Что могут сегодня сосудистые хирурги?

08 Ноября в 16:03 2752 0


Говоря о сегодняшнем дне нашей специальности, следует сказать, что она, несомненно, уникальна, но развивается в общем русле хирургии. Для того чтобы стать настоящим сосудистым хирургом, необходимо пройти достаточно длинный путь сначала в общей хирургической практике, а затем уже в этой конкретной специальности. Во многих странах время обучения в общей и сосудистой хирургии стало равным и составляет не менее 2—3 лет по каждой из них.

Необходимо подчеркнуть еще одну особенность обучения сосудистой хирургии. Оно должно осуществляться только в центрах с большим объемом практической работы. Например, в маленькой Дании обучение проводится поочередно только в двух центрах с объемом работы около 200 «больших» сосудистых операций в год. К сожалению, в нашей стране это не так.

Еще одну особенность следует выделить сегодня специально. Это бурный рост в последние 10—15 лет нового направления — эндоваскулярной хирургии. Поэтому встает вопрос о том, чтобы каждый сосудистый хирург был бы смешанным, «гибридным» специалистом — хирургом и одновременно радиологом, умеющим выполнять наряду с открытыми операциями не только ангиографию, но и дилатацию, и стентирование, и эндопротезирование сосудов.

Однако чего же все-таки добились сосудистые хирурги за прошедшее время?

Первое, это ставить достаточно точно диагноз поражения магистральных артерий в условиях первичного осмотра больного. В этом основную роль сыграло внедрение аускультации сосудов. Аускультация — это «золотой ключик» в диагностике поражения аорты и артерий, который позволяет в считанные минуты поставить абсолютно правильный диагноз стеноза сонной или подвздошной артерии, а также аорты и других артерий.

Основной недостаток заключается в том, что общие хирурги и врачи других специальностей практически не используют аускультацию магистральных сосудов в своей ежедневной практике. Вместе с тем ее обязательно должны проводить все врачи.

Двадцать, тридцать лет тому назад топическая диагностика поражений сосудов основывалась целиком на ангиографии. В последние десять лет ангиография пока остается «золотым стандартом» диагностики, однако ее место сейчас все больше замещают неинвазивные методы: ультразвуковые, в частности дуплексное сканирование, быстродействующие компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография с последующей реконструкцией изображения.

Здесь, как и во многих других случаях, в медицине нужна строгая специализация, т.к. только это дает возможность вырастить высококлассного специалиста и получить точные данные у каждого больного. Поэтому сейчас необходимы специальные ультразвуковые кабинеты с врачами, работающими именно и только с сосудистыми больными. Тогда во многих случаях возможна точная топическая диагностика неинвазивными методами.

Огромное преимущество этой диагностики — это ее точность и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Кроме того, ультразвуковая диагностика дает информацию о поражении аорты, магистральных артерий, состоянии венозной системы и в тех случаях, когда нет никаких клинических признаков того или иного заболевания. «Слабость» ультразвуковой диагностики — это ее зависимость от квалификации исполнителя.

Значительные изменения произошли в течение последних лет в возможностях компьютерной томографии. Появление быстро работающих томографов, которые делают 64 среза, позволило получать прекрасное объемное изображение сосудов и проводить точную диагностику многих заболеваний.

Магнитно-резонансная ангиография по-прежнему дает прекрасную возможность диагностики некоторых заболеваний, например, расслоения аорты, поражения интракраниальных артерий и др. Стали чаще использоваться внутрисосудистые ультразвуковые исследования, в частности, для оценки особенностей строения сосудистой стенки и ее изменений в процессе лечения и особенно при стентировании или эндопротезировании сосудов.

Несмотря на большие возможности инструментальных методов в диагностике заболеваний сосудов, основой ее по-прежнему остается правильная первичная оценка клинической ситуации самим врачом. Поэтому фактически сосудистые хирурги закладывают основы и создают в нашей стране новую специальность, которой у нас еще нет, — это ангиология.
Именно врач-ангиолог должен заниматься диагностикой различных сосудистых заболеваний, определять тактику лечения и вовремя направлять больных на оперативное лечение к сосудистому хирургу.

Одной из самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, являются больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет составляло от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, так же как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число таких больных составляет 0,5—2% от числа всех пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе.

Учитывая, что при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до пальцевых артерий.

При обследовании больного в первую очередь следует определить, есть ли у него признаки общего воспаления по иммунологическим показателям и С-реактивному белку. При их наличии больному должно быть проведено соответствующее лечение в виде «пульс-терапии» высокими дозами цитостатиков и гормонов.

В оценке характера поражения сосудов, конечно, основную роль играет ангиография с обязательным контрастированием артерий стопы. В оценке же тяжести ишемии конечности мы придаем основное значение транскутанному определению напряжения кислорода. Основываясь на его уровне при ортостатической пробе, можно определить тактику лечения. При ТсрО2 ниже 30 мм рт. ст. рассчитывать на заживление трофических язв при местном лечении не приходится. Определение лодыжечно-плечевого индекса у больных облитерирующим тромбангиитом имеет меньшее значение.

Почти 20 лет назад (1988 г.) в сосудистом отделе-1 НИИ Института хирургии им. А.8. Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь лечение направлено на подавление воспаления, которое имелось у этих больных. С этой целью мы стали использовать комбинированное лечение цитостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения была проста.

Внутривенно вводим в первый день 1000 мг циклофосфана и 1000 мг депопреднизолона. На второй и третий дни используют только по 1000 мг гормона и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С»-реактивному белку, СОЭ и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7—10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелых больных возможно проведение 2—3 курсов лечения. Обычная схема гормонотерапии и пероральные гормоны не используются.

Вторым препаратом, который с успехом применяют при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, служит простагландин El. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами. Продолжительность такого лечения обычно составляет 4—б недель.

Однако даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них редко возможно. Поэтому в отделении была предложена и с 1988 года внедрена новая оригинальная операция — артериализация венозной системы больной конечности.

Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем на уровне лодыжки анастомозируется с поверхностной или лучше с глубокой венозной системой стопы. Ключ к успеху этой операции заключается в тщательном и эффективном разрушении венозных клапанов на стопе, что контролируется ангиографией интраоперационно. Накопленный клинический опыт (свыше 130 операций) показал, что, если такой трансплантат работает хотя бы 3 месяца, этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию и предотвратить ампутацию.

Конечно, следует отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины — на уровне бедра.

Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения дистального русла у этих больных. В этой группе пациентов пульс-терапия была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58%, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерии — только у 30% больных. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены только 43 больным, с другой стороны, артериализация венозного кровотока применена у 69 больных с критической ишемией.

Такое комбинированное консервативное и хирургическое лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии конечности были полностью купированы и не возникали вновь, 24% больных потребовали повторных курсов лечения и у 5% больных — вынуждены были сделать ампутацию. Была выявлена четкая зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90%, а у тех, кто продолжал курить, только у 74%.

Наряду с реконструктивными сосудистыми операциями в лечении больных с облитерирующим тромбангиитом используются различные виды симпатэктомии и трансплантация большого сальника на голень. И.И. Затевахин с соавт. выполнили последний тип операций у 47 больных и через 5 лет 72% больных имели хороший результат. При выполнении подобной операции в последние годы широко используется эндоскопическая методика.

В повседневной практике сосудистого хирурга подавляющее большинство больных обращается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Нами в 1978 году была предложена и широко используется в стране клиническая классификация четырех степеней ишемии конечности. Она основана на клинике заболевания и выделяет I степень ишемии, когда больной может пройти без боли в икроножных мышцах около километра.

При ПА степени ишемии перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на расстоянии 500—200 м. При ПБ степени ишемии боли появляются при прохождении расстояния меньше 200 метров. При этом важно, когда впервые появляются боли, а не сколько может пройти больной. При III степени ишемии боли имеются в покое или при ходьбе всего на 20—50 м. При IV степени ишемии у больного выявляют трофические язвы или гангрену пальцев.

Эксперты европейских стран пришли к заключению, что целесообразно объединить больных с III и IV степенями ишемии в одну группу, которую они определили как больных с критической ишемией конечности. Выделение подобных больных необходимо из-за высокой вероятности у них ампутации и поэтому для избежание этого они нуждаются в стационарном лечении в сосудистых отделениях.

Количество больных с заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых уже наступила критическая ишемия, достигает от 500 до 1000 человек на 1 млн. населения в год. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в пять раз чаще. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно у больных с критической ишемией.

Первичная диагностика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей основана на возрасте больного (обычно старше 40 лет), клинике заболевания (наличие перемежающейся хромоты), объективных данных осмотра (отсутствие пульсации артерий стоп, систолический шум над подвздошными и бедренными артериями).

В первичной инструментальной диагностике поражения артерий самым ценным является определение артериального давления на уровне лодыжки и вычисление лодыжечно-плечевого индекса давления — ЛПИ (величина, равная делению систолического артериального давления на уровне лодыжки на цифру систолического артериального давления на плече).

У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0. Снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым сахарным диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ. Величина ЛПИ меньше 0,9 в настоящее время считается одним из показателей факторов риска развития осложнений атеротромбоза.

Определение степени ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или ПА степени ишемии больному проводится консервативная терапия. При наличии ПБ степени ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении симптомов перемежающейся хромоты.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с критической ишемией (при наличии III и IV степеней ишемии). Обычно у этих больных, если нет диабета, ЛПИ бывает меньше 0,5. Эти больные требуют стационарного лечения. И конечно, у них в первую очередь необходимо детальное уточнение характера поражения артериальной системы обеих нижних конечностей. Здесь «золотым» стандартом пока остается аорто-артериография с обязательным контрастированием брюшной аорты и артерий конечностей вплоть до стопы.

Дуплексное сканирование может тоже дать точную картину поражения, но для этого требуется квалифицированный специалист и достаточное время для исследования. Последние модификации ультразвуковых аппаратов позволяют получить панорамное изображение артерий на всем протяжении конечности.

Для диагностики могут быть использованы быстродействующие КТ и МРА.

Совокупный опыт многих сотен тысяч операций и наш многолетний опыт показал, что при наличии у больного III или IV степеней ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. Здесь мы должны сказать, что показания и противопоказания к операции должен устанавливать только сосудистый хирург, а не врачи других специальностей. Много ошибок допускается при определении противопоказаний к операции несосудистыми хирургами.

Поэтому следует подчеркнуть, что ни возраст больного, ни наличие ишемической болезни сердца, ни инфаркты, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются абсолютными противопоказаниями для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить сердечная недостаточность НБ—III степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа (когда такого нет в больнице) и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Практически эти противопоказания у больных встречаются крайне редко. У каждого конкретного больного уточняется точная локализация поражения и выбирается оптимальный вариант операции.

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. При бифуркационном аорто-бедренном протезировании или шунтировании нами на протяжении десятков лет используются отечественные протезы «Север», хотя могут быть применены и протезы других фирм «Экофлон», «Горе», «Зульцер», «Интерваскуляр» и др. Пожалуй, следует подчеркнуть только некоторые принципиальные детали операции.

Лучше использовать минимальную мобилизацию брюшной аорты, но обязательно проксимальный анастомоз протеза с аортой должен быть на уровне или выше устья нижней брыжеечной артерии, нельзя его накладывать ниже устья этой артерии. Дистальные анастомозы выполняются с общей бедренной с переходом на поверхностную бедренную артерию длиной 20—30 мм или с глубокой бедренной артерией.

Проксимальный анастомоз должен быть укрыт или клетчаткой, или сальником, чтобы к нему не прилежала двенадцатиперстная кишка. Раны на бедрах обязательно дренируются на 24 часа с подключением активного отсоса. Подобные операции можно выполнять из мини-доступа или используя лапароскопическую технику. Операции лучше проводить под эпидуральной анестезией.

Предпринятое нами изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность и стабильность реконструктивных сосудистых операций. В сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского выполнено свыше 2000 операций у больных с синдромом Лерика. Мы изучили отдаленные результаты у 250 больных со сроками наблюдения от 5 до 10 лет. У больных в возрасте 45—60 лет выживаемость в течение 5 лет составила 87%, а в течение 10 лет — 63%.

При этом кумулятивная проходимость аорто-бедренных трансплантатов составила 97% через 5 лет и 91% — через 10 лет, если у больных был проходим бедренно-подколенный сегмент, а при его окклюзии проходимость сохранялась в 87% через пять лет и 70% — через 10 лет. Сохранение проходимости протеза было лучше у больных старше 60 лет, чем у больных моложе 45 лет.

Следует подчеркнуть, что в те годы больные не получали лечения статинами или другими препаратами. Однако четко подтверждено отрицательное влияние продолжения курения, так, 5-летняя проходимость аорто-бедренных трансплантатов у некурящих больных достигла 94%, в то время как в группе злостных курильщиков она равнялась всего 80%.

К исходу 10 лет разница в кумулятивной проходимости трансплантатов среди курящих и некурящих больных достигла 40%, и у некурящих она была 89%, а у курящих — всего 49%.

Отметим важность динамического наблюдения за больными, особенно за состоянием дистальных анастомозов, что можно сделать при дуплексном сканировании и измерении ЛПИ. Наблюдения показали, что при стенозе анастомоза больше 60% через год у большинства больных развивается тромбоз бранши. В то же время превентивные операции при стенозе анастомоза больше 60% не сопровождаются летальностью и сохраняют проходимость трансплантата в сроки до 6 лет у 78% больных.

При одностороннем поражении подвздошных артерий может использоваться методика полузакрытой эндартерэктомии специальным кольцом с доступом через бедренную артерию. У пожилых больных с односторонним поражением подвздошных артерий возможно выполнение перекрестного подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного шунтирования.

В Европе, по данным R.M. Greenhalgh (2005), бифуркационные реконструкции выполнялись в 40%, односторонние — в 30%, а еще в 30% производилось бедренно-бедренное шунтирование. Очень редко используется такой вариант реконструктивной операции, как экстраанатомическое шунтирование от подключичной к бедренной артерии.

Однако в последние годы при поражении подвздошных артерий все чаще используется метод дилатации со стентированием. По данным того же автора, эндо-васкулярные вмешательства стали выполняться у 61% больных. При этом они могут применяться не только при стенозе, но и при окклюзии подвздошной артерии.

При стенозе обеих подвздошных артерий используется методика двух «целующихся» стентов с оставлением концов стентов в просвете брюшной аорты.

Показания к реваскуляризации нижних конечностей при поражении артерий ниже пупартовой связки с течением времени хотя и остались на тех же принципах, но все больше склоняются в сторону больных с критической ишемией. Несколько уточнились показания к этим операциям. Более сдержанно стали ставить показания к реваскуляризации при наличии у больного ишемии ПА—ЦБ степени.

Основным контингентом для этой операции являются больные с III—IV степенями ишемии, когда речь идет о спасении конечности. В этой группе особенно следует выделить больных с так называемой диабетической стопой. Если у такого больного имеются условия для выполнения операции реваскуляризации, то ее следует обязательно использовать для спасения конечности. В противном случае больному грозит ампутация, при которой летальность сохраняется на уровне 20—40%.

Выбор типа операции и трансплантата также видоизменились. Если раньше в первую очередь думали о необходимости сохранения лучшего вида трансплантата — собственной большой подкожной вены больного — для использования при аорто-коронарном шунтировании, то с преобладанием дилатации коронарных артерий и предпочтением аутоартериального шунтирования у больных с ИБС потребность в венозном трансплантате уменьшилась.

Поэтому при поражении артерий нижних конечностей при шунтировании выше щели коленного сустава хотя по-прежнему и используются часто синтетические протезы, однако следует учесть, что результаты аутовенозного шунтирования все же значительно лучше. В нашем отделении выполнено более 600 операций при поражении артерий нижних конечностей. За последние 10 лет оперированы 239 больных с критической ишемией нижних конечностей, при этом у 80% больных имелись язвенно-некротические поражения стопы и голени, ЛПИ у большинства из них был 0,35 и у половины больных ТсрО2 на стопе было ниже 10 мм рт. ст.

После бедренно-подколенного шунтирвания выше щели коленного сустава через 5 лету 75% больных конечность была сохранена при 65% проходимости шунта. При изучении факторов риска, определяющих успех самой операции, было выявлено, что основное значение имеет состояние путей оттока. При хорошей проходимости артерий голени и стопы через 5 лет проходимы 87% трансплантатов. Не меньшее значение имеет и исходное состояние микроциркуляции, в частности, по показателям ТсрО2.

Если до операции консервативным лечением не удастся поднятьТсрО2 выше 10 мм рт. ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. В Европе, по данным 2005 года, шунтирование с помощью протеза было произведено в 42% случаев. Отдаленные результаты у больных, особенно с критической ишемией, безусловно лучше после реконструктивных сосудистых операций, чем после консервативной терапии.

При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее всегда использовать большую подкожную вену больного. При дистальных шунтированиях артерий голени применяются два варианта шунтирования: реверсированной веной и веной «in situ». Для улучшения отдаленных результатов некоторые авторы использовали различные модификации дистального анастомоза с помощью дополнительной заплаты из вены или наложения артерио-венозного свища.

Однако статистически достоверных убедительных данных в пользу той или иной методики не получено. Считается, что дистальное шунтирование по методике «in situ» позволяет сохранить проходимость шунта в более длительные сроки. По данным Darling R.C. III с соавт. (2002), которые привели результаты различных видов шунтирования ниже паховой связки у 3944 больных, через 5 лет проходимым был 81% шунтов in situ и конечность была сохранена у 94%. В Европе все же чаще (на 10%) используется реверсированная вена, чем по методике in situ.

В некоторых клиниках при окклюзии поверхностной бедренной артерии широко применяют методику субинтимальной реканализации с последующей дилатацией вновь созданного пути для кровотока. Однако в Европе эта методика используется лишь в 3%. К сожалению, в России очень редко выполняются операции по дистальному шунтированию с выполнением анастомозов на уровне лодыжки или прямо с артериями стопы.

В какой-то степени это связано с недостатками ангиографического исследования, когда не выявляются артерии стопы, и практически не используют для исследования этих артерий дуплексное сканирование.

Убедительные данные были приведены из клиники Мэйо США в 2001 году (Kalra M. с соавт.). За 12 лет они прооперировали 256 больных с критической ишемией (90% из них имели язвы или гангрену). Средний возраст больных был 70 лет, 75% из них были диабетиками, 20% имели почечную недостаточность с креатинином более 2 мг/дл (7,4% из них были на диализе).

Этим больным выполнялось шунтирование аутовеной, при этом в 46% шунтирование было от бедренной артерии до артерий стопы (длинные шунты), у остальных больных выполнялось шунтирование от подколенной артерии к артериям стопы.

В 65% использовалась реверсированная аутовена, «in situ» только в 12,5%, а у остальных использовался составной трансплантат, в том числе в 27% забирались вены с руки. Чаще всего анастомоз выполнялся с тыльной артерией стопы под микроскопом и проводилась контрольная ангиография. Летальность составила 1,6%, у 6% больных возник инфаркт миокарда, ампутацию выполнили всего у 3,2% больных.

В течение 5 лет вторичная проходимость шунтов составила 71%, а выживаемость 60%. В то время как после ампутаций через пять лет выживаемость составила только 26%. Эта работа убедительно показывает целесообразность сосудистых реконструктивных операций даже у очень тяжелых пожилых больных.

Хочу еще раз остановиться на том, что в последние 10—15 лет в сосудистой хирургии появился новый раздел в реконструкции пораженных сосудов — это дилатация, стентирование и эндопротезирование. Как обычно, вслед за бурным восхищением, которым сопровождались первые успехи этих новых видов операции, появилась сейчас уже возможность оценить их отдаленные результаты с точки зрения длительности сохранения полученных результатов. И здесь выявилась значительная разница в эффективности в зависимости от локализации и протяженности поражения артерий.

Безусловно, дилатация дает хорошие результаты при стенозе подвздошных артерий. Возможна дилатация и при окклюзии подвздошной артерии, когда сначала проводником выполняется реканализация артерии, а затем ее дилатация и стентирование. Как показал наш опыт эндоваскулярных операций у 350 больных, особенно надежные результаты получены именно при стенозе общих подвздошных артерий. Несколько хуже исходы дилатации наружной подвздошной артерии, особенно при ее протяженных стенозах. Применение стентов набирает темпы, они используются все чаще.

Дилатация стенозов и окклюзии бедренных артерий дает хороший ближайший результат при коротком поражении артерии (на протяжении 3—5 см), хуже результаты при длинных окклюзиях. Однако все чаще прибегают к дилатации артерий голени с использованием новых коронарных проводников и катетеров малого диаметра. При дилатации артерий голени стали использовать стенты с лекарственным покрытием. Однако размер стентов ограничен диаметром 3,5 мм. Мы не имеем пока больших отдаленных результатов, но накопление опыта продолжается.

Вместе с тем разработка новых малоинвазивных методик продолжается. Нами впервые выполнено эндопротезирование поверхностной бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии из нее. В качестве эндопротеза использовался специально изготовленный на фирме «Экофлон» тонкий, толщиной в 100 микрон, протез из политетрафторэтилена. Подобная операция была выполнена у 32 больных, при этом ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому методу.

Использовались тонкостенные протезы диаметром б—8 мм. Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации проводили с помощью ангиоскопии и интраоперационной ангиографии. Интраоперационные осложнения возможны из-за перекрута эндопротеза или из-за его перерастяжения. Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. Потенциально эта методика позволяет создать гладкую атромбогенную поверхность после эндартерэктомии. Проводятся испытания и других видов эндопротезов с покрытием.

Таким образом, мы видим, какие огромные возможности имеет сосудистый хирург, чтобы помочь больному с поражением сосудов нижних конечностей избежать ампутации и улучшить качество своей жизни. В лечении этих больных большое значение имеет своевременное направление их к сосудистому хирургу. Фактически появление болей в покое или при прохождении 10—15 метров должно служить сигналом для лечения больного в специализированном отделении. Следует еще раз напомнить, что средняя продолжительность жизни больного после ампутации составляет всего 2 года.

Другим заболеванием, при котором сосудистый хирург может спасти больного от смерти, является аневризма брюшной аорты. Выявление аневризмы брюшной аорты с помощью неинвазивных методик сейчас очень простое дело. Необходимо во время любого ультразвукового исследования органов брюшной полости измерить именно наружный диаметр брюшного отдела аорты (во многих случаях специалисты определяют размер просвета аорты — это неправильно).

Если максимальный наружный поперечный диаметр брюшной аорты в любом ее участке больше 30 мм, то такому больному должен выставляться диагноз аневризмы брюшной аорты и ему необходимо с интервалом в 6 месяцев проводить повторное УЗИ или КТ-исследование.

Как показали наблюдения Santilli S.M. с соавт. (2002) за 1445 больными с аневризмами брюшной аорты диаметром 30—39 мм, в среднем за каждый год аневризма увеличивается на 1,1 мм. Однако, если аневризма имеет исходный диаметр 35 мм, она растет на 2 мм в год и у 63% больных достигает в диаметре 40 и более миллиметров в течение 4 лет. Увеличение максимального диаметра брюшной аорты до 40 мм должно служить основанием для направления больного к сосудистому хирургу для оперативного лечения.

Принципиально важно, что в это время у больного нет никаких жалоб, а ему необходима операция независимо от его возраста и сопутствующих заболеваний. Почему так? Потому, что даже сейчас в самых лучших клиниках мира смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты равна 90%! Многочисленные мировые данные показывают резкое увеличение возможности разрыва аневризмы брюшной аорты, когда ее диаметр равен или превышает 40 мм.

Поэтому показанием к оперативному лечению является аневризма брюшной аорты диаметром 40 мм и больше. Несмотря на отсутствие жалоб у больного, в США показанием к операции является диаметр аневризмы 35 мм. Техника операции хорошо разработана. Могут использоваться лапаротомный или забрюшинный доступы, мини-доступы, лапароскопическая методика.

Аневризму не выделяют, освобождают только проксимальную часть аорты и подвздошные артерии. Прямой или бифуркационный протез анастомозируется внутри аневризматического мешка с «нормальной» аортой и артериями и затем закрывается стенками аневризмы. При показаниях, когда поражены подвздошные артерии, выполняется аорто-бедренное протезирование. В сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского мы прооперировали 550 больных с аневризмами брюшной аорты.

По нашим данным, прямое линейное протезирование после резекции аневризмы брюшной аорты до 2000 года было выполнено у 54% больных. После 2000 года этот тип операции уменьшился до 39%. Наоборот, бифуркационное аорто-бедренное протезирование было произведено у 15% больных в первый период, а после 2000 года подобная операция выполнена у 27% больных, что свидетельствует о тяжести оперированных больных и наличии у них сочетанного поражения — аневризмы или стенозов подвздошных артерий. Мы считаем целесообразным дренировать на 24 часа полость аневризмы. Как обычно, на следующий день больной встает и ходит.

Следует отметить, что количество больных с аневризмами брюшной аорты значительно увеличилось за последние 3 года. Почему мы так настойчиво рекомендуем операцию у этих больных? Во-первых, послеоперационная летальность обычно низкая, в пределах 3—5% в отличие от 90% летальности при разрыве аневризмы. Во-вторых, мы изучили отдаленные результаты операций при аневризме брюшной аорты специально у больных старше 70 лет (средний возраст был 73,2 ± 2,9 года, старшему больному было 85 лет). Среднее количество сопутствующих заболеваний у них было 8,1, срок наблюдения от 4 до 12 лет.



Выживаемость больных 70-летнего возраста и старше после операции составила через 5 лет 72%. При определении средней продолжительности жизни выяснилось, что 65% больных доживают до 80 лет и 50% больных доживают до 85 лет при возрасте на момент операции 70 лет и более. При этом следует учесть, что, в отличие от больных США и других стран, наши пациенты не имели предшествующего аорто-коронарного шунтирования и, как правило, вообще не лечились от сопутствующих заболеваний.

Наши данные и данные других клиник доказывают целесообразность и эффективность хирургического лечения больных практически любого возраста с аневризмами брюшной аорты.

Конечно, в результатах операций большую роль играет квалификация учреждения и хирурга. J.V. Tu с соавт. в 2001 году опубликовали сборные данные по провинции Онтарио (Канада) по результатам 5878 операций при аневризмах брюшной аорты. Оказалось, что самую низкую послеоперационную летальность в 3,5% имеют сосудистые хирурги, а у общих хирургов она равна 6,2%.

Кроме того, имеет значение ежегодное количество подобных операций: если в год выполняется меньше 5 операций, то летальность 7,1%, а если хирург производит свыше 13 операций, то летальность равна 3,5%. У общего хирурга риск послеоперационного летального исхода на 62% выше, чем у сосудистого хирурга.

Интересные данные по резекции аневризм брюшной аорты в США в 1996 году были приведены J.L. Cronenwett (2001). Оказывается, плановые операции только в 39% были выполнены сосудистыми хирургами, 33% произвели кардиохирурги, а 28% — общие хирурги. Сосудистые хирурги в среднем выполняют 7,4 операции в год, а общие хирурги — 2,9 операции. Средняя летальность была 5,5%.

Если хирург выполнял хотя бы 11 операций в год, то летальность была 4,0%, а если его опыт был всего 3 операции, то летальность возрастала до 7,9%. Хирург с малым объемом операций имеет на 83% большую летальность, чем хирург с большим опытом. Эти данные основаны на опыте 25 000 операций, по данным Medicare. Автор отмечает, что это не все данные по США.

Через несколько лет, после того как в 1987 году проф. Володось Н.Л. произвел первое в мире аортальное эндопротезирование, Parodi J. стал пропагандировать этот тип операции при аневризме брюшной аорты. Эндопротезирование аневризм стало быстро распространяться по миру. В настоящее время более 10 фирм предлагают различные модификации эндопротезов для аневризмы брюшной аорты, однако в США разрешены для клинического применения только два их вида.

Методику эндопротезирования до сих пор считают показанной у больных с высоким риском открытого оперативного вмешательства. Сама техника этой операции постоянно меняется и усовершенствуется. Если при первых оперативных вмешательствах преимущество отдавали прямому протезированию, то в настоящее время предпочитают применять бифуркационные протезы. Применяют как инфра-, так и супраренальную фиксацию эндопротеза. Основные осложнения, которые встречаются при этой методике, связаны с негерметичностью прилегания эндопротеза.

С течением времени выявилось, что эндопротез может смещаться, ломаться, а у некоторых больных после эндопротезирования даже может произойти разрыв аневризмы. В среднем, по данным многих авторов, 25% больных нуждаются в повторных эндоваскулярных вмешательствах. В Европе, по данным R. Greenhalgh (2005), при аневризмах брюшной аорты в 13% было произведено эндопротезирование.

По данным регистра США, опубликованным в 2002 году, при наблюдении 1646 больных после эндопротезирования аневризм брюшной аорты в течение только первого года у 1,6% больных наблюдался разрыв аневризмы, а у 4,9% больных потребовалось открытое протезирование. Почти сходные данные приводят в 2002 году J.B. Dattilo с соавт. из Гарвардского университета. За 7 лет они провели 362 эндопротезирования с летальностью 1,6%, однако у 10,7% больных потребовалось повторное вмешательство для обеспечения успеха лечения.

Сам зндопротез достаточно дорогой (около 10 000 $), кроме того, больному обязательно необходимо каждые б месяцев повторные УЗ- и КТ-исследования. Тем не менее конструкции эндопротезов постоянно усовершенствуются, и это позволяет улучшать результаты. Так, Ch.K. Zarins с соавт. (2001) сообщил сборные данные по 1192 больным с имплантацией модифицированного бифуркационного AneuRx эндопротеза.

Разрыв аневризмы наблюдался в 0,4%, необходимость в повторном вмешательстве была у 12% в течение 3 лет, а открытое протезирование было произведено у 7% больных в течение 3 лет. В 2004 году в США произведено эндопротезирование при аневризме брюшной аорты всего у 21 820 больных.

С другой стороны, стандартная открытая резекция аневризмы брюшной аорты с протезированием имеет отличные и стабильные результаты. Так, N.R. Hertzer с соавт. в 2002 году привел данные Кливлендской клиники США за 10 лет. Были оперированы 1135 больных с летальностью 1,2%, и в отдаленном периоде только у 0,4% больных имелись поздние осложнения, связанные с протезированием.

Методика эндопротезирования начала использоваться и у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты. У некоторых больных при разрыве аневризмы используют конусовидный протез с одной браншей. И в таких случаях для восстановления кровоснабжения второй конечности производят дополнительно бедренно-бедренное шунтирование.

Конечно, для операции у таких больных в стационаре необходимо круглосуточно иметь соответствующих специалистов, возможность быстро выполнить КТ или ангиографию. Подобные условия в Англии условно имеют только 39% госпиталей. Но 87% специалистов в этой стране считают, что это направление надо развивать.

Особо следует остановиться на хирургическом лечении больных с аневризмами грудной аорты. Здесь результаты эндопротезирования в несколько раз лучше по летальности и осложнениям, чем открытые операции. Даже в самом сложном разделе хирургии — хирургии грудной аорты — при аневризмах дуги аорты стал использоваться метод эндопротезирования. В большинстве операций при аневризме дуги аорты прибегают к гибридной методике — предварительному шунтированию брахиоцефальных артерий, а затем эндопротезированию дуги аорты.

Хотя в отдаленные сроки возможны поломки и смещения эндопротеза, но с накоплением опыта и усовершенствования самих эндопротезов таких осложнений становится меньше. По данным Р. Сао с соавт., в Европе в 2003 выполнена 9841 операция при аневризме и расслоении грудной аорты. Из этого числа 3342 операции уже были произведены по методике эндопротезирования аорты.

Таким образом, в квалифицированном учреждении с успехом могут применяться и та и другая методика, хотя эндопротезирование пока остается экспериментальным методом.

Есть еще одно заболевание, при котором огромную роль должен играть сосудистый хирург, — это ишемический инсульт. Как известно, инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450 000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города.

Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США. Среди европейских стран в России показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 на 100 000 населения. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 1997 году составила 528 на 100 000 населения (по данным Скоромца А.А.). При этом летальность при ишемическом инсульте в том же году в Санкт-Петербурге равнялась 39%. А всего с заболеваниями сосудов головного мозга там же регистрируется более 200 000 пациентов.

В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36 000 пациентов ежегодно. В США ежегодное количество инсультов достигает 730 000. Летальность от инсульта в США составляет 31 на 100 000 мужчин и 27 на 100 000 женщин.

Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта — до 84—87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10—13% больных полностью выздоравливают. Сюда следует добавить, что даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

За последние годы были во многом уточнены частота и причины возникновения ишемического инсульта. Во-первых, подтверждено, что в настоящее время среди причин инсульта основным является его ишемический генез, который встречается у 80% больных. Во-вторых, причиной ишемического инсульта может быть не только ишемия, связанная с резким уменьшением объемного кровотока вследствие стеноза или окклюзии сосуда, но и нарушения кровотока, вызванные эмболией сосудов головного мозга по типу артерио-артериолярной эмболии.

При этом эмболия, как правило, связана с атеросклеротическими изменениями именно экстракраниальных сосудов. Большинство авторов полагают, что причиной ишемического инсульта в 84—90% случаев служит атеросклероз экстракраниальных отделов артерий головного мозга. Принципиально важным является тот факт, что источником артерио-артериолярной эмболии в 70% являются именно экстракраниальные сосуды головного мозга и чаще всего область бифуркации сонной артерии.

Несмотря на то что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена M.De Bakey в 1953 году, почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее эффективность. В 1991 году были опубликованы данные многоцентрового исследования по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных больных со стенозом сонной артерии более 70%.

И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года. Основанием послужили убедительные данные, полученные уже в этот срок. Оказалось, что при медикаментозном лечении подобных больных через 2 года у 24% из них наблюдается инсульт (смертельный или нет), в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт развился только у 7% (включая интраоперационные осложнения).

Огромное значение в ранней диагностике поражений сонных артерий сыграло повсеместное распространение ультразвуковых методов исследования, в частности, дуплексного сканирования. Если раньше «золотым» стандартом в диагностике поражений сонных артерий считалась ангиография, то в настоящее время это место занимает дуплексное сканирование.

Вместе с тем следует отметить, что высокая точность дуплексного сканирования возможна только в руках опытного специалиста, который работает именно в этой области. С внедрением дуплексного сканирования появилась возможность диагностики поражений сонных артерий в условиях поликлиники.

С 1984 года по 2006 год в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского было произведено свыше 2300 реконструктивных операций на брэхиоцефальных сосудах. Возраст больных колебался от 37 лет до 81 года (средний возраст — 61,3 ± 2,4 года). Если в первые годы работы основным методом, подтверждающим диагноз стеноза сонной артерии, была ангиография, то в последние 15леттаким методом стало ультразвуковое исследование с помощью дуплексного сканирования (зав. лабораторией проф. Кунцевич Г.И.).

В этот последний 15-летний период времени мы практически не использовали ангиографию. Показанием к операции являлся стеноз сонной артерии больше 70% независимо от степени сосудисто-мозговой недостаточности, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Еще в 1978 г. нами была предложена принципиально новая клиническая классификация сосудисто-мозговой недостаточности.

Основным является то, что в ней выделяется первая асимптомная или бессимптомная степень сосудисто-мозговой недостаточности, когда у больного нет жалоб, но есть объективные данные поражения сонных артерий: шум на сосудах шеи, данные дуплексного сканирования или данные ангиографии либо МРА. Вторая степень сосудисто-мозговой недостаточности — у пациентов возникают транзиторные ишемические атаки.

В группу больных с третьей степенью включены пациенты с хронической сосудистой энцефалопатией. Четвертая степень сосудисто-мозговой недостаточности объединяет пациентов, перенесших инсульт. Внедрение ультразвуковых методов исследования, появление дуплексного сканирования не только в практике нашего отделения, но и других учреждений изменило характер оперированных больных.

Если в середине нашей работы больных с первой (асимптомной) степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации Покровского А.В. (1978) было всего 2%, то в настоящее время выявление подобных больных стало чаще и их число возросло до 25%. К сожалению, уменьшилось число больных, направляемых на оперативное лечение, которые перенесли транзиторные нарушения мозгового кровообращения.

К нам практически не направляются больные, у которых наблюдалась преходящая слепота на один ипсилатеральный глаз, т.е. был amaurosis fugax — один из основных симптомов атеросклеротического стеноза сонной артерии. Врачи и особенно окулисты плохо знают этот симптом стеноза сонной артерии. К сожалению, не только не снизилось, но даже возросло с 37,7 до 44% число больных, которые направляются на оперативное лечение уже после перенесенного ишемического инсульта, т.е. с 4-й степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Возраст как таковой и наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии, были старше 80 лет, включая больных в 95 лет (Kresowik T. et al., 2001). Несмотря на кажущуюся простоту операций на сонной артерии, они требуют специальных условий для их выполнения.

Незыблемой остается необходимость интраоперационного контроля за толерантностью больного к пережатию сонной артерии. С этой целью в нашем отделении Института хирургии использовались или выполнение операции под местной анестезией, или определение ретроградного артериального давления в сонной артерии при ее пережатии, или измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Среди больных, оперированных с 2000 года, применение внутреннего шунта потребовалось у 20% больных.

Некоторые авторы подчеркивают, что под местной анестезией точнее определяются показания к использованию внутреннего шунта. Вот почему он реже употребляется, и мозг меньше повреждается, чем при наркозе. С течением времени отрабатывалась техника операции. Классическая каротидная эндартерэктомия всегда выполнялась в открытом поле зрения. Во время эндартерэктомии удаляется не только интима, но и медиа.

В первые годы работы для закрытия артериотомии мы во многих случаях использовали простой шов. Однако изучение отдаленных результатов в сроки до 196 месяцев показало плохие отдаленные результаты подобных операций (у 9% наступила окклюзия сонной артерии, а у 20% развился гемодинамически значимый стеноз больше 60%).

С 1990-х годов мы перестали использовать прямое закрытие артериотомии с помощью шва, а считаем обязательным применение заплаты при закрытии разреза артерии. Первоначально нами использовались различные материалы: аутовена, ксеноперикард, твердая мозговая оболочка и синтетические заплаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При наблюдении больных в отдаленном периоде со средним сроком 61,9 + 3,9 мес. были получены различные результаты.

Худшие результаты наблюдались при использовании твердой мозговой оболочки (почти 43% развития гемодинамически значимых рестенозов и окклюзии). Наилучшие результаты были получены при использовании заплаты из аутовены. Однако при этом возможно образование аневризматических расширений, особенно если вена для пластики забирается с уровня лодыжки. Хорошие результаты были получены при применении синтетических заплат, поэтому в настоящее время мы используем именно их.

Что касается техники самой операции, то в 2000 году J. Archie и К. Edrington привели данные рандомизированных исследований по сравнению результатов операций с прямым швом и с заплатой. Оказалось, что интраоперационный инсульт при прямом шве наблюдается в 2,2—5,7%, при заплате — в 0,2—2,0%, развитие рестеноза в 50% и более через 1 год отмечается при шве в 5,1—9,7%, при заплате — в 0,9—3,1%. Приведенные данные убедительно свидетельствуют в пользу использования заплаты.

При анализе свыше 10 000 каротидных эндартерэктомии было показано, что стандартное интраоперационное применение гепарина уменьшает возможность осложнений (инсульта и смерти) на 51%, а использование заплаты снижает риск осложнений на 27%.

Второй методикой, которая используется при стенозе сонной артерии, является эверсионная эндартерэктомия. В последние годы эта методика использовалась у 35% больных. Основным условием для ее успешного применения является наличие короткой бляшки длиной 15—25 мм во внутренней сонной артерии и дополнительно желательно, чтобы внутренняя сонная артерия имела изгиб или кинкинг.

Для выполнения эверсионной эндартерэктомии внутренняя сонная артерия отсекается прямо у бифуркации. Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии важно четко увидеть ее окончание и проконтролировать фиксацию интимы в ее дистальном отделе. Для этого можно дополнительно рассечь стенку внутренней сонной артерии по ее внутренней поверхности. Затем обязательно выполняется эндартерэктомия из общей и наружной сонных артерий.

Для удаления остатков медии иногда целесообразно «протереть» поверхность маленьким тупфером. Мы считаем необходимым наложение широкого анастомоза, для чего обычно дополнительно обязательно рассекаем как стенку внутренней, так и общей сонных артерий. Конечно, эту методику целесообразно использовать, когда больной не требует применения внутреннего шунта. Однако и при использовании внутреннего шунта возможно выполнение эверсионной эндартерэктомии.

Кроме этих двух видов операций, у некоторых больных приходится прибегать к резекции стенозированного сегмента внутренней сонной артерии с последующим ее протезированием и, конечно, с обязательной эндар-терэктомией из общей сонной артерии. Показанием к подобной операции является пролонгированный стеноз внутренней сонной артерии длиной свыше 40 мм.

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0—2,2%, а частота инсультов плюс смерть — от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/ смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5—1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3—4,2% (Kresowik T. et al., 2001).

Накопленный опыт в сосудистом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского позволил нам добиться результатов, которые соответствуют мировым стандартам. Начиная с 1998 года послеоперационная летальность колеблется в пределах 0,9—1,2%. Основной причиной летальности остаются послеоперационные инфаркты.

Среди осложнений следует отметить нелетальные инсульты, число которых варьирует от 1,1 до 1,4%. При этом еще раз следует подчеркнуть, что среди оперированных нами больных 44% уже перенесли инсульт до операции, что говорит о тяжести их состояния.

Особое внимание в нашей работе мы уделили изучению отдаленных результатов операции при стенозе сонной артерии, как профилактической операции. Так, в группе 148 больных были изучены отдаленные результаты в сроки до 196 месяцев.

При этом у половины из них срок превышал 5 лет, а у 13% больных прошло после операции 10 лет. Главное, что было доказано, это высокая эффективность каротидной эндартерэктомии — у 94,3% больных в отдаленные сроки не отмечено появления или возобновления ипсилатеральной неврологической симптоматики.

Это при том, что больные в то время не принимали никаких противоатеросклеротических препаратов и практически не лечились. Конечно, на результаты операции в первую очередь влияет качество выполнения операции. Наиболее благоприятное течение в отдаленном периоде отмечается у больных, оперированных с исходной асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank 3. Veith, в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомии, около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik Т. et al., 2001).

Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий (что встречается не чаще, чем у 10—15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии атеросклеротической бляшкой в бифуркации сонной артерии.

В 2000 году был опубликован метаанализ 23 публикаций (Archie 3., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, т.к. снижает риск смерти или инсульта на 48%.

Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом 60—90% внутренней сонной артерии (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, т.е. опасности развития инсульта или смерти больного во время операции.

Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году W.H. Реагсе сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомии, сделанных во Флориде (США). Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции — она не требует больших материальных затрат, которые ни в какое сравнение не идут с лечением больного с инсультом.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптом ной степенью сосудисто-мозговой недостаточности при стенозе сонной артерии в 70% и более с целью предотвращения инсульта становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнена 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel К., Hertzer N. et aL, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1—2%, то становится абсолютно ясно, что подобная профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных. К сожалению, наша страна во много раз отстает по количеству подобных операций от других стран Европы и Америки.

В последние годы все чаще стали публиковаться работы по применению дилатации и стентирования при стенозе сонных артерий. Первоначально применение этой методики считалось возможным только при ре-стенозе сонной артерии после эндартерэктомии или при ее радиационном стенозе и у больных с повышенным риском открытой операции. В первых работах частота интраоперационного инсульта и летальность были значительно выше, чем при стандартной эндартерэктомии и доходили до 8—10% и даже 16%.

С 1995 года стали использовать первичное стентирование артерии. При этом было подтверждено, что основная опасность методики заключается в эмболизации сосудов головного мозга из атеросклеротической бляшки в момент дилатации сонной артерии. Поэтому были предложены и в настоящее время проходят испытания три методики по защите мозга от эмболии во время дилатации.

Первая методика — введение во внутреннюю сонную артерию дистальнее стеноза окклюзирующего баллона, который перекрывает кровоток в мозг во время дилатации. При этом больной должен быть толерантен к прекращению мозгового кровотока. Кроме того, не исключается эмболия в момент проведения катетера с защитным устройством.

Вторая методика — введение в дистальный отрезок внутренней сонной артерии специального зонтика с отверстиями, которые не прерывают кровоток, а зонтик улавливает крупные эмболы, которые, кроме того, еще отсасываются катетером. При обеих методиках существует опасность эмболии в момент первичного проведения защитных устройств.

Третья методика заключается в окклюзии общей и наружной сонных артерий баллоном и отведении ретроградного i кровотока из внутренней сонной артерии в бедренную вену. Естественно, что для применения третьей методики больной должен быть толерантен к прекращению кровотока по общей сонной артерии.

Кроме опасности эмболии и инсульта во время дилатации сонной артерии, ранние результаты дилатации оказались неудовлетворительными. Интересные данные об изменении результатов приводят A. d'Audiffret и J.P. Becquemin (2001) в период усовершенствования методик. В первый период среди 77 больных неврологические осложнения были у 9,3% больных, 4,6% были срочно оперированы стандартным методом, а общий успех составил всего 82%.

Однако после начала использования защиты мозга, низкопрофильных катетеров и самораскрывающихся стентов авторы не имели осложнений. При наблюдении больных в течение 21 месяца частота рестеноза больше 50% составила у 5% больных.

Golledge с соавт. (2000) провели метаанализ первых 33 публикаций по сравнению стентирования и каротидной эндартерэктомии. Он показал, что 30-дневная летальность и инсульт составляют при дилатации сонной артерии 7,1%, а при стандартной эндартерэктомии — всего 3,3%.

Criado F. с соавт. (2002) привели результаты 135 стентирований сонной артерии без защиты мозга. 60% больных были асимптомными. Технические неудачи были у 2,2% больных. Четверо больных (3%) имели инсульт, летальности не было. Срок наблюдения за больными был небольшим — в среднем 16 месяцев, и авторы выявили 4 гемодинамических рестеноза в самих стентах. S. Macdonald с соавт. (2002) привели сборные данные 50 стентирований с защитой мозга, в которых частота инсульта и смерти составила 6%.

В ноябре 1999 года собрание экспертов в США приняло консенсус по стентированию стеноза сонной артерии (Veith F. et at., 2001). В нем подчеркивается, что стентирование сонной артерии может применяться только в высококвалифицированных учреждениях и только у больных с высоким риском стандартной каротидной эндартерэктомии. Методика не может быть рекомендована для широкого применения.

Д
ля высококвалифицированных учреждений специалисты, участники консенсуса, рекомендовали следующие показания к стентированию стеноза сонной артерии:


• больные высокого риска с симптомным стенозом сонной артерии;
• больные с рестенозом;
• больные после радиационной терапии на шее;
• при высокой бифуркации сонной артерии;
• у больных, неоперабельных открытым путем.

Стентирование, возможно, показано больным с окклюзией контрлатеральной сонной артерии. Оно должно проводиться только с защитой мозга. Врачи пришли к консенсусу, что для широкого распространения методики необходимо ожидать результатов рандомизированных исследований.

В опубликованном в 2006 году исследовании SAPHIRE были приведены данные по отдаленным результатам открытой операции и стентирования сонной артерии при ее стенозе. Оказалось, что через 3 года после открытой операции инсульт возник у 6,7% сольных, а после стентирования у 7,1% больных.

В противоположность ангиопластики сонных артерий дилатация других брахиоцефальных артерий (брахицефального ствола, подключичных артерий) начала применяться в Институтехирургии им. А.В. Вишневского с 1984 года. Мы имеем опыт свыше 90 дилатации брахиоцефальных артерий при их проксимальном поражении.

Проведенное изучение отдаленных результатов у 59 больных (27 дилатации брахиоцефального ствола, 31 дилатация подключичных артерий и 1 дилатация общей сонной артерии) показали следующие результаты. При стенозе брахиоцефального ствола после дилатации в сроки до 9,5 года только у одного больного возникло ОНМК. Кумулятивные показатели проходимости достигали 94%. Учитывая, что дилатация сопровождается меньшей частотой осложнений и летальности, мы считаем ее операцией выбора при стенозе брахиоцефального ствола.

С внедрением стентирования расширились показания к ангиопластике при стенозе I сегмента подключичной артерии. В настоящее время мы видим, что эндоваскулярные вмешательства являются операцией выбора при атеросклеротическом стенозе проксимальных участков брахиоцефальных артерий. Реконструктивные операции выполняются при проксимальной окклюзии этих артерий.

Конечно, сосудистый хирург в первую очередь является хирургом, но в то же время он — главный лечащий врач больного с заболеваниями сосудов. Так как сейчас большинство больных имеют мультифокальное атеросклеротическое поражение сосудов, то лечение больного должно обязательно включать и медикаментозную терапию.

Необходимо проводить коррекцию артериальной гипертензии (лучше бета-блокаторами и ингибиторами АПФ, антагонистами кальция). Одновременно такое лечение проводится и при ишемической болезни сердца. При этом сейчас доказана целесообразность постоянного приема 50—100 мг аспирина ежедневно. Последние исследования показывают, что в некоторых случаях имеется необходимость сочетания приема аспирина и другого антиагреганта — плавикса, например, после проведенного стентирования артерий.

После исследования «4S» никем не оспаривается целесообразность постоянного приема одного из статинов с тем, чтобы удерживать уровень общего холестерина ниже, чем 4,5 ммоль/л. У больных диабетом необходима постоянная коррекция уровня сахара в крови, и он не должен быть выше 5,5 ммоль/л, преимущество у таких больных следует отдавать инсулинотерапии. В силе остается старое положение, что больным с поражением сосудов необходимо полное прекращение курения независимо от его предыдущей длительности.

Только такое комбинированное лечение позволяет продлить жизнь больных и улучшить ее качество.

В данной работе мы коснулись только некоторых направлений деятельности сосудистого хирурга. В нашей стране с 1986 года существует Общество сосудистых хирургов, которое проводит большую работу и пытается вырастить в стране врачей-ангио-логов. За прошедшие годы по всей стране сложилась большая специализированная сеть сосудистых отделений.

Главное, о больших возможностях сосудистой хирургии в помощи и спасении жизней многих тысяч больных должны знать врачи всех специальностей, не только хирурги, и, конечно, население страны должно быть хорошо информировано о современных успехах в лечении сосудистых заболеваний.

А.В. Покровский.


Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия