Непроникающие гипотензивные операции дренажной системы глаза. Склерэктомия

12 Июня в 20:48 2863 0


На основе операции ГСЭ была разработана непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Механизм действия НГСЭ основан, по мнению аторов, на фильтрации водянистой влаги сквозь сохранённый в зоне операции трабекулярный аппарат, проницаемость которого увеличивается при удалении наружной стенки Шлеммова канала и при обнажении периферии десцеметовой мембраны с последующим оттоком жидкости в капилляры цилиарного тела, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву (С.Н. Фёдоров, В.И. Козлов, Н.Т. Тимошкина, А.Б. Шарова, Н.Н. Ерескин, Е.Е. Козлова, 1989).

Значительное снижение вероятности осложнений, хорошее самочувствие больных сразу после вмешательства сократили сроки реабилитации пациентов и позволили проводить операцию амбулаторно (С.Ю. Анисимова, М.Е. Александрова, 1987).

Согласно концепции авторов, главная особенность НГСЭ - использование для оттока внутриглазной жидкости естественной проницаемости периферического участка десцеметовой мембраны (В.И. Козлов и соавт., 1997). Принципиальная возможность фильтрации сквозь периферию десцеметовой оболочки косвенно подтверждается особенностями её строения. В пределах пояса шириной 50-150μ, лежащего кпереди от кольца Швальбе («зона S»), десцеметова оболочка истончается и исчезает, а покрывающий её задний эпителий роговицы приобретает черты трабекулярного эпителия: клетки уплощаются и, вероятно, частично теряют барьерную функцию (M.B. Shields, 1992).

С другой стороны, до настоящего времени не было получено экспериментальных данных, прямо подтверждающих возможность фильтрации через десцеметову оболочку в степени, достаточной для снижения внутриглазного давления. Более того, при обнажении в ходе НГСЭ десцеметовой оболочки на достаточном протяжении хорошо видно, что вся фильтрация влаги осуществляется в промежутке между склеральной шпорой и кольцом Швальбе (то есть сквозь трабекулярную сеть), при этом периферия десцеметовой оболочки выглядит сухой и непроницаемой для влаги.

Усилению фильтрации после НГСЭ способствует ряд специфических изменений в строении дренажной зоны, достигаемых последовательно в ходе операции: 1) удаление наружной стенки Шлеммова канала устраняет его функциональный блок - наиболее раннее звено в патогенезе открытоугольной глаукомы (А.П. Нестеров, 1973); 2) удаление глубоких слоёв лимбальной ткани над участком трабекулы, лежащим между внутренней стенкой Шлеммова канала и десцеметовой оболочкой, открывает дополнительную фильтрующую поверхность.

В норме сквозь этот участок («нефильтрующую часть трабекулы») фильтрации влаги почти не происходит (J.W. Rohen, 1986), его пигментация минимальна, что придаёт визуальное сходство с десцеметовой оболочкой; 3) если эти факторы всё же не обеспечивают достаточной фильтрации, то, по описанию авторов, «с трабекулы снимается эндотелий» для дополнительного улучшения оттока (С.Н. Фёдоров и соавт., 1989).

Операция НГСЭ нашла широкое клиническое применение (например, с 1985 по 1994 годы в МНТК «Микрохирургия глаза» было выполнено более 40 000 таких операций (В.И. Козлов и соавт. 1997) и, несмотря на технические трудности, становится всё более популярной. С 1997 года НГСЭ под неточным названием «глубокая склерэктомия» применяется зарубежными офтальмологами.

Несомненными преимуществами НГСЭ, определённо повышающими её эффективность, являются:
• обнажение в результате операции значительно более широкой, чем при других непроникающих операциях, фильтрующей мембраны, состоящей не только из трабекулярного аппарата, но и из периферии десцеметовой оболочки,
• создание после удаления глубокого склерального лоскута интрасклеральной полости, препятствующей адгезии и рубцеванию поверхностного склерального лоскута,
• удаление структур, ответственных за основную долю трабекулярной ретенции (эндотелий Шлеммова канала и ЮКТ),
• возможная активация увеосклерального оттока в результате обеспечения доступа влаги в супрахориоидальное пространство.

Кроме того, при НГСЭ исключается возможность инфицирования, резко уменьшается процент гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, кровотечений, практически устраняется катарактогенный эффект, так как периферическая иридэктомия не выполняется (Г.М. Соловьёва, В.И. Козлов, 1987).



Недостатки НГСЭ типичны для всех известных непроникающих операций:

• значительно меньшая эффективность в далекозашедшей и терминальной стадиях глаукомы,
• нестойкость эффекта в ряде случаев из-за ухудшения фильтрации и избыточного рубцевания,
• неприменимость при закрытоугольной и узкоугольной формах глаукомы.

НГСЭ в типичном варианте наиболее эффективна при начальной стадии ОУГ (М.Е. Александрова, 1989; В.В. Егоров, А.Ю. Худяков, Е.Л. Сорокин, 1997). Вместе с тем, процент больных с поздними стадиями глаукомы весьма высок. Это определяет необходимость дальнейшего совершенствования непроникающих операций с целью повышения их эффективности при развитой и далекозашедшей глаукоме. Отражение такой необходимости - применение цитостатических препаратов (Е.А. Егоров, Е.А. Потапова, 1996; Зуев В.К., Соколовская Т.В., Иванова Е.С., 1997), а также гидрогелевых или коллагеновых дренажей (Г.М. Соловьёва, В.И. Козлов, 1987).

Несомненна польза этих мероприятий в уменьшении рубцевания, хотя клинические исследования свидетельствуют о том, что наличие аллодренажа практически не влияет на эффект непроникающих операций: частота рецидивов после НГСЭ и НГСЭ с дренажом практически одинакова (О.Л. Фабрикантов, Ю.А. Белый, 1996), хотя многие работы последних лет говорят об обратном.

Несмотря на довольно успешное широкое применение и несомненные преимущества, непроникающие гипотензивные операции до настоящего времени не стали основой хирургии глаукомы. Среди причин медленного внедрения -техническая сложность, недостаточный гипотензивный эффект, неоднозначность трактовок механизмов послеоперационного снижения офтальмотонуса. В основе этого - отсутствие полной ясности морфологических основ непроникающей хирургии глаукомы. Анализ литературных данных обязывает поставить вопрос о вероятной морфологической разнородности трабекулярного аппарата и о целесообразности уточнения его топографии.

Единичные сообщения о морфологии и топографии дренажной зоны глаза после гипотензивных операций касались в основном фистулизирующих вмешательств (Л.Г. Сеннова, 1986, 1987). Аналогичный аспект непроникающей хирургии обсуждался в основном умозрительно (Б.Н. Алексеев, 1978; С.Н. Фёдоров, 1989). Специальные морфологические исследования непроникающих операций (также единичные) были направлены в основном на изучение динамики репаративных процессов (И.П. Маслова-Хорошилова и соавт., 1986).

Отсутствие чёткой концепции топографической гистологии дренажной зоны глаза приводит к тому, что трабекулярный аппарат воспринимается хирургами как относительно гомогенная «мембрана», «плёнка», но не как многослойная структура - объект точной, предсказуемой, топографически ориентированной хирургии.

В любой хирургической специальности абсолютно необходимо знание топографии (хирургической анатомии) объекта операции. До тех пор, пока объектом хирургии глаукомы была дренажная зона в целом (период фистулизирующих операций), топография различных отделов трабекулярной сети не играла существенной практической роли. С переводом операций на гистологический уровень, когда операциям подлежат структуры микронного размера, трабекулярный аппарат становится чем-то большим, чем просто «мембрана» или «диафрагма».

Область 50х300 микрон (поперечное сечение трабекулярной сети) становится достаточно обширным полем для тонких и разнообразных хирургических манипуляций. При этом знание топографии дренажной зоны глаза на гистологическом уровне - «гистотопографии» - становится совершенно необходимым, а операции, разработанные на основе гистотопографического подхода, - намного более понятными, выполнимыми и предсказуемыми.

А.В. Золотарёв
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология