Особенности обследования и коррекции у пациентов разного возраста

04 Июля в 2:29 2119 0


Описанные ранее семь возрастных периодов развития рефракции требуют различного подхода к коррекции ее аномалий.

В грудном возрасте коррекция бывает нужна крайне редко. В основном показанием к ней является афакия после удаления врожденной катаракты. Рефракция в этих случаях определяется с помощью скиаскопии. Атропинизации не требуется, так как аккомодация в афакичном глазу отсутствует. Лучшим способом коррекции афакии являются мягкие контактные линзы, отличающиеся от обычных «взрослых» линз меньшим радиусом задней поверхности. При невозможности контактной коррекции назначают очки в специальной «младенческой» оправе. Ребенок должен носить их хотя бы часть дня для предупреждения амблиопии.

В младенческом возрасте (1—3 года) ведущим показанием к коррекции является гиперметропия при сходящемся косоглазии.

Очки назначают по данным скиаскопии в условиях стандартной атропиновой циклоплегии. Рекомендуются обычно простые сферические линзы на 1,0 дптр слабее объективной рефракции. Цилиндры добавляют только в случаях, если астигматизм превышает 1,0—1,5 дптр.

Врожденную миопию, выявленную в этом возрасте, корригируют не полностью в расчете на то, что степень ее может уменьшиться. Во всех случаях назначения очков у детей до 3 лет их дают для постоянного ношения.

У детей дошкольного возраста (3—7 лет) появляется возможность исследования остроты зрения. Это позволяет уже проводить предварительное (до циклоплегии) субъективное исследование, которое помогает выявить снижение зрения.

Циклоплегию проводят обязательно при первом назначении очков. Остроту зрения проверяют также с подобранной на основании данных скиаскопии коррекцией. После окончания действия циклоплегии снова проверяют зрение с коррекцией и производят окончательный выбор линз по правилам, изложенным в гл. 5 и 6. Нередки случаи, когда дети с гиперметропией плохо принимают даже неполную коррекцию. Некоторые врачи советуют в этих случаях закапывать атропин перед надеванием очков. Мы, однако, предпочитаем назначать вначале очки с более слабыми положительнымии линзами, а затем постепенно их усиливать.

К показаниям, отмеченным выше: афакии, гиперметропии и врожденной миопии — в дошкольном возрасте присоединяется рано приобретенная миопия. Как уже говорилось, не следует спешить с ее коррекцией. Лишь когда острота зрения вдаль устойчиво снижается до 0,2—0,3 или до 0,4 при двух открытых глазах, приходится назначать очки для дали. Они особенно необходимы при поступлении ребенка в школу, где ему нужно будет читать с доски или экрана.

Сопутствующий сферическим аметропиям астигматизм корригируют уже по общему правилу, т. е. когда комбинация сферических и цилиндических линз дает более высокую остроту зрения, чем простые сферические линзы любой силы.

В школьном возрасте (7—18 лет) ведущим показанием к коррекции становится приобретенная миопия, хотя и все перечисленные выше аметропии могут иметь место. Обследование ведется по полному циклу, описанному в гл. 5.

Не следует, однако, злоупотреблять стандартной атропиновой циклоплегией, особенно в случаях гиперметропической рефракции. Даже при первом обследовании пациента можно иногда ограничиться мягкими циклоплегиками, особенно если в распоряжении исследующего есть такие препараты, как цикложил или циклопентолат.

При повторных обследованиях в большинстве случаев можно обойтись вообще без циклоплегии, а там, где она необходима,— использовать средства кратковременного действия. Правила назначения очков при миопии детям и подросткам школьного возраста изложены в гл. 4. Основной их принцип: легкая гипокоррекция для дали и значительное (на 1,5— 2,5 дптр) ослабление силы линз в очках или сегментах бифокальных очков для близи— остается в силе на весь период учебы пациента. Коррекция гиперметропии зависит от степени ее компенсации. При остроте зрения каждого глаза 1,0 без коррекции и устойчивом бинокулярном зрении можно рискнуть оставить ребенка или подростка без очков или (при наличии астенопии) дать очки только для работы. При отсутствии этих условий, а также при гиперметропии выше 4,0 дптр следует вкшачать очки, как правило, для постоянного ношения.

Принцип коррекции астигматизма тот же, что и в предыдущем возрасте.

В период активной деятельности (18—45 лет) следует стремиться к тому, чтобы не изменять пропись очков и режим пользования ими. Обследование желательно проводить без циклоплегии. К последней прибегают, если не удается получить прежнюю остроту зрения с коррекцией или когда она достигается с линзами, значительно отличающимися от прежних.



Важным в этом возрасте является эргономический (профессиональный) аспект коррекции. Поэтому при опросе следует обратить внимание на характер основных занятий пациента При этом специально поинтересоваться, какое место в его жизни занимают работа с компьютером, управление автомобилем, чтение мелких или неконтрастных текстов, пользование оптическими приборами.

Следует также помнить о том, что это —основной возраст рефракционной хирургии. Поэтому надо обязательно спросить, не подвергался ли пациент подобным операциям.

Частные особенности коррекции аметропии следующие. Коррекция миопии предпочтительно полная и начиная с 2,5—3,0 дптр обычно постоянная. Выбор метода коррекции (очки, контактные линзы или рефракционная операция) во многом определяется установкой самого пациента и родом его деятельности.

Декомпенсация («манифестация») гиперметропии в этом возрасте требует коррекции. Преимущественно это должны быть очки, так как контактные линзы в этом случае уменьшают изображение и неохотно принимаются пациентами. Очки можно использовать для постоянного ношения или только для работы. Первый способ предпочтительнее.

Астигматические линзы следует сохранять, если пациент пользовался ими в юности. Первое же назначение астигматических очков в зрелом возрасте следует производить крайне осторожно и лишь при наличии веских показаний: выраженных асгенопических жалобах при ношении сферических линз любой силы либо при значительном повышении остроты зрения за счет цилиндров.

Пресбиопический возраст (45—60 лет) характеризуется в основном нарастающим снижением объема аккомодации. Поэтому обследование пациента включает подбор коррекции отдельно для дали и для близи. Иногда бывают необходимы еще и промежуточные рабочие расстояния, например до экрана монитора до приборной доски, до пюпитра с нотами. Циклоплегия нежелательна, а если и необходима, то предварительно надо измерить внутриглазное давление. С другой стороны, расширение зрачка средствами, не парализующими аккомодацию, требуется с диагностической целью весьма часто. В этом возрасте может изменяться рефракция в обе стороны, главным образом за счет изменения преломляющей силы хрусталика вследствие начинающейся катаракты.

Непредсказуемые сдвиги рефракции бывают при сахарном диабете. Изменяют рефракцию любые операции на глазном яблоке, в том числе и те, что производятся без его вскрытия.

Могут возникать нарушения бинокулярного зрения, в основном, в виде диплопии за счет сосудистых поражений мозга и эндокринных заболеваний. Следует помнить о нередком появлении обратного астигматизма у пожилых людей.

Помимо перечисленных функциональных изменений, в указанном возрасте повышается вероятность трех основных «старческих» заболеваний глаз: катаракты, глаукомы и макулодистрофии. Поэтому, помимо рефракционного, необходимо тщательное общее офтальмологическое обследование пациента.

Множество пациентов обращаются с афакией и артифакией.

Наконец, в возрасте старше 60 лет все указанные симптомы многократно усиливаются. Рефракционное обследование стариков представляет известные трудности.

Зрачки у них сильно сужены, что затрудняет объективное определение рефракции. Еще больше затрудняют его помутнения хрусталиков, как правило, присутствующие в этом возрасте. Субъективное же исследование бывает нелегким ввиду снижения остроты зрения вследствие изменений и хрусталиков, и желтого пятна. Все же именно оно является главным в обследовании таких пациентов.

Нужно учитывать психологическую настроенность этих людей. Им кажется, что главная причина ухудшения их зрения — это изменение рефракции и хорошо подобранные очки вернут им былую работоспособность. Они настроены против хирургического вмешательства, а иногда даже и медикаментозного лечения. Между тем большинство  из  них  являются  слабовидящими и нуждаются либо в лечении (если оно возможно), либо в подборе специальных увеличительных средств — гиперокуляров, луп или телескопических систем.

Офтальмолог или оптометрист, ведущий прием пожилых пациентов, должен обладать, помимо глубокого знания офтальмогеронтологии, большим запасом терпения, такта и доброжелательности. Впрочем, эти качества необходимы специалисту, занимающемуся оптической коррекцией у лиц любого возраста.

Ю.З. Розенблюм
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология