Оптометрия и успехи современной офтальмохирургии

04 Июля в 3:01 798 0


Новые проблемы встают перед оптометристами в связи с достижениями восстановительной и рефракционной хирургии глаза.

Стали массово производить экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Казалось бы, эта операция должна избавлять пациента от очков, во всяком случае для дали. Однако в большинстве случаев очки таким пациентам все же требуются. Во-первых, довольно часто у них имеется роговичный астигматизм, природный или связанный с операционным разрезом. Во-вторых, нередко они предъявляют жалобы на двоение предметов. Оно может быть обусловлено как смещением линзы и возникающей вследствие этого гетерофорией, так и разницей размеров изображения в оперированпом и неоперированном глазу, т. е. анизейконией. Таким образом, очковая коррекция у таких больных может быть довольно сложной и включать все четыре вида оптического действия.

Оптические проблемы, чаще всего диплопия, возникают и после других успешных реконструктивных операций, в частности по поводу отслойки сетчатки. Причиной диплопии бывают нарушения мышечного равновесия и анизейкония. Коррекция этих дефектов представляет значительные трудности.

Особо молодым разделом офтальмологии является рефракционная хирургия — изменение рефракции глаза путем механических, термических и лучевых воздействий. Наиболее широкое распространение получила передняя кератотомия, применяемая для коррекции миопии и миопических видов астигматизма. Хотя цель этой операции — избавить пациента от очков, она не всегда достигается, а в ряде случаев приводит к характерным расстройствам зрения, не отмечавшимся до операции.

Эти расстройства следующие:
1) снижение достигнутой сразу после операции остроты зрения; причиной его чаще всего является снижение рефракционного эффекта операции; в этих случаях следует объяснить пациенту, что оно является не осложнением, а одним из вариантов послеоперационной динамики рефракции, и назначить соответствующие минусовые очки; другой причиной может быть появление астигматизма обратного типа на глазу, ранее имевшем сферическую рефракцию; возможное объяснение этого явления таково—кератотомия снижает реологические свойства роговицы и делает ее более податливой к воздействию внешних сил, в частности напряжению глазных мышц; поскольку горизонтальные прямые мышцы мощнее вертикальных прямых, они вызывают некоторое увеличение кривизны роговицы в горизонтальном меридиане по сравнению с вертикальным; корригируется обратный астигматизм соответствующими линзами;

2) снижение остроты зрения с любой коррекцией по сравнению с дооперациопной максимальной остротой зрения; часто оно сопровождается монокулярным двоением; в этих случаях речь идет об аберрациях — неправильностях формы роговицы, вызванных операционными рубцами; можно попытаться добиться коррекции с помощью мягких контактных линз;

3) колебания остроты зрения в течение суток и при изменениях освещенности; обычно они связаны с изменениями ширины зрачка — чем она больше, тем большая часть роговицы включается в формирование изображения на сетчатке и, следовательно, тем больше влияет несферичность роговицы, вызванная операцией; теоретически помочь в этом случае могли бы мягкие контактные линзы с искусственной радужкой и зрачком малого диаметра;

4) снижение остроты зрения вблизи, затруднения при работе на близком расстоянии; оно указывает либо на ослабление аккомодации после операции (что бывает редко), либо на выявление ослабленной при миопии аккомодации; ранее оно не проявлялось, так как пациент с миопией мог читать без очков и без аккомодационного усилия; в этих случаях следует назначать тренировку аккомодации, а если она не помогает, то выписывают очки для близи;



5) снижение сумеречного зрения и замедленное восстановление остроты зрения после яркого засвечивания глаз (ослепление вспышкой, или «глэр-эффект»); это явление особенно беспокоит людей, которым приходится управлять автомобилем в вечернее и ночное время; оно связано, по-видимому, со светорассеянием на операционных рубцах; близко к этому и другое — появление лучистых фигур вокруг источников света. Вопрос о компенсации обоих дефектов оптическими средствами пока не решен.

Мы не касаемся здесь чисто клинических осложнений кератотомии: длительной светобоязни, кератитов и кератодистрофий, врастания сосудов в рубцы и др. Они не относятся к тематике данной книги.

Не меньше, чем после кератотомии, возникает проблем после кератокоагуляции — операции, применяемой для коррекции гиперметропии и гиперметропических видов астигматизма. Большинство симптомов при этом связано с аберрациями. Они возникают вследствие того, что центральная выпяченная часть роговицы после этого вмешательства редко приобретает правильную сферическую форму.

В последнее время в рефракционной хирургии все шире используются лазеры. Введение в практику эксимерных лазеров с излучением в ультрафиолетовой части спектра дало возможность воздействовать на роговицу. Прицельное «обстреливание» заданных участков стромы роговицы позволяет удалять («выпаривать», «абляцировать») необходимый сегмент в зрачковой зоне и тем самым вызывать требуемое уплощение центральной части роговицы и соответствующее уменьшение рефракции глаза. Эта операция получила название фоторефрактивной кератэктомии (PRK-photorefractive keratectomy).

Все расчеты формы испаряемого сегмента и необходимого числа и места лазерных «выстрелов» производят по специальной компьютерной программе на основе рефрактометрии и автоматизированного определения формы роговицы с помощью специальных приборов — видеокератографов. На долю хирурга остаются только снятие эпителия и центрирование лазерной трубки на роговице. Многочисленные сообщения о результатах этой операции, в том числе уже и отдаленных, позволяют считать ее весьма эффективной и щадящей.

Аналогичная операция с удалением уже ие центрального, а кольцевидного сегмента роговицы предложена для хирургической коррекции гиперметропии. В этом случае используется гольмиевый лазер. Пока сообщений о применении этой техники очень немного.

В учреждениях, где производят рефракционные операции, оптометристы занимаются пока техническими предоперационными измерениями, необходимыми для планирования операции. Между тем, если бы они вели и послеоперационное длительное наблюдение за пациентами, то это помогло бы им в прогнозировании возможных зрительных расстройств после операции и в их профилактике в ходе выполнения вмешательства.

Итак, успехи общей и рефракционной офтальмохирургии не только не снимают необходимости оптической коррекции зрения, но подчас ставят перед ней новые проблемы.

Ю.З. Розенблюм
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология