Особенности призматической коррекции при частной коррекции дефектов зрения

04 Июля в 2:12 8591 0


Призматическая коррекция отличается от других видов оптической коррекции тем, что дефект зрения, исправляемый ею, является в основном функциональным. Следовательно, подбор призм не может и не должен быть таким точным, как подбор сфер или цилиндров.

Имеются три показания к назначению призм:
1) декомпенсированная (т. е. сопровождающаяся астенопическими жалобами) гетерофории;
2) парезы и параличи глазных мышц при наличии диплопии;
3) содружественное косоглазие.

Декомпенсированная гетерофория. При гетерофории призмы облетают фузию и способствуют устранению жалоб. Коррекция осуществляется призмой, основание которой обращено в сторону, противоположную отклонению глаза: при экзофории основание должно быть обращено кнутри, при эзофории — кнаружи, при гиперфории — книзу.

Гетерофорию диагностируют с помощью цилиндра Мэддокса и призменного компенсатора или набора призм. Сначала определяют горизонтальную, а затем вертикальную форию. При наличии и горизонтального, и вертикального компонентов рассчитывают по табл. 10 результирующую призму, компенсирующую обе составляющие.

При установке в оправе пробной призматической коррекции следует учитывать, что вертикальная фория корригируется полностью или почти полностью, эзофория — на 1/2—2/3, экзофория — на 1/3-1/2 зависимости от выраженности симптомов и фузионных резервов. Поэтому при чисто вертикальной фории силу компенсирующей призмы снижают лишь незначительно, при эзофории призму основанием к виску уменьшают ориентировочно на 1/3 при экзофории призму основанием к носу уменьшают примерно на 1/2. При комбинации вертикальной и горизонтальной фории, т. е. при косом расположении линии вершина — основание, уменьшают силу призмы в соответствии с направлением горизонтального компонента, так как он обычно доминирует.

Таблица 10. Результирующее действие комбинации вертикальной и горизонтальной призм
 Результирующее действие комбинации вертикальной и горизонтальной призм
Примечание.
1. В числителе дана сила призмы, прдптр,в знаменателе — направление линии вершина — основание, в градусах.
2. Направление основания результирующей призмы указано в системе отсчета по ТАБО для случая, когда основание горизонтальной призмы направлено направо (0°), а вертикальной призмы—вверх (90°). При других направлениях основания призмосоставляющих вектор результирующей будет располагаться в соответствующем квадранте, а число градусов в знаменателе укажет его отклонение от горизонтали.

Суммарную силу определенной таким образом призмы «раскладывают» пополам, и соответствующие призмы вводят в оба гнезда пробной оправы впереди диоптрийных линз. При этом линии вершина — основание на двух глазах должны быть параллельны, а основания призм направлены в противоположные стороны, например на правый глаз — основанием 150° (к виску и вверх), а на левый — 330° (к виску и вниз) или на правый глаз 90°(вверх), на левый — 270° (вниз). С подобранными призмами необходимо проверить состояние бинокулярного зрения с помощью цветотеста и дать пациенту походить по помещению в течение 20—30 мин. При достаточном чувстве комфорта выписывают очки.

Призматическая коррекция гетерофории для дали требуется редко. Значительно чаще призмы назначают для коррекции гетерофории на близком расстоянии. Основное показание при этом — декомпенсированная экзофория для близи.

Наличие этого дефекта можно предполагать в случаях: 1) непереносимости обычной коррекции пресбиопии; 2) упорной астенопии у лиц молодого возраста, не устраняемой ношением положительных линз; 3) плохой переносимости лицами с начальной миопией более слабых отрицательных линз в очках для близи.

Характерным для экзофории является облегчение, наступающее у пациента, когда он при чтении закрывает один глаз. Вторым симптомом, подтверждающим этот диагноз, является наличие установочного движения при проведении пробы с попеременным прикрыванием глаз. Проба производится следующим образом. Пациент фиксирует мелкий объект (например, какой-либо печатный знак), находящийся на расстоянии 30—35 см от глаз, исследующий поочередно прикрывает ладонью то правый, то левый глаз пациента. Если при открывании глаза он совершает движение к носу, то имеется экзофория для близи.

При этих симптомах необходимо исследовать бинокулярные функции на близком расстоянии с помощью прибора ПОЗБ-1 (гетерофорию, фузионные резервы и соотношение АК/А).

Показаниями к назначению призм основаниями к носу в очках для близи являются экзофория более 10 прдптр, снижение положительного фузионного резерва до 10 прдптр и менее, снижение соотношения АК/А до 2,0 прдптр/дптр и менее.

Подбор призм в очках для близи ведут эмпирически. Выбирают наименьшие призмы основаниями к носу, которые дают чувство комфорта при чтении в течение 30—45 мин. Как правило, они должны быть не менее 3,0 прдптр (призмы меньшей силы обычно пациенты не чувствуют) и не более 6,0 прдптр (призмы большей силы косметически неприемлемы, очки толстые и тяжелые) на каждый глаз.

Перед назначением призматических очков проводят контрольную пробу с поворотом призмы. При чтении пациентом текста в очках с пробными призмами основаниями к носу поворачивают одну из призм основанием к виску и просят сравнить легкость чтения в первом и втором положении. Призмы назначают только в том случае, если есть явное преимущество положения «основания к носу» перед положением «основания в одну сторону» (т. е. когда фактически призматическое действие нейтрализовано).



Если имеется сочетание экзофории для близи со слабостью аккомодации и рефракция эмметропическая или миопическая, то могут быть назначены бифокальные сферопризматические очки (БСПО), добавочные линзы для близи, в которых содержатся сфера +2,25 дптр и призма 6,75 прдптр основанием к носу.

Пациентов с гетерофорией, пользующихся призмами, обследуют не реже одного раза в 6 мес. Если астенопические жалобы исчезают и показатели фории и фузионных резервов нормализуются, то целесообразно постепенно уменьшать силу призм и при сохранении чувства зрительного комфорта отменять их.

Парезы и параличи глазных мышц при наличии диплопии. Призмы назначают для нейтрализации диплопии и уменьшения или устранения вынужденного положения головы (кривошея). Поскольку угол косоглазия при парезах мышц неодинаков при разных направлениях взора, диплопию нейтрализуют в той части поля зрения, которая наиболее важна для пространственной ориентировки. В очках для дали такой зоной является направление прямо вперед и вниз, в очках для близи — главным образом вниз.

Призмы назначают при парезах глазных мышц (давностью ие менее 6 мес) и при сравнительно небольших (до 10°) углах косоглазия в первичном положении ведущего глаза. Призмы подбирают раздельно для дали и для близи.

Методика подбора призм для дали при диплопии такая же, как и при гетерофории. Вначале определяют горизонтальный и вертикальный компоненты косоглазия с помощью цилиндра Мэддокса и призменного компенсатора. Затем устанавливают компенсатор в нужное положение и определяют наименьшую силу призм, при которых исчезает диплопия. Вводят соответствующие призмы в оправу и дают пациенту поносить очки в течение 20—30 мин.

Призмы для близи подбирают аналогична Следует иметь в виду, что призмы для работы на близком расстоянии могут существенно отличаться от призм, компенсирующих диплопию при рассматривании далеких предметов.

Содружественное косоглазие. Призмы назначает врач в ходе лечения косоглазия в тех случаях, когда достигнуто слияние изображений, предъявляемых под углом косоглазия, и угол этот достаточно мал, чтобы можно было компенсировать его призмой. Ношение призматических очков является как бы «продленным синоптофором». Призмы подбирают по данным исследования на этом приборе.

Призмы при лечении косоглазия назначают временно. Их ношение должно сочетаться с ортоптическим или диплоптическим лечением. В дальнейшем либо призмы отменяют, либо производят операцию. Основное применение призм — до операции, либо после операции при наличии остаточного угла косоглазия.

Поскольку при косоглазии требуются обычно довольно сильные призмы и назначают их временно, наиболее подходящим видом коррекции в этом случае являются эластичные френелевские «прижимные» призмы (Fresnel press-on prisms). Они выпускаются в виде круглых или квадратных пластинок размером 6x6 см. Призматическое действие варьирует от 3,0 прдптр до 30 прдптр.

Из необходимой заготовки вырезают фигуру по форме очкового стекла (на 3—4 мм меньше его) с учетом расположения линии вершина — основание. Затем под струей воды призму в нужном положении прижимают гладкой стороной к задней поверхности очкового стекла. Вынимают очки из воды и тщательно выжимают вафельным полотенцем все пузырьки воды и воздуха между призмой и стеклом.

Примеры. 1. С-ов, 46 лет. Последние годы испытывает затруднения при чтении. Очки с положительными линзами до 2,0 дптр мало помогают. При работе часто появляется желание прикрыть один глаз. V0U =1,0. Эмметропия. Зрение бинокулярное. С помощью дуохромного теста на ПОЗБ-1 установлены оптимальные линзы для близи sph +2,0 D, однако чтение с такими очками быстро вызывает утомление. Проба с прикрыванием глаза выявляет размашистые установочные движения к носу. На ПОЗБ-1 с линзами +2,0 дптр экзофория — 18 прдптр. При пробном чтении с такими же линзами и добавлением призм основаниями к носу облегчение достигается с призмами 5,0 прдптр. Поворот одной из призм основанием к виску вызывал затруднение чтения.

Выписаны очки для работы:
OD sph +2,0 D, рг 5,0  bas nas,
OS sph +2,0 D, pr 5,0  bas nas.

2. С-на, 14 лет. Миопия с 8 лет. Имеет очки для дали sph —2,5 D. Острота зрения с ними OD - ОД OS - 0,7; бинокулярно 0,8.

Под действием атропина определяется миопия —3,25 дптр на каждом глазу. При чтении в очках и без очков быстро устает. Запас относительной аккомодации -1,0 дптр. Ближайшая точка конвергенции 12 см. На расстоянии 33 см без очков экзофория составляет 22 прдптр. Имеется выраженное установочное движение к носу. Вдаль зрение бинокулярное, ортофория.

Таким образом, имеется миопия средней степени с выраженной недостаточностью аккомодации и конвергенции. Выписаны очки для постоянного ношения OU sph —2,5 и для работы OU sph —2,5 БСПО. Назначены упражнения для развития аккомодации и конвергенции.

Ю.З. Розенблюм
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология