Гемодинамические изменения при беременности

12 Марта в 10:47 2282 0


Оценка и лечение ССЗ у беременных требует знания нормальных физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и ранним послеродовым периодом (рис. 1). 

Изменения минутного объема кровотока (МОК), систолического объема (СО), объемы плазмы (ОПл), ОПСС, ЧСС, АД (САД - систолическое, ДАД - диастолическое) и концентрации гемоглобина (Hb) во время беременности. Источник (с разрешения): Karamermer Y., Roos-Hesselink J.W. Pregnancy and adult congenital heart disease // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2007. - N. 5. - P. 859-869.
Рис. 1. Изменения минутного объема кровотока (МОК), систолического объема (СО), объемы плазмы (ОПл), ОПСС, ЧСС, АД (САД - систолическое, ДАД - диастолическое) и концентрации гемоглобина (Hb) во время беременности. 
Источник (с разрешения): Karamermer Y., Roos-Hesselink J.W. Pregnancy and adult congenital heart disease // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. - 2007. - N. 5. - P. 859-869.

Объем циркулирующей крови и сердечный выброс

Наиболее значительное изменение во время беременности претерпевает объем циркулирующей крови, который к концу беременности повышается почти в два раза. Он начинает увеличиваться с 6-й недели беременности, быстро нарастает во II триместре и остается стабильным в течение последних 8 нед. Эритроцитарная масса увеличивается на поздних сроках беременности, но в меньшей степени, чем объем плазмы, что приводит к незначительной гемодилюции и физиологической анемии беременных, при этом гематокрит составляет около 33-34%, а концентрация гемоглобина - 110-120 г/л. 

Эти изменения более выражены при многоплодной беременности. В последнем триместре беременности вазодилатация периферических артерий способствует снижению артериального сосудистого наполнения и приводит к задержке натрия и воды при посредничестве альдостерона. В среднем во время беременности происходит постепенное накопление 500-900 mEq натрия, а общее содержание жидкости (в основном внеклеточной) в организме увеличивается на 6-8 л. Эти изменения гемодинамики, обеспечивающие защиту матери от кровопотери в родах, могут играть роль в патогенезе СН. 

Сердечный выброс увеличивается на 40% по сравнению с показателем у небеременных женщин. Большая часть этого прироста происходит на ранних сроках беременности, а максимального показателя сердечный выброс достигает на сроке 20-24 нед. Это связано с увеличением ударного объема и ЧСС. В конце беременности повышается чувствительность венозного возврата к позе, которую занимает беременная: резкое снижение преднагрузки, вызванное сжатием нижней полой вены беременной маткой в положении лежа, может привести к гипотензии, слабости, головокружению, обмороку и даже кратковременному дистресс-синдрому плода. Эти симптомы исчезают, если женщина перевернется со спины на бок. 

Частота сердечных сокращений

ЧСС начинает увеличиваться на первых неделях беременности и достигает пиковых значений в первой половине III триместра. В покое она увеличивается в среднем на 10-20 в минуту. Предсердная тахиаритмия, иногда возникающая при физиологической беременности, связана с увеличением концентрации катехоламинов и (или) чувствительности адренорецепторов, а также с перерастяжением стенок предсердий в результате увеличения объема сердца. 

Периферическое сосудистое сопротивление

Падение периферического и легочного сосудистого сопротивления у матери связано с низким сопротивлением маточно-плацентарного кровообращения, сниженным средним АД и уменьшением концентрации эндогенных гормонов. Некоторые сообщения посвящены роли оксида азота в патогенезе вазодилатации. Венозный возврат увеличивается в результате повышения КДО ЛЖ, хотя давление его наполнения не повышается в результате структурных изменений (увеличение растяжимости). В I и II триместрах снижение общего сосудистого сопротивления, преобладающее над увеличением минутного сердечного выброса, приводит к уменьшению систолического и, особенно, диастолического давления. 

Гемостаз

Беременность вызывает сложные изменения в системе гемостаза. Состояние гиперкоагуляции связано с активацией свертывающей и фибринолитической системы: снижение высвобождения тканевого активатора плазминогена, увеличение концентрации быстродействующего активатора плазминогена, изменение содержания факторов коагуляции и уменьшение концентрации активного протеина С. Эти изменения одновременно с увеличением объема циркулирующей крови и уникальным феноменом сокращения миометрия способствуют снижению риска возникновения кровотечения во время и после отделения плаценты, но увеличивают риск развития более быстрого и интенсивного ответа на любые прокоагулянтные стимулы. 

Роды и ранний послеродовой период

Наиболее значительные колебания гемодинамических параметров происходят во время родов (период раскрытия и изгнания) и в раннем послеродовом периоде. Сократительная деятельность матки способствует значительному повышению венозного возврата. Во время маточных сокращений сердечный выброс может увеличиться на 25%. Боль и беспокойство приводят к повышению активности симпатической нервной системы во время второго периода родов, которая, в свою очередь, вызывает увеличение сердечного выброса и АД. Эти изменения могут повлиять на выбор вида анестезии и аналгезии, используемых во время периода раскрытия, а также на способ родоразрешения. Уменьшения боли и тревоги можно достичь посредством эпидуральной анестезии. Во время родов пациентка должна лежать на левом боку. 


В раннем послеродовом периоде в результате перемещения крови от сократившейся матки в системный кровоток и декомпрессии нижней полой вены (автотрансфузия) увеличивается минутный сердечный выброс. Гемодинамика кормящих женщин не отличается от таковой у некормящих. Изменения в сердечно-сосудистой системе, связанные с беременностью, исчезают приблизительно через 6 нед после родов.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия