Раздел медицины:

Онкология

Общие подходы к методологии проведения химиотерапевтического лечения больных

08 Октября в 6:29 1033 0
Перед началом химиотерапии онколог должен определить цепь лечения, исходя из возможностей цитостатической терапии данной нозологической формы, степени распространенности опухолевого процесса, возраста больного и функциональных резервов его организма.

Только после этого и с учетом всех имеющихся в онкологии способов лечения (хирургического, лучевого, биоторапии и т.д.) может быть назначена химиотерапия. Обязательной является совместная выработка тактики лечения консилиумом, а сама химиотерапия должна проводиться врачом, имеющим достаточную квалификацию и опыт работы в этой области онкологии.

Химиотерапия не может проводиться без морфологической верификации диагноза!

Показания к химиотерапии

Лекарственная терапия может применяться с целью:

• излечения при высокочувствительных опухолях, как самостоятельный метод;
• паллиативного лечения первично-распространенных форм, рецидивов и метастазов — для продления жизни и улучшения ее качества;
• улучшения результатов хирургического и лучевого лечения, уменьшения числа калечащих операций, как компонент комбинированного и комплексного лечения рака.

Противопоказания к химиотерапии

Ограничением к широкому применению химиотерапии является токсический эффект препаратов.

Поэтому она противопоказана:

1) беременным;
2) больным в терминальной стадии заболевания;
3) при кахексии;
4) при выраженной легочно-сердечной недостаточности;
5) при тяжелых поражениях печени и почек с нарушением их функции;
6) при декомпенсированном сахарном диабете;
7) при выраженной анемии (гемоглобин ниже 60 г/л), лейкопении (менее 3х109/л), тромбоцитопении (менее 1х109/л); 8) при выраженной аллергической реакции на введение препарата.

Определив цель лечения (излечение или паллиатив), врач переходит к выбору препаратов в соответствии с их эффективностью для данной конкретной формы новообразования. Затем определяются доза, способ и режим введения препаратов с целью достижения максимального лечебного эффекта без развития тяжелых токсических эффектов.

Принципы назначения химиопрепаратов

В качестве факторов, влияющих на результаты химиотерапии, в данном разделе обсуждается значение выбора оптимальных препаратов или их комбинаций, роль доз, порядка и режимов введения цитостатиков, а также связь химиотерапии с покорегионарными способами воздействия на опухоль.

Хотя оптимальные значения перечисленных параметров различны и выявить в этом направлении общие закономерности довольно сложно, терапевтический и побочный эффекты цитостатиков во многом зависят от того, какие и синхронно или последовательно вводятся препараты, с какими интервалами и в каком соотношении доз.

Эмпирические наблюдения и экспериментальные исследования позволили разработать стандартные схемы лекарственного лечения новообразований с учетом вышеперечисленных факторов и оправданными представляются рекомендации избегать отклонений от этих апробированных схем.

Среди препаратов для химиотерапии (как и гормонотерапии) по важности и очередности применения при конкретной форме рака выделяются средства первой, второй, третьей, а иногда и четвертой линии.

Рациональный выбор химиопрепаратов для лечения

При планировании любого из видов химиотерапии нужно учитывать, что каждый из применяемых в клинике цитостатиков эффективен в отношении сравнительно небольшой группы злокачественных новообразований (обычно 5-8 локализаций). Известны препараты с исключительно узконаправленным действием, как, например, хлодитан в химиотерапии новообразований коры надпочечника.

Очевидно, что причины чувствительности опухолей лежат в бесконечном разнообразии их органной и тканевой специфичности, уровне пула пролиферирующих клеток и особенностях метаболизма, в частности обмена нуклеиновых кислот и белка (например, Р-гликопротеина), активности ферментных систем и т.п.

Важное значение в «ответе» злокачественного новообразования на онколитики имеет соматическое состояние и особенности организма-опухоленосителя. Подобная разнонаправленность противоопухолевого действия выдвигает в качестве первого условия рациональной химиотерапии адекватный выбор препарата соответственно локализации опухолей.

Современные сведения о препаратах, активных при определенном виде опухоли, с разделением их по очередности показаний к применению на средства «первой и второй линии». Частота ремиссий при опухолях этой группы колеблется от 90 до 60%.

У больных с «относительно чувствительными к цитостатикам» опухолями (II группа) тот же показатель при сочетании химиотерапии и локального (хирургического, лучевого) воздействия составляет менее 50%, чем обычно достигается продление жизни пациентов.

 В III группе новообразований процент ремиссий существенно меньше, причем, как правило, лекарственная терапия может увеличить продолжительность жизни лишь у больных с непосредственным позитивным эффектом.

Для больных с опухолями IV группы характерна низкая частота ремиссий (менее 25%), в подавляющем большинстве частичных и крайне непродолжительных, что может свидетельствовать о наличии первичной («естественной») резистентности к цитостатикам.

Ориентир на локализацию опухоли не всегда достаточен для «избирательной» химиотерапии. При некоторых новообразованиях, отличающихся многообразием морфологических вариантов (рак легкого) или неоднородностью строения (смешанные опухоли яичка), оценка показаний к химиотерапии и оптимальный выбор ее вида возможны исключительно с учетом этого фактора.

Прогнозировать же заранее эффект химиотерапии в каждом отдельном случае весьма сложно вследствие больших индивидуальных колебаний чувствительности опухолей одних и тех же локализаций и морфологических вариантов к определенному препарату или их комбинации.

При выборе препарата необходимо также учитывать и массу опухоли, так как чем больше масса опухоли, тем меньше эффект и наоборот. Так, у больного лимфогранулематозом с умеренно увеличенными лимфоузлами может быть достигнут полный регресс за один курс химиотерапии, а с очень крупными лимфоузлами за один курс лечения в лучшем случае может быть получена лишь частичная их регрессия.

Известно также, что метастазы опухоли, часто более чувствительны к современным препаратам, чем первичные опухоли. И в тоже время метастазы опухолей в различные органы обладают разной чувствительностью к противоопухолевым препаратам.

Например, сравнительно чувствительны метастазы рака молочной и предстательной железы в кости, а метастазы меланомы и рака молочной железы в головной мозг мало чувствительны к химиотерапевтическим воздействиям. Таким образом, в выборе цитостатика для лечения важное значение имеет характеристика его противоопухолевого «спектра». Необходимо также отметить, что в последние годы предпринимаются попытки определения индивидуальной химиочувствительности опухоли у конкретного больного.

Комбинация химиопрепаратов

В клинической практике принято рассматривать два вида химиотерапии опухолевых заболеваний в зависимости от того, проводится ли она одним препаратом — монохимиотерапия или несколькими — полихимиотерапия (ПХТ). В настоящее время монохимиотерапия применяется достаточно редко (индолентные лимфомы, хорионкарцинома с хорошим прогнозом, другие редкие форм).

Предпочтение отдается полихимиотерапии, эффективность которой, как правило, выше, чем монотерапии. Последовательное или одновременное введение двух и более цитостатиков уменьшая вероятность возникновения вторичной резистентности, способно привести к увеличению интенсивности и избирательности повреждения опухоли без увеличения побочных эффектов.

Условием позитивного эффекта ПХТ является соблюдение эмпирически установленных и получивших экспериментальное подтверждение правил:

1. Каждый из применяемых в комбинации цитостатиков должен быть по отдельности активен при опухоли заданной локализации;
2. Механизмы противоопухолевого действия препаратов, составляющих комбинацию, во избежание возникновения или проявления резистентности должны быть различными;
3. Каждый из используемых в комбинации цитостатиков должен иметь различный спектр клинической токсичности, что позволяет вводить их в почти полных дозах без особого риска суммации побочных эффектов в отношении одного органа или системы. Допустимые сочетания основных цитостатиков при полихимиотерапии приводятся в специальных таблицах, что помогает в большинстве случаев избежать нерациональных комбинаций.

Таким образом, для полихимиотерапии обычно подбирают препараты, совпадающие по противоопухолевой активности, но различающиеся по механизму действия и направленности побочного эффекта. В основе создания новых комбинаций лежит токсикологический принцип; в комбинацию включают препараты, которые активны в отношении данной опухоли, но оказывают разные побочные эффекты.

Только в такой ситуации следует ожидать терапевтического синергизма, проявляющегося полной суммацией эффектов отдельно применяемых препаратов (аддитивный лечебный эффект).

Дозы химиопрепаратов

Дозы химиопрепаратов рассчитываются на единицу (1 м2) поверхности тела. Для этого используются специальные номограммы соответвующие показателям роста и веса пациента. Общеизвестно, что концентрация онколитиков в плазме или в ткани зависит не только от общей дозы, но также от режима введения и большого числа других переменных: адсорбции, распределения, метаболизма, мембранного транспорта, выделения и др. Для каждого препарата характеристики этих процессов могут иметь решающее значение в противоопухолевом и токсическом эффектах.

Поэтому принципиальная возможность получения аддитивного лечебного эффекта при новообразованиях заставляет использовать, прежде всего, клинические возможности повышения эффективности ПХТ.

Максимально переносимые дозы химиопрепаратов без их необратимой токсичности, установленные апробированными («стандартными») программами — одна из возможностей повышения эффективности лекарственного лечения. Существует прямая зависимость между разовой и суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом.

Однако повышение дозы препарата ограничивается, во-первых, проявлением токсичности, а во-вторых, улучшение результатов комбинированной химиотерапии от повышения дозы цитостатиков выше определенного «критического» уровня может и не наблюдаться.

И в тоже время многочисленные клинические наблюдения показывают выраженное снижение эффективности комбинации даже при сравнительно небольшом уменьшении доз цитостатиков. Так, установлено, что снижение дозы химиопрепарата на 20% сопровождается снижением лечебного эффекта на 50%.

Применение цитостатиков в режиме стандартной химиотерапии в ряде случаев не приводит к длительному противоопухолевому эффекту даже у больных с химиочувствительными неоплазиями, что связано с первичной ипи приобретенной резистентностью опухоли к цитостатикам.

Одним из путей ее преодоления и усиления терапевтического эффекта является увеличение дозы препаратов в 3-4 раза выше стандартной. Повышение их концентрации во внеклеточном пространстве увеличивает проникновение в опухолевую клетку, чем способствует преодолению механизмов резистентности и обеспечивает увеличение тумороцидного эффекта.

Применение очень высоких доз цитостатиков основано не только на возможности их непосредственного воздействия на опухолевую клетку, но и на способности в этом случае проникать через гематоорганные барьеры (гематоэнцефалический, гематотестикулярный и т.д.) с непосредственным в0здействием на метастатические клетки.

Лечение очень высокими дозами химиопрепаратов называется высокодозной химиотерапией (ВДХ). Теоретической базой для ее развития послужили работы Frei и Canellos.

Потенциальными кандидатами для высокодозной химиотерапии являются больные с рецидивом злокачественной опухоли после стандартного лечения, с изначально распространенным опухолевым процессом, с плохими прогностическими признаками, а также больные с первичным поражением костного мозга ВДХ используется при лечении больных с прогностически неблагоприятными вариантами злокачественных лимфом, рака молочной железы, яичников, герминогенных опухолей и др.

ВДХ может применяться в неотложных онкологических ситуациях, когда трудно рассчитывать на быструю регрессию опухолевых масс при обычных режимах лечения (синдром компрессии верхней полой вены, спинного мозга и т.д.).

Однако такое резкое увеличение доз цитостатиков приводит к значительному повреждению кроветворных клеток костного мозга и выключению функции гемопоэза на много месяцев, что требует применения различных способов защиты кроветворения.

Основным методом, позволяющим преодолеть гематологическую токсичность ВДХ, является трансплантация кроветворной ткани. Очевидно, что повышение для препаратов дозы сверх «стандартной» и/или сокращение установленных интервалов между введениями без специальных мер защиты не является перспективным путем улучшения результатов полихимиотерапии.

Режимы введения химиопрепаратов

Уничтожение всех опухолевых меток может быть достигнуто только путем многократного применения стандартной лечебной дозы. Поэтому еще одним способом получения высокого терапевтического эффекта препаратов может быть оптимизация режима введения, имея в виду число введений, продолжительность введения и курса в целом и интервалы между ними.

Количество введений цитостатиков

Согласно гипотезе Goldie-Coldman максимальные шансы на преодоление резистентности опухоли и, соответственно, получение лечебного эффекта имелись бы в случаях одновременного введения (по крайней мере, в течение одного дня) всех активных цитостатиков, включенных в комбинацию в полных терапевтических дозах.

В клинических условиях это не всегда выполнимо из-за опасности развития выраженной токсичности. С другой стороны, введение цитостатиков ежедневными небольшими дозами тоже не оправданно. Известно, что часть клеток-предшественниц гемопоэза в костном мозге постоянно находится в не чувствительном к химиопрепаратам состоянии G0, и выходит из него по мере уменьшения клеток в периферической крови.

При лечении малыми ежедневными дозами цитостатика погибает небольшое количество клеток опухоли, но постоянно будет уменьшаться и количество клеток крови, т.к. стволовые клетки, выходя из G0 для замещения погибших, сами будут становиться объектом химиотерапии и погибать, а миелодепрессия — усиливаться.

Компромиссом между этими режимами служит часто используемое разделение комбинации на две или более части, вводимые в течение относительно короткого срока — во многих программах в интервале 1-8 дней. Такое разделение цикла оправдывается тем, что в перерывах между введениями препарата стволовые клетки костного мозга выходят из G0 и нормализуют показатели гемограммы с одновременным восстановлением их запаса.

При этом можно ожидать постепенного падения общего количества клеток опухоли и сохранение постоянства запаса исходных гемопоэтических клеток для пополнения убыли клеточных элементов крови. Наблюдающиеся иногда в ранние сроки проявления лейко- и тромбоцитопении, как правило, не усугубляются применением второй части комбинации химиопрепаратов.

Продолжительность введения разовой дозы конкретного цитостатика также может быть одним из способов повышения эффективности химиотерапии. Так, оказалось, что увеличение времени инфузий одних препаратов приводит лишь к большей миелодепрессии (ингибиторы топоизомераэы-1), но длительная инфузия фторурацила (48 или 24 час), доксорубомицина (120 час) дает большую частоту «ответа» на препараты с меньшими при этом токсическими эффектами (миелодепрессия), чем их струйное («болюсное») введение в высоких дозах.

Курсы ПХТ и интервалы между ними

Вопрос о временных интервалах между введением отдельных препаратов в комбинации и повторением курсов связан с цитокинетикой роста опухоли и активно пролиферирующих нормальных тканей — главным образом, кроветворной системы, подвергающейся первоочередному повреждению.


Устойчивый эффект лекарственной терапии, исходя из закона кинетики первого порядка действия химиопрепаратов на опухоли, может быть получен только при продолжительном лечении. Это обусловлено тем, что при каждом курсе цитостатики уничтожают только определенную долю клеток опухоли.

Оставшиеся жизнеспособными клетки вскоре после прекращения лечения вновь начинают пролиферировать. Однако и перманентно назначать химиопрепараты невозможно из-за индуцируемых ими тяжелых осложнений.

Нитокинетические исследования костного мозга в состоянии токсического повреждения в сопоставлении с «запаздывающими» примерно на неделю изменениями в периферической крови — лейкопенией и/или тромбоцитопенией — показывают, что очевидное восстановление у ранее нелеченных больных наступает к 21 дню и завершается полностью через 28 дней.

Именно эти сроки (считая от первого дня предыдущего курса) используются большей частью на практике в качестве оптимальных для повторения курса лечения во многих программах. Интервалы могут продлеваться лишь по необходимости — при стойкой лейко- и тромбоцитопении или других сохраняющихся токсических эффектах, у больных с сопутствующей патологией, ранее подвергавшихся химио- и лучевой терапии, и других специфических клинических ситуациях. Такой режим химиотерапии в виде циклов с интервалами, свободными от лечения, носит название интермиттирующего (прерывистого).

Интермиттирующие режимы рассчитаны на то, что каждое введение цитостатика вызывает повреждение максимально большой фракции опухолевых клеток ценой токсических, но принципиально обратимых эффектов. Сравнительно с прежде использованными методами частого (ежедневного) введения небольших доз противоопухолевых препаратов прерывистые циклы химиотерапии повышают избирательное действие цитостатиков на опухоль, меньше повреждают костномозговое кроветворение и иммунокомпетентные системы.

Особое значение интермиттирующие режимы имеют при многокурсовой полихимиотерапии, ибо в противном случае при одновременном длительном или частом введении нескольких цитостатиков возникают перспективы нежелательной суммации побочных действий компонентов комбинации. После достижения полной с клинических позиций регрессии новообразования (успешной индукции ремиссии) может быть осуществлен переход на длительное применение сниженных доз (поддерживающая химиотерапия).

Последовательность введения химиопрепаратов. Для использования резервных возможностей полихимиотерапии существенным представляется порядок применения цитостатиков в пределах одного курса, что позволяет значительно повышать противоопухолевый эффект и/или снижать их токсические проявления Достигается это различными путями.

Синхронизация злокачественных клеток

Специфическое действие цитостатиков на клетки, находящиеся в строго определенных фазах клеточного цикла, находит применение в комбинированной химиотерапии для так называемой синхронизации злокачественных клеток. Введение фазоспецифического цитостатика способно привести к содружественному переходу большинства клеток опухоли в следующую фазу, в которой они подвергаются воздействию другого препарата, наиболее активного именно в этой фазе цикла.

Подобный прием «подготовки» опухоли предварительным введением синхронизирующего цитостатика чаще всего используется при относительно малочувствительных к химиотерапии новообразованиях. Так, введение винкристина, блеомицина или тенипозида повышает содержание в опухолевой популяции клеток в митотической фазе и усиливает терапевтический эффект последовательно применяемого другого, наиболее активного именно в этой фазе, цитостатика.

Биохимическая модуляция эффекта цитостатиков

Сведения о взаимном влиянии цитостатиков при воздействии на злокачественный рост и токсичность открывают сравнительно новые аспекты полихимиотерапии и имеет значение, в частности, для очередности их введения. Так, например, использование метотрексата и 5-фторурацила в широко известной программе CMF рака молочной железы приводит к разнонаправленному эффекту в зависимости от того, какой из них вводится первым.

Синергизм комбинации отмечается в случае предварительного введения метотрексата за 1 час до 5-фторурацила, но противоопухолевая активность снижается при перемене порядка введения препаратов. Подобных фактов в практике накопилось достаточно большое количество.

Синергизм путем биохимической модуляции метаболизма цитостатиков успешно реализован при колоректальном раке, раке желудка сочетанным применением 5-фторурацила (5-ФУ) и лейковорина — антидота токсического действия метотрексата. Последний не обладает собственной противоопухолевой активностью, но способен усиливать процесс превращения 5-ФУ в активную форму и увеличивать его туморотоксичность.

А добавление к этой комбинации интерферона (ИФ)- увеличивает почти в 2 раза число объективных ответов при колоректальном раке. В последнем случае ИФ- может рассматриваться как биохимический модулятор, усиливающий повреждения ДНК. Несомненную перспективность идеи модуляции метаболизма цитостатиков показали созданные в последние годы препараты капцитабина (кселода), эниурацила и томудекса.

В основе модуляции активности и токсичности цитостатиков при их комбинации лежат фармакокинетические (транспорт в опухолевые клетки) и биохимические (метаболические) механизмы, которые могут усиливать (или ослаблять) противоопухолевую активность и оказывать влияние на токсичность.

Синергизм или блокирование противоопухолевого эффекта, а также увеличение токсичности установлен в настоящее время для многих препаратов, что необходимо учитывать в планировании новых программ и при анализе неудач ПХТ и, главное, — причин неожиданного возрастания побочных эффектов.

Опыт современной клинической химиотерапии показывает, что используемые на практике сотни комбинаций цитостатиков между собой и с биохимическими модуляторами не являются исчерпанными. Каждый новый цитостатик, более или менее активный в монотерапии, после появления в клинической практике встраивается в десятки комбинаций.

К сожалению, это делается, как правило, на эмпирической основе без предварительного экспериментального изучения комбинированного эффекта и, возможно, поэтому часто приводит к разочаровывающим результатам.

Тем не менее, полихимиотерапия при учете механизмов противоопухолевого и токсического действия отдельных препаратов комбинации остается, наряду с поиском новых, наиболее перспективным путем повышения эффективности лекарственной терапии злокачественных новообразований и, прежде всего, преодоления естественной или приобретенной устойчивости к отдельным цитостатикам.

Способы введения химиопрепаратов

Современные методы химиотерапии злокачественных новообразований разделяются соответственно возможностям их введения.

Системная химиотерапия подразумевает введение цитостатиков одним из способов общего, системного (резорбтивного) противоопухолевого воздействия (внутрь, внутривенно, внутримышечно, подкожно) в зависимости от их метаболизма и других особенностей фармакокинетики в организме.

Специфика злокачественного роста заключается в возникновении первичной опухоли и ее метастазов практически в любых органах, включая недоступные любому другому воздействию. Поэтому ведущая роль в лекарственном лечении принадлежит системной химиотерапии, принципиально обеспечивающей цитостатическое воздействие на опухолевые очаги, где бы они ни находились.

Определенное исключение составляют первичные и метастатические опухоли мозга, защищенные от подавляющего большинства цитостатиков гематоэнцефалическим барьером, через который проникают только небольшое количество препаратов.

Регионарная химиотерапия — воздействие на злокачественные клетки цитостатика в высоких концентрациях с ограничением его поступления в другие органы путем подведения к опухоли через изолированный полностью или частично кровоток или по лимфатическим путям. Различают два вида регионарной химиотерапии.

Инфузионная терапия предусматривает введение цитостатика через катетер в артериальный сосуд, питающий зону новообразования (рис 9.19).

obchon_r9.19.jpg
Рис. 9.19. Схема инфузионной химиотерапии при раке языка (катетер введен в язычную артерию).

Чаще применяют длительные (в течение суток) инфузий с помощью специальных портативных насосов. Регионарная инфузионная терапия может быть выполнена при любых локализациях опухолей, но наиболее часто инфузий производятся в артерии печеночную (метастазы в печень), внутреннюю подвздошную, наружную и внутреннюю сонные (опухоли половы и шеи), верхних и нижних конечностей. 

Для инфузий используются цитостатики с минимальным местным повреждающим действием на окружающие новообразование ткани (метотрексат, фторурацил, блеомицин, дактиномицин и др.). Ввиду того, что регионарные инфузий не позволяют избежать общих побочных эффектов, разовые дозы, принятые для данного препарата в системной химиотерапии, не превышаются.

Перфузионная терапия — способ изолированной артериально-венозной перфузии цитостатиков (рис. 9.20).

obchon_r9.20.jpg
Рис. 9.20. Схема перфузионной ПХТ аппаратом АИК при местнораспространенной меланоме голени. Канюлированы бедренная артерия и большая подкожная вена с наложением жгута выше места перфузии (А — бедренная артерия; В — большая подкожная вена; М — меланома с сателлитами С).

Метод проводится только при локализации опухолей на конечностях, требует специальных технических приспособлений (сосудистые насосы, оксигенатор и др.). Ввиду непредвиденных осложнений после снятия турникета (почечная недостаточность, неврологические расстройства, васкулиты) и неоднозначных данных по отдаленным результатам, метод перфузии применяется достаточно редко.

Для перфузии в растворах пригодны из апкилирующих агентов — эмбихин, сарколиэин, тиофосфамид, из антиметаболитов — фторурацил, а среди антибиотиков — дактиномицин.

Лимфохимиотерапия — способ лечения новообразований путем эндолимфатического введения цитостатиков. Из различных вариантов его наиболее перспективным является аутолимфохимиотерапия. При этом дренируется грудной лимфатический проток, забирается лимфа (около 500 мл), к ней добавляются химиопрепараты, смесь инкубируется в термостате (37°С, 30 мин) и вводится через катетер в грудной проток (всего на курс 3-5 введений).

В основе метода лежит эффект стимуляции суточными дозами химиопрепаратов продукции цитокинов клетками центральной лимфы с увеличением их цитотоксичности без угнетения функциональной активности. Имеются и другие варианты метода. Лимфохимиотерапия с успехом используется в лечении распространенного форм немелкоклеточного рака легкого, молочной железы и других солидных опухолей.

Локальная химиотерапия

В основе местного воздействия химиопрепаратов также используется идея ограниченного, недостижимого при системном введении, воздействия высоких концентраций цитостатиков непосредственно на опухоль. Локальное применение цитостатиков не является основным направлением клинической химиотерапии, но вполне может расцениваться как самостоятельный метод лечения ряда опухолей кожи ограниченных размеров и не имеющих тенденции к метастазированию.

Разновидностями локальной химиотерапии являются следующие методы:

1. Наружные аппликации препаратов в мазях, растворах или электрофорез цитостатиков непосредственно на поверхностные опухолевые очаги (язвы). Однако очень немногие цитостатики обладают контактным действием и могут применяются наружно (эпикутанно). В их числе — эмбихин (грибовидном микозе), 5-фторурацил (болезнь Педжета, базалиома и т. д.), колхамин и проспидин (плоскоклеточный рака кожи).

2. Введение химиопрепаратов в серозные полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно и внутриперикардиально). Цитостатики вводятся в серозные полости при метастатических выпотах, устойчивых к системному лечению. Для проведения данного вида химиотерапии необходимо соблюдать ряд условий.

Во-первых, введенные в серозные полости цитостатики вызывают аналогичные системному применению, побочные эффекты, что требует соблюдения дозного режима Во-вторых, далеко не все препараты могут быть введены в полости.

Поэтому, во избежание серьезных повреждений серозных оболочек в плевральную полость разрешается вводить только растворы эмбихина, тиофосфамида, сарколизина, бпеомицина, фторурацила и цитарабина; в брюшную — блеомицина, тиофосфамида и фторурацила; в полость перикарда — тиофосфамида и фторурацила. Все препараты вводятся с уменьшением дозы на 50%.

3. Интратекальное (в ликворное пространство) введение цитостатиков строго ограничено случаями поражения мозговых оболочек у больных лейкозами и лимфомами и возможностями применения практически только растворов, метотрексата и цитарабина.

4. Интравезикальное (в мочевой пузырь) введение цитостатиков проводится по специальным показаниям больным раком мочевого пузыря. В мочевой пузырь допустимо инстиллировать тиофосфамид, фторурацил и адриамицин. Всасывание препаратов через неповрежденную слизистую ооолочку мочевого пузыря способно привести к возникновению общих токсических осложнений.

В цепом, необходимо отметить, что, в отличие от системной, регионарные и локальные методы химиотерапии имеют ограниченную сферу применения. Что касается интратуморальных инъекций цитостатиков, то они в настоящее время практически не применяются из-за возникновения тяжелых местных некрозов.

Таким образом, сведения о современном состоянии проблемы способов проведения химиотерапии позволяют сделать ряд обобщении относительно их возможностей. Основным показанием к использованию системной химиотерапии до сих пор. очевидно, остаются диссеминированные формы злокачественных новообразований.

Оправдывает применение регионарной или локальной химиотерапии локализация опухолей без метастазов в зонах, недоступных для хирургического вмешательства по анатомическим соображениям, или в ранее интенсивно облученных областях ввиду высокого риска операционной травмы нормальных тканей.

В заключение необходимо отметить, что при всех теоретических предпосылках практика полихимиотерапии во многом еще остается эмпирической, базирующейся на нескольких десятках хорошо изученных в клинике комбинаций, синергический противоопухолевый эффект (или его отсутствие) которых не всегда поддается объяснению с точки зрения приведенных правил и экспериментальных данных.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории