Искусственное кровообращение

05 Ноября в 18:27 1840 0


В настоящее время существует несколько моделей аппарата искусственного кровообращения, которые фактически создают идеальные условия для кровяных элементов и всей крови в целом. Контур аппарата искусственного кровообращения состоит из венозных канюль (в зависимости от операции канюлируют или обе полые вены двумя канюлями или одной канюлей правое предсердие), кровь из этих канюль пассивно через поливиниловые трубки направляется в венозный резервуар, а оттуда в мембранный оксигенатор. Кардиотомный отсос дренирует кровь в специальный резервуар.

Обязательным условием проведения искусственного кровообращения и последующей кардиоплегии является дренаж левых отделов сердца, что чрезвычайно уменьшает возврат в кардиотомную систему и травму крови. Оксигенированная в мембранном оксигенаторе кровь возвращается через перфузионную систему, использующую роликовый или центрифужный насос. Артериальная канюля обычно устанавливается в восходящей аорте, проксимальнее безымянной артерии. В ряде случаев, в том числе при повторных операциях, артериальная канюля устанавливается в бедренной артерии.

Первичный объем заполнения составляет обычно 1500 мл (в среднем 30 мл кристаллоида на килограмм массы тела больного). Наиболее удовлетворяющим современным потребностям является раствор Гартмана. Кровь в аппарату взрослых добавляют редко, в основном при низком содержании гемоглобина. Манитол и анестетики добавляются по клиническим показаниям. Не получила подтверждения концепция, что перфузионная система с гепариновым покрытием уменьшает кровотечение в операционном поле и уменьшает кровопотерю. Кардиотомный резервуар содержит фильтры и пеногасящую камеру для исключения микроэмболов газа, жира, фибрина, тканевых сгустков, чужеродных материалов, бактерий из атмосферы и т.д.

Искусственное кровообращение начинают с внутриартериального нагнетания и в медленном режиме запускают насос. После того как убедятся в том, что перфузат в артериальной линии не имеет препятствий, открывается венозная линия и кровь пациента дренируется  в венозный резервуар. По мере поступления венозной крови и установления хорошего оттока увеличивается  производительность насоса. Когда устанавливается баланс искусственного кровообращения, начинается охлаждение пациента до цифр, предусмотренных задачами выполнения операций.

Наиболее приемлемой является температура 28° в прямой кишке. После наступления фибрилляции сердца пережимают аорту проксимальнее от аортальной канюли и начинают кардиоплегию. После выполнения основного этапа операции хирург тщательно удаляет воздух из полостей сердца, для чего он просит анестезиолога опустить головной конец стола и отпускает турникет из полых вен, если использовалась бикавальная канюляция. Одновременно он просит перфузиолога заполнить сердце, и после  выпускания  воздуха (оптимальным является выведение сердца в рану и пункция верхушки сердца) снимают зажим с аорты.


Прекращение искусственного кровообращения требует хорошей координации между хирургом, анестезиологом и перфузиологом. Пациент должен быть хорошо согрет и со стабильным сердечным ритмом. Уровень калия должен быть не ниже 4 ммоль/л. Наличие желудочковой аритмии может быть связано с ишемией миокарда, воздухом в коронарных сосудах, неадекватно выполненной операцией. Иногда приходится  пользоваться такими  антиаритмическими препаратами, как лидокаин, верапамил или амиадорон.

Перед прекращением искусственного кровообращения хирург проверяет линию швов на предмет гемостаза и еще раз убеждается в том, что временные электроды установлены адекватно. По достижении оптимальной деятельности  сердца  и  преднагрузки  искусственное кровообращение прекращается и сердце деканюлируют. Если частота сердечных сокращений и центральное венозное давление, а также системное давление адекватны и стабильны, убирают канюли из правого предсердия и вводят ротамин.

Артериальная канюля остается на месте до возврата имеющегося в аппарате искусственного кровообращения перфузата. Если сердечная деятельность неудовлетворительная, что может проявляться в низком артериальном давлении, низком сердечном выбросе (менее 2 л/мг/мин), то следует продолжить искусственное кровообращение либо для стабилизации миокарда, либо для проверки качества выполненной операции.

Если нет очевидных причин ошибки хирурга, то недостаточная  нагнетательная функция миокарда может быть связана или с неадекватной защитой миокарда, или с исходным крайне низким сократительным его статусом. В таких случаях наиболее эффективным является внутриаортальное баллонирование, которое позволяет избежать введения дополнительных доз кардиотоников и исключить таким образом формирование порочного круга. Увеличение дозы кардиотоников приводит к дальнейшему истощению миокарда. Решение об использовании внутриаортального баллонирования должно приниматься незамедлительно, чтобы поврежденный миокард не был дополнительно угнетен большими дозами кардиотоников.

Л. А. Бокерия.

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия