

Сегодня в эксперименте мало кто старается получить живых собак после операции с И К, потому что это очень трудно. А они уже в конце 30-х годов такого успеха добились и имели живых собак. В своем эксперименте они вначале создавали порок митрального клапана, давали ему (пороку) перейти в хроническую стадию, а затем с использованием искусственного кровообращения исправляли этот порок. Собаки жили. При этом я хотел бы подчеркнуть, что, конечно, мы не должны ни в коем случае уподобляться людям, которые в не столь уже отдаленные времена проповедовали идеи, которые даже трудно назвать цивилизованными. Один из самых моих любимых преподавателей на кафедре общей хирургии В. А. Сахаров, который, к сожалению, в прошлом году умер, рассказывал такую историю. Вы знаете симптом Щеткина-Блюмберга. Так вот, идет научная конференция, где клеймят ученых, которые внедряют иностранные имена в отечественную литературу и не отстаивают приоритет отечественной.

Утверждается, что Щеткин раньше опубликовал описание этого симптома, а тут какого-то Блюмберга приписывают. В общем, покуражились ученые в историческом аспекте и решили, что синдром раздражения брюшины при аппендиците в отечественной литературе будут теперь именовать симптомом Щеткина. И вдруг выходит па трибуну человек и говорит: «Я -Блюмбсрг, родился и живу всю жизнь в Советском Союзе, никакой я не иностранец». В итоге состоялся, как теперь говорят, коисенсунс, был симптом Блюмберга-Щеткина, стал Щеткина-Блюмберга. Это невозможно комментировать. Я хочу сказать, что мы к этому относимся крайне негативно, считаем, то, что исторически принадлежит другим, нельзя на условиях силы и чьего-то рвения себе присваивать. Государства рождаются и отживают, а личности никогда не умирают. Большие созидающие личности принадлежат всем.

Почему же тогда мы так упорно отстаиваем приоритет С. С. Брюхоненко? Потому что он начал свои работы еще в 1924 гик 1938 г. вместе с Н. Н. Теребипским создал полную и ясную концепцию искусственного кровообращения. Просто уровень кардиологии в стране не позволил использовать ИК в нашей стране раньше, чем в США. Всегда находятся люди, которые оказываются впереди своего времени, и в этом не только их несчастье, но и несчастье следующего за ними поколения, потому что они потом начинают понимать, что к тому моменту, когда они начинают использовать эти светлые идеи, они уже очень многое потеряли. Если вернуться снова к истокам клинического применения ИК, то, конечно, надо сказать, что настоящий взрыв интереса к этому методу наблюдается после появления серийных оксигенаторов.

Надо отметить, что первый аппарат искусственного кровообращения предполагал использование в качестве оксигенатора собственного легкого, и это называлось искусственное кровообращение с аутогенной оксигенацией. Использование аппарата искусственного кровообращения с собственными легкими таило массу осложнений, наиболее ярким из них является шоковое легкое. Поэтому создание оксигенатора, т. е. искусственного легкого, и вюпочение его в контур перфузионной системы, конечно, сыграло колоссальную роль и сделало метод ИК промышленно прогрессивным и серийно доступным. Между тем, период с 1945 по 1960 г. - это период очень крупных научных достижений и настоящих новаций для сердечной хирургии.

Уже в начале своей работы по проблеме гипотермии В. Вигелоу со своими коллегами отметил, что по мере углубления гипотермии происходит урежение сердечного ритма. В результате этого происходит снижение сердечного выброса и ухудшается оксигснация (сердечный выброс = ударный выброс х частота сердечных сокращений). Имели место и другие отрицательные последствия гипотермической брадикардии. Чтобы избежать этих отрицательных проявлений, В. Вигелоу нашел весьма оригинальный по тем временам способ. Он применил электрическую стимуляцию сердца и в процессе гипотермии увеличивал частоту пульса. Он даже создал электрокардиостимулятор, который пролежал на полке последующие 12 лет невостребованным. И только 8 октября 1958 г. доктор Лке Сениипг (A Senning) имплантировал больному разработанный совместно с инженером Р. Элмквистом первый электрокардиостимулятор (ЭКС), оказавший огромное влияние на дальнейшее развитие сердечно-сосудистой хирургии.

История с первой имплантацией ЭКС заслуживает того, чтобы на ней тоже немного остановиться. Доктор Аке Сениипг жив по сей день, жив и больной, умер в прошлом году инженер Элмквист. Интересно, что первый ЭКС прекратил свою работу через 8 часов и его удалили. Источник питания приходилось заряжать каждый месяц через наружную петлю. За прошедшие годы пациенту сменили 25 ЭКС. Пациент и сегодня выглядит прекрасно, играет в гольф. Между прочим, У. Лиллехай, который, к солсалению, умер два месяца назад, также претендовал на то, что он был первым, кто использовал ЭКС в своих первых операциях с перекрестным и искусственным кровообращением, поскольку примерно у 10% больных развивалась атриовентрикулярная блокада после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярной коммуникации, тетрады Фалл о.

В это же самое время в Голландии события развивались по другому сценарию. Ите Борема (I. Borema) (рис. 16), который был гостем нашей страны и нашего Института, в далеком теперь 1971 году предложил метод вено-венозной и веноартериальной гипотермии. В отличие от наружной гипотермии по методу Вигелоу, когда больному давали наркоз, обкладывали его льдом и он постепенно охлаждался до 28°С, Ите Борема предлагал более скорый метод охлаждения и согревания. Но и он (метод) не получил достаточного распространения, потому что оказался и более сложным по исполнению, и запоздалым ситуационно. К тому же выяснилось, что время возможной остановки кровообращения, которое дает гипотермия, очень короткое. Сам И. Борема был, конечно, выдающимся человеком и стал родоначальником метода гипербарической оксигенации в современном понимании этого термина.

serdc_016.jpg
Рис. 16. Ите Борема

Известно, что в соответствии с законами растворения газов в жидкостях при гипотермии парциальное давление кислорода в крови снижается. Это приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшению потребления кислорода. В результате повышается порог фибрилляции сердца. Чем больше кривая диссоциации оксигемоглобина смещена вправо, тем лучше работает организм и потребляет кислород, тем больше артериовенозная разница. Когда больного охлаждают, то парциальное давление кислорода в крови снижается и из-за этого кривая диссоциации смещается влево. Следовательно, потребление кислорода ухудшается, в результате чего сердце становится более восприимчивым к манипуляциям на нем и может зафибриллировать. В частности, поэтому операция на сердце при температуре 27-25°С при наружном охлаждении исключительно опасна, если не невозможна.

Кроме того, метод умеренной гипотермии не позволяет длительно останавливать кровообращение. Связано это не только с тем, что недостаточно снижается потребление кислорода, но и с тем, что самого кислорода в организме мало. Борема предложил помещать больного в барооперационную, где врач находится в атмосфере повышенного давления воздуха, а больной дышит при том же давлении чистым кислородом. При дыхании кислородом под давлением 3 ата (абсолютные атмосферы) р02 в артериальной крови возрастает до 2000 мм рт.ст. Поскольку весь гемоглобин уже при р02 180-220 мм рт.ст. связан с кислородом, т.е. перешел в состояние оксигемоглобина, то дальнейшее повышение р02 приводит к накоплению (депонированию) в крови растворенного кислорода, т.е. формируются запасы кислорода, по выражению И. Борема, создастся депо кислорода в организме.

Если в этих условиях остановить кровообращение, то человеческий организм будет существовать столько времени, сколько позволит запас кислорода, т. е., если под давлением 3,5 ата в организме «накопится» 3500 мл растворенного кислорода, а потребление 02 составляет 500 мл, то этих «запасов» достаточно на 7 мин остановки кровообращения при нормальной температуре тела и на 14 мин в условиях гипотермии. Это, конечно, упрощенная схема, поскольку,- разумеется, организм не сумеет утилизировать весь кислород. Критический порог р02, при котором он усваивается, различен для разных органов и температурных режимов. Нас в историческом аспекте интересует установленный факт: поскольку гипербарическая оксигенация позволяла создать запас кислорода, то безопасное время остановки кровообращения существенно удлинялось, а тем более в сочетании с гипотермией. В литературе имеются данные, указывающие на разные сроки остановки кровообращения, вплоть до 30 мин при температуре 28°С при соблюдении ряда условий. Например, оказалось, что мозг погибает не только от кислородного голодания, но и от венозной гипертензии при пережатии полых вен.

Профилактика этого осложнения почти удваивала время выключения сердца. Очевидно, что за 30 мин можно сделать многие операции. Интерес к этому методу подогревался еще в связи с тем, что в этот период стремительно развивалась хирургия новоролсденных и грудных детей, для которых анестезиологическое пособие было очень серьезной проблемой, а кислородное голодание - основной причиной летальных исходов. На этом фоне несколько клиник в нашей стране, США, Японии эффективно использовали метод ГБО для лечения цианотических больных. Например, один из детей Д. Кеннеди, который родился с транспозицией крупных сосудов, проходил курс лечения в Бостоне, где в то время находилась барооперациоппая у Бернхарда (W. Bernhard). Новорожденный хорошо перенес сеанс ГБО, у него восстановился газообмен, но поскольку хирургического пособия не последовало, то ребенок умер.

Бокерия Л.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия