Интеллектуальное обеспечение операций в сердечно-сосудистой хирургии

01 Февраля в 14:27 758 0


Этапы хирургического лечения

Рассмотрим основные этапы: поступление больного в оперблок до вводного наркоза, интубацию и начало ИВЛ, разрез кожи, стернотомию и разведение грудины, стабильное состояние непосредственно перед ИК, собственно ИК, стабильное состояние сразу после ИК до окончания внутригрудного этапа операции, окончание операции (перед транспортировкой в отделение реанимации и интенсивной терапии), первые два часа после операции (в БИТ) и период интенсивной терапии до экстубации больного. Как мы видим, ход кардиохирургического лечения разделён на естественные этапы. Это сделано потому, что данные, характеризующие этапы лечения, не всегда можно непосредственно объединять в одну группу (выборку), характеризующую всё лечение.

В клиническом отношении - это те периоды лечения, когда выполняются различные подготовительные или лечебные процедуры, по своему существу сильно меняющие гемодинамику. Например, очевидно, нельзя механически объединять период ИК с этапом интубации. Если говорить формально, с точки зрения обработки, то это такие временные последовательности данных, статистические характеристики которых различаются существенно. Практически контроль и измерения идут непрерывно. Поэтому в зависимости от операций или задачи исследований могут быть выделены любые разумные этапы лечения. Например, можно добавить этап параллельной перфузии, кардиоплегии или перемещения больного из операционной в БИТ.

Премедикация и поступление в оперблок

Во втором столбце табл. 5 представлены показатели, характеризующие в среднем кровообращение больных при их поступлении в операционную. Время этого периода 4,5±7,5 мин. Среднее количество измерений 4,3±3. Распределение показателей по частоте встречаемости показано на рис. 8. Основная трудность определения корректных показателей состоит в том, что катетер Сван-Ганца часто еще не поставлен, а организовать измерения МОК методами ультразвука, Фика, разведения краски или РПГ трудно, и ещё труднее получить приемлемую точность. При комплексных измерениях взаимоконтроль и увязка показателей позволяют в значительной степени преодолеть эти трудности.

serdc_041.jpg
Рис. 8.   Распределение по частоте встречаемости АД, СИ, мощности левого и правого желудочков, ЧСС, ОПС при поступлении больных в операционную.

Составление четкого плана и адекватная подготовка очень важны для кардиоанестезии. Желательно проводить относительно глубокую премедикацию, особенно для больных с заболеванием коронарных артерий. Однако для ослабленных, физиологически зависимых от повышенного тонуса симпатической системы больных, например с поражениями клапанов, больше подходит легкая премедикация. При выборе препаратов и их дозы следует принимать во внимание телосложение, возраст и физиологический статус. Наиболее часто используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда, оказывающие седативно-гипнотическое действие (например, мидазолам в дозе 5-10 мг внутримышечно; диазепам в дозе 5-10 мг внутрь или лоразепам 2-4 мг внутрь), отдельно или в сочетании с опиоидами (морфин в дозе 5-10 мг внутримышечно).

Для больных с плохим резервом сердца и с легочными заболеваниями дозы должны быть снижены. Чтобы избежать гипоксемии после премедикации, полезно использовать кислород (2-3 л/мин через носовую канюлю). План проведения анестезии не должен быть слишком жестким; если при применении одной методики появились проблемы, анестезиолог должен быть готов без промедления перейти к другой методике. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные препараты, должны быть готовы к использованию. Желательно, чтобы перед началом хирургических процедур были смешаны и готовы к инфузии растворы одного вазодилататора и одного инотропного препарата. Исходные кривые и значения давлений должны быть получены и записаны до начала индукции.

Для плановых операций индукция, как правило, должна выполняться медленно, гладко, под надежным контролем. Такую индукцию называют кардиоиндукцией. Требуемые дозы отличаются чрезвычайной вариабельностью и часто связаны обратной зависимостью с функцией желудочка. Поэтому тяжелым больным анестетики вводят медленно, понемногу увеличивая дозу. Артериальное давление и частоту сердечных сокращений непрерывно регистрируют после выключения сознания больного (исчезновения моргательного рефлекса), введения трубки в носовой ход или голосовую щель, катетеризации мочевого пузыря, введения датчика ректальной температуры и окончательной интубации. Внезапное повышение артериального давления и частоты сокращений сердца указывает на недостаточную глубину анестезии и необходимость ее углубления. Мышечный релаксант применяют, когда сознание выключено. Снижение артериального давления более чем на 20% обычно свидетельствует о необходимости назначения вазопрессоров.

Период, следующий за интубацией, часто характеризуется постепенным снижением артериального давления. Иногда у больного из-за дооперационного голодания или диуретической терапии развивается гиповолемия. Чтобы избежать чрезмерной гипотензии, могут понадобиться малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфедрина (5-10 мг).

Интубация

Время этого периода 8,8±12,3 мин. Среднее количество измерений 4,5±3. Распределение данных показано на рис. 9. Наиболее характерно распределение эластичности вен.

Ограниченный объем лекции не позволяет привести характеристики всех этапов. Подробный анализ дан в работе Л. А. Бокерия с соавт.

Состояния ССС во время разреза кожи, стернотомии, подготовки к ИК, ИК и операции на сердце (среднее время 64,5±90,5 мин), восстановительного периода, окончания операции, состояние сразу после операции (2 ч) и перемещения больного в БИТ (рис. 10) представлены в табл. 5 (столбцы 5-12).

Ранний период после операции до экстубации. Распределение данных дано на рис. 11. Они близки к системе, отражающей в среднем по этапам благополучное лечение.

Имеет место незначительная, но достоверная гиповолемия в течение всего периода вплоть до экстубации.
Общие характеристики. Данные, характеризующие рассмотренные периоды, имеют в среднем близкие статистические характеристики (кроме периода ИК), но не одинаковые. Чувствительности функций к свойствам в эти периоды различаются в такой степени, что это различие нужно учитывать при назначении терапии. Поэтому этапы лечения требуют отдельной, а не обобщённой по всем периодам, оценки состояния и коррекции терапии.



serdc_042.jpg
Рис. 9.   Распределение по частоте встречаемости ОПС, ОЛС. КЛ и ЭВ время интубации

serdc_043.jpg
Рис. 10. Диаграмма кровообращения больного К. в первые 2ч. после перевода из операционной в БИТ.
Выражена сосудистая гиповолемия: эластичность вен и легочных вен повышена в 2 раза, более чем в 2 раза снижено   венозное давление.

serdc_044.jpg
Puc. 11. Распределение КЛ.   ЭВ.   ОПС.   ЭЛВ во время лечения в БИТ до экстубации.

В систему включены только те оценки функции, которые необходимы для однозначной характеристики функционального состояния больного. Это, в свою очередь, позволяет найти такую совокупность свойств, которая даёт возможность рассчитать оценки функции. Сравнение измеряемых и вычисляемых оценок функции дает суммарную погрешность знаний, которые используют здесь для диагностики и анализа. Чувствительность оценок функции к свойствам позволяет перейти к патогенетическим (причинным) сдвигам, найти изменения свойств, которые оказали наибольшее влияние на нежелательные изменения функции. Таким образом, показатели определены так, чтобы они непротиворечиво, полно и необходимо характеризовали кровообращение как функциональную систему. Эти системы позволяют во время каждого этапа оперативно и наглядно видеть количественные ориентиры отклонения состояния больного от типичной ИТ.

При использовании математического обеспечения ИЦССХим. А. Н. Бакулева все вычисления выполняются автоматически. На экран выводится численное значение, графический образ или график с соответствующими объяснительными и заключительными текстами (диагнозом), как то: «Недостаточность кровообращения правожелудочкового генеза, насосный коэффициент правого сердца снижен на 65%, СИ снижен на 43%, компенсирующий спазм ёмкостных венозных сосудов - на 21%, ОПС повышено на 39%, что обеспечивает гомеостаз АД».

Сердечный индекс прогрессивно падает в течение операции по сравнению с исходным, до операции, состоянием. Начиная со стернотомии, резко и достоверно возрастает левопредсердное давление. Артериальное давление при ИК достоверно и значимо отличается от своих значений на всех остальных этапах лечения.

Теснота связей между ЧСС и другими показателями резко увеличивается во время интубации. В меньшей степени теснота связей между ЧСС, АДД, ЛАДЦ и ЛАД увеличивается во время стернотомии. При этом, в отличие от предыдущего случая, связь ЧСС с СИ не усиливается. Непосредственно перед ИК имеет место повышение тесноты связи ЧСС и АД. В период интубации высока теснота связи между АД и ЛАД. Эта связь выявляется еще раз непосредственно перед ИК.

Наиболее значимые для клиники адаптивные реакции

Как видно из анализа, физиологически нормальная гомеостатическая реакция поддержания постоянства АД за счет возрастания ОПС при снижении сердечного индекса часто нежелательна, так как приводит к централизации кровотока и перегрузке сердца.

Падение функции правого желудочка сердца в ответ на левожелудочковую недостаточность - защитная регуляториая реакция. Ее характер, как правило, имеет полезную направленность (защищает ослабленное левое сердце от перегрузки), что должно учитываться при назначении лекарственной терапии.

Повышение тонуса емкостных венозных сосудов в ответ на правожелудочковую недостаточность может иметь различную клинико-физиологическую направленность и требует специального (индивидуального) анализа для выбора адекватной лечебной тактики.

Наиболее выраженные патологические сдвиги

При успешной операции и адекватной анестезии недостаточность сердца сразу после операции не превышает в среднем исходную, а у значительной части больных уменьшается. Однако в начальном периоде до операции имеет место как лево-, так и правожелудочковая, а также умеренная тотальная сердечная недостаточность.

Гиповолимии - объемной и сосудистой - необходимо уделять постоянное серьезное внимание, в том числе вести строгую количественную оценку гемогидробаланса, поскольку выражена тенденция к перерастанию этого естественного процесса, сопровождающего почти любую операцию, в серьезное осложнение.

Гиповолемии нередко сопутствует падение давления. Снижение АД может быть обусловлено падением ОПС и СИ. Эти причины нужно дифференцировать еще при нахождении показателей в пределах нормы. Это можно сделать по динамике сдвигов оценок функции и, особенно, свойств. Делать это нужно своевременно, так как выбор тактики лечения зависит от генеза падения давления.

Из проведенных исследований видно, что область нормы, средние значения и их разброс сильно зависят от качества ИТ. С расширением возможностей кардиохирургии и освоением последних достижений пределы изменения значений нормы будут сужаться. Будет падать выраженность и значимость компенсаторных и защитных реакций. При этом перфузия тканей кровью будет способна удовлетворить запрос организма при более длительной и травматичной операции, более тяжелом состоянии больного.

Лищук В. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия