Биологические механизмы, связывающие психологические факторы с неблагоприятным прогнозом

13 Марта в 15:29 1237 0


Механизмы, связывающие психологические факторы, такие как стресс, депрессия, тревога и тип D личности, с сердечными заболеваниями до конца не изучены. Тем не менее установлен целый ряд возможных механизмов как биологических, так и поведенческих, объясняющих связь между психологическими факторами и прогнозом. 

Многочисленные биологические и поведенческие механизмы, которые могут рассматриваться как посредники между психологическими факторами и прогрессированием сердечного заболевания, по большей части разделены психологическими факторами, хотя большинство исследований посвящено изучению депрессии. Таким образом, в каждом из нижеследующих разделов будут обсуждены отдельные вероятные механизмы в совокупности, вместо того чтобы рассматривать каждый психологический фактор отдельно. Обзор всех предлагаемых механизмов приведен на рис. 1. 

Возможные механизмы, объясняющие взаимосвязь между психологическими факторами риска и прогрессированием ССЗ. (е)NOS (эндотелиальная) NO-синтаза; NO - оксид азота; НА - норадреналин; ПВЦ - провоспалительные цитокины; ВЧСС - вариабельность частоты сердечных сокращений; ГГА-ось - гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось; РААС - ренин- ангиотензин-альдостероновая система.
Рис. 1. Возможные механизмы, объясняющие взаимосвязь между психологическими факторами риска и прогрессированием ССЗ. (е)NOS (эндотелиальная) NO-синтаза; NO - оксид азота; НА - норадреналин; ПВЦ - провоспалительные цитокины; ВЧСС - вариабельность частоты сердечных сокращений; ГГА-ось - гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось; РААС - ренин- ангиотензин-альдостероновая система.

Кортизол

Кортизол - конечный продукт гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, глюкокортикоид, играет важную роль в регуляции нормальных физиологических процессов и ключевую роль - в стрессовой реакции организма. При депрессии или вследствие продолжающегося воздействия стресса гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось может дать сбой, приводящий к хронически чрезмерной секреции кортизола. В ряде исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему рассматривали в качестве механизма для объяснения взаимосвязи между депрессией и плохим прогнозом при ИБС, так как нарушения регуляции этой системы связаны с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как стеноз венечной артерии, висцеральное ожирение, высокое АД, повышение ЧСС, гиперхолестеринемия. Исследования при стенокардии показали, что у пациентов с депрессией выявляется ослабленная обратная реакция и последовательная гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Аналогичные выводы гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси обнаружены и у кардиологических больных с типом личности D. 

Автономный баланс

Современная литература свидетельствует о важности дисбаланса вегетативной нервной системы в пользу симпатической активации как фактора риска негативного сердечного прогноза и смерти. Одной из причин того, что депрессия увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, может быть снижение ВРС из-за уменьшения влияния блуждающего нерва, который, в свою очередь, может увеличить риск желудочковых аритмий. Аналогичным образом симпатическая гиперактивность может быть причиной повышения АД и возникновения ишемии миокарда в связи с вазоконстрикцией венечных артерий. 

Депрессия у постинфарктных больных характеризуется снижением ВРС, и, согласно одному из исследований, именно ВСР является одним из механизмов связи между депрессией и смертностью. Необходимы дополнительные исследования для более полного понимания проблемы, так как недавние работы показывают, что ВРС связана только с соматическими, но не с когнитивными симптомами депрессии. Другой показатель вагусного контроля - чувствительность барорецепторов, - как выяснилось в одном из исследований у постинфарктных больных, связана с высоким уровнем тревоги, но не депрессии. 

Как тревога, так и депрессия связаны с отклонениями в продолжительности желудочковой реполяризации (например, удлинением интервала Q-T) и вариабельностью интервала Q-T (VQ-T), которые также связаны с увеличением риска внезапной смерти у кардиологических больных. Показано, что у больных гипертонической болезнью с тревогой присутствуют большие корригированные интервалы Q-T (с поправкой на ЧСС) по сравнению с пациентами без тревоги. Кроме того, существуют убедительные доказательства, что депрессия влияет на увеличение интервалов Q-T и VQ-T у постинфарктных больных и у психиатрических пациентов. Люди с высоким уровнем невротизации также, вероятно, имеют большие интервалы Q-T, что относит их к группе повышенного риска развития угрожающих жизни аритмий. Усиление аритмической активности, т.е. 24-часовые ЖЭС, связано с повышенным уровнем тревоги у постинфарктных больных в повседневной деятельности. 

Функции тромбоцитов

Другое объяснение повышенной заболеваемости и смертности у пациентов с коморбидными ИБС и депрессией касается нарушений функции тромбоцитов, таких как увеличение активности тромбоцитов или нарушение метаболизма серотонина в тромбоцитах, что приводит к повышению их агрегационной способности и способствует тромбозу. Экспериментальные исследования показали, что депрессивные и тревожные симптомы связаны с повышением выработки P-селектина тромбоцитов в ответ на острый стресс и с задержкой восстановления. 


Снижение активности синтезы оксида азота (NOS) и уровня оксида азота (NO) в плазме - другие нарушения, найденные у депрессивных кардиологических больных. Эти нарушения могут способствовать повышению агрегации тромбоцитов и коронарной вазоконстрикции, увеличивая тем самым риск стенокардии и ишемии. Существуют также доклинические данные, которые позволяют предположить, что мозговой NO заметно увеличивается при стрессе, тревоге и связанных с беспокойством расстройствах. На сегодняшний день нет информации о плазменных уровнях NO у больных с сопутствующими тревогой и ИБС. 

Функции эндотелия

Дисфункция эндотелия, выражающаяся в вазоконстрикции, адгезии лейкоцитов, тромбозе и клеточной пролиферации сосудистой стенки, - признак раннего развития атеросклероза. Депрессия, как представляется, связана с эндотелиальной дисфункцией, и несколько исследований выявили нарушение поток-зависимой вазодилатации у депрессивных психиатрических пациентов, равно как и у больных ИБС с сопутствующей депрессивной симптоматикой. Более того, повышенные уровни биомаркеров эндотелиальной дисфункции, таких как растворимый тканевой фактор, фактор Виллебранда и межклеточные растворимые молекулы адгезии-1, ассоциированы с посттравматическими стрессовыми расстройствами. 

Иммунная функция

Атеросклероз идентифицирован как воспалительный процесс, и у кардиологических больных с повышением уровня провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6, повышен риск неблагоприятных клинических исходов. Увеличение уровней провоспалительных цитокинов найдено также у больных ХСН, что предположительно связано с ремоделированием сердца. Больные ИБС и ХСН с диагностированной депрессией, типом личности D или посттравматическим стрессовым расстройством характеризуются повышением уровня провоспалительных цитокинов. Хотя усиление воспалительного процесса связано с неблагоприятным исходом, пока не доказано, что это подтверждает связь между психологическими факторами и прогнозом. 

Ишемическая болезнь сердца при психологическом стрессе

Существенный процент больных ИБС испытывает миокардиальную ишемию в ответ на психологический стресс, и у небольшой части пациентов ишемия, индуцированная этой нагрузкой, может возникать при отсутствии ишемии в ответ на физическую нагрузку или аденозиновый стресс-тест. Индуцированная ментальным стрессом ишемия служит независимым прогностическим фактором неблагоприятного исхода у больных ИБС, связанного с ИМ и смертностью. Тревога выступает причиной увеличения случаев осложнений в стационаре после острого ИМ, в том числе ишемии миокарда. В будущем исследователи должны выяснить, связаны ли обусловленные стрессом состояния, такие как депрессия и тип личности D, также с ишемией, вызванной умственным напряжением. 

Эмоциональный стресс может привести к специфическому типу кардиомиопатии - кардиомиопатии Такотсубо, также называемой синдромом "апикального раздувания". Кардиомиопатия Такотсубо - обратимая кардиомиопатия, вызываемая острым эмоциональным стрессом, таким как смерть члена семьи, конфликтная ситуация или стихийное бедствие, и характеризуемая симптомами ОКС и преходящими нарушениями движения верхушки сердца и МЖП при отсутствии обструктивного поражения венечных артерий. Данная кардиомиопатия наиболее распространена среди пожилых женщин в постменопаузе. Результаты исследований выявляют несколько возможных патофизиологических механизмов, таких как коронарный мультисосудистый вазоспазм, повышенный уровень катехоламинов плазмы, повышение симпатического тонуса и нарушения коронарной микроциркуляции, хотя точная этиология и патофизиология остаются неизвестными. 

Общая генетическая уязвимость

С точки зрения генетики такие заболевания, как ИБС, и такие факторы, как депрессия или особенности личности, рассматриваются как комплекс, подверженный влиянию многочисленных генов, оказывающих небольшие эффекты, влиянию их взаимодействия между собой и с окружающей средой. Исследования по генетике поведения показали предрасположенность к наследованию личностного типа D, депрессии и тревоги. Общие генетические механизмы, лежащие в основе совместного возникновения болезней сердца и психологических факторов, исследованы только при депрессии, и, как показало большое исследование на близнецах, общие генетические факторы вносят существенный вклад в ковариации депрессии и ИБС. 

Susanne S. Pedersen, Nina Kupper и Johan Denollet
Психологические факторы и заболевания сердца
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия