Непроникающие гипотензивные операции дренажной системы глаза. Синусотомия

12 Июня в 20:35 1958 0


Основное противоречие хирургии глаукомы - противоречие между эффективностью и безопасностью операций. Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая гипотензивный эффект, чревата известными осложнениями. Медленная фильтрация водянистой влаги намного безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом становятся сомнительными.

Фильтрующие операции извращают гидродинамику глаза с соответствующим падением зрительных функций (М.Л. Краснов, Л.Н. Колесникова, 1969; Т.И. Ерошевский, 1972). По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с фистулизацией связаны наиболее существенные осложнения известных гипотензивных операций.

Признание существенной роли морфологических изменений в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы способствовало разработке так называемых «патогенетически ориентированных» гипотензивных операций, основанных на микрохирургическом изменении морфологии ключевых элементов дренажной зоны глаза. Предложения по устранению интрасклеральной ретенции или блока склерального синуса, удаление юкстаканаликулярной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою умозрительность, привели к разработке ряда микроопераций, определивших дальнейшее направление хирургии глаукомы.

Операции на отдельных элементах дренажной системы глаза, отличаются большей точностью и намного менее травматичны по сравнению с фистулизирующими, в результате чего снижается риск возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений (Абрамов В.Г. и соавт., 1980; Адамова Н.А. и соавт., 1986; Алимбекова З.Ф., Ангирова М.З., Ахметшина Н.С., 1986; С.С. Атлер, 1982; Ф.Г. Валиуллина, 1972; Т.И. Ерошевский, 1976; Т.И. Ерошевский, Н.Б. Лукова, 1981; М.Л. Краснов, 1980; Е.И. Устинова, О.Н. Хилько, Н.Н. Кушнер, 1981; С.Н. Фёдоров и соавт., 1983; T.J. Zimmerman et al. (1984).

Меньшее количество осложнений и более физиологичная гидродинамика после патогенетически ориентированных операций способствуют сохранению зрительных функций (Г.А. Киселёв, 1966).

Операции, в ходе которых производится вскрытие передней камеры глаза, сохраняют «элементы фистулизации» (М.Л. Краснов, 1980). Кроме того, любое «проникающее» хирургическое вмешательство, связанное со вскрытием передней камеры, предполагает довольно высокую вероятность осложнений (Т.И. Ерошевский, Н.Б. Лукова, 1981; С.Н. Фёдоров, Д.И. Иоффе, Т.И. Ронкина, 1984).

Выполнение гипотензивной операции без проникновения в переднюю камеру, то есть «непроникающей операции» позволяет расширить показания к хирургическому лечению начальной стадии глаукомы (А.П. Нестеров, С.К. Каранов, Л.Т. Кашинцева, 1985; А.П. Нестеров, И.Н. Черкасова, 1985; А.В. Супрун, С.М. Фёдорова, 1981), сократить сроки послеоперационного лечения больных и проводить хирургическое лечение глаукомы амбулаторно (В.И. Козлов и соавт., 1997).

Первой микрохирургической операцией непроникающего типа явилась синусотомия, в основе которой лежала идея вскрытия Шлеммова канала с целью улучшения оттока водянистой влаги (М.Л. Краснов, 1964). В 1972 г. W.M. Grant экспериментально показал значительное усиление оттока внутриглазной жидкости после вскрытия наружной стенки склерального синуса. Среди вероятных механизмов действия синусотомии были отмечены: фильтрация сквозь трабекулярную сеть под конъюнктиву (Р.Н. Войтова, 1975; М.Л. Краснов, 1980), устранение интрасклерального сосудистого блока (М.Л. Краснов, 1964) и функционального блока Шлеммова канала (Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1977; А.П. Нестеров и соавт., 1979; А.П. Нестеров, 1982), а также возможное повышение проницаемости трабекулярного переплёта в результате его растяжения или частичного повреждения (Абрамов В.Г. и соавт., 1980; М.М. Краснов, 1964,1980; W. Walker, C. Kanagasundaram, 1964).

Было предложено несколько вариантов синусотомии: со вскрытием Шлеммова канала «изнутри кнаружи» (ab interno), или «снаружи внутрь» (ab externo) (М.Л. Краснов, 1968).

Синусотомия ab interno проводилась через традиционный конъюнктивальный разрез с иссечением полоски склеры над Шлеммовым каналом (М.Л. Краснов, 1964), с использованием 2мм трепана (Ю.М. Корецкая, Г.А. Федотова, Л.А. Гузейл, 1973), или же без разреза конъюнктивы через короткий (3 мм) радиальный лимбальный доступ после локализации на его дне просвета Шлеммова канала с дальнейшим рассечением наружной стенки синуса ножницами под конъюнктивой (М.Л. Краснов, 1968).

Синусотомия ab externo проводилась из концентричного склеральному синусу длинного разреза лимба со стороны склеры или роговицы с наклонным расслоением тканей и иссечением образовавшегося «козырька». Был также описан вариант без разреза конъюнктивы, используя роговичный доступ (М.Л. Краснов, 1968).

Одно из условий стабилизации глаукоматозного процесса после операции - нормализация гидродинамики (Г.А. Киселёв, 1966; М.Л. Краснов, 1967; В.В. Волков и соавт., 1970; М.Д. Квасцова, 1970). Преимуществом синусотомии считались сохранение физиологических значений тонографических показателей (А.С. Смеловский, 1967; Н.Х. Хасанова, Г.А. Киселёв, А.И. Колоткова, 1968).

Синусотомия признавалась весьма тонкой операцией, которая требует высокой квалификации хирурга (М.Л. Краснов, 1978, 1980), особенно при выполнении «тоннельного» варианта (М.Л. Краснов, 1968; А.П. Нестеров, 1982).

Несомненные достоинства синусотомии привлекли внимание многих офтальмологов, предложивших свои модификации этой операции (Ю.Ф. Головачёв, 1968; А. Момозе, 1975; А.С. Смеловский, 1967; B. Rosengren, 1966).

«Синусотомия под склеральным лоскутом» предотвращает истончение фиброзной капсулы глаза в зоне операции, стимулирует отток влаги по естественным путям (Б.Н. Алексеев, 1974; М.Л. Краснов, 1980; М.М. Краснов, 1988).

Одно из существенных звеньев патогенеза открыто-угольной глаукомы - функциональный блок Шлеммова канала. Первоначально коллапс склерального синуса происходит в передней части Шлеммова канала, распространяясь в дальнейшем на задний его отдел (А.П. Нестеров, 1968; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1971; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1974). С целью снятия блока передней части склерального синуса и улучшения оттока через трабекулу Б.Н. Алексеев и С.Ф. Писецкая (1985) предложили проводить иссечение наружной стенки Шлеммова канала вместе с участком ткани от склеральной шпоры до линии Швальбе («синусотомия в передней зоне Шлеммова канала»). Эта операция была призвана не только снять блокаду склерального синуса, но и освободить переднюю часть трабекулярной сети, в норме функционально менее активную (H. Inomata, A. Tawara, 1984), и поэтому менее патологически изменённую при глаукоме.



Техника синусотомии («экстернализации Шлеммова канала»), совершенствовавшаяся в течение 20 лет, описывалась следующим образом: 1) широкий (6-8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба; 2) несквозные разрезы склеры: длинный надрез концентрично лимбу в 3 мм от него, 2 коротких разреза от концов длинного к основанию конъюнктивального лоскута; 3) расслоение склеры с образованием склерального лоскута основанием к роговице; 4) локализация Шлеммова канала на дне образованного углубления; 5) рассечение наружной стенки канала; 6) репозиция и фиксация склерального и конъюнктивального лоскутов (М.М. Краснов, 1988).

Преимущества всех разработанных способов синусотомии - безопасность и малая травматичность (Ф.Г. Валиуллина, 1972; М.Л. Краснов, 1964; Л.А. Малахова, 1974; А.С. Смеловский, 1967; Н.Х. Хасанова, Г.А. Киселёв, А.И. Колоткова, 1968; Г.Л. Чернявский и соавт., 1971), что позволяло широко использовать эту операцию при начальных стадиях глаукомы практически без риска ухудшения зрения (В.Г. Абрамов и соавт., 1980, 1983; В.П. Артамонов, 1980; Л.А. Малахова, 1974; W. Walker, C. Kanagasundaram, 1964).

Широкое применение синусотомии было ограничено не только технической сложностью, но и, как ни парадоксально, её «патогенетичностью». Эффект таких операций объяснялся устранением интрасклеральной ретенции, что делало их показанными только при интрасклеральной форме первичной открытоугольной глаукомы. (М.Л. Краснов, 1968; М.М. Краснов, 1988; В.В. Шмелёва, Нада Джогар, А.П. Потапова, 1981). В реальных условиях исключительно интрасклеральная ретенция диагностируется редко (М.Л. Краснов, 1980; М.М. Краснов, С.Н. Фёдоров, 1982). Кроме того, с разработкой теории функционального блока Шлеммова канала и его роли в патогенезе глаукомы (А.П. Нестеров, 1968; А.П. Нестеров, 1982; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1974) граница между трабекулярной и интрасклеральной формами ретенции стала условной (М.Л. Краснов, 1980).

Патологический процесс при открытоугольной глаукоме захватывает всю дренажную зону, особенно в развитых стадиях заболевания (М.Л. Краснов, 1964, 1968; С.Н. Фёдоров, В.В. Корчагин, Г.А. Шилкин, 1979; В.Ф. Шмырёва, М.Г. Мирзаянц, 1976; S.W. Duke-Elder, 1963). Поэтому при значительном поражении трабекулярного аппарата гипотензивный эффект синусотомии снижается (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1978). Более того, и в условиях нормы внутренняя стенка Шлеммова канала играет активную роль в регуляции оттока внутриглазной жидкости (А.П. Нестеров, 1968; А.П. Нестеров, 1982; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1971; А.П. Нестеров, С.К.Каранов, Л.Т. Кашинцева, 1985).

Для усиления эффекта синусотомии была предложена модифицированная методика J.E. Gains (1974): прошивание склеральной шпоры нитью, натягивающей трабекулярный аппарат и повышающей таким образом его проницаемость (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1978; А.П. Нестеров, 1982). Эта техника была дополнена циклодиализом с выкраиванием глубокого склерального лоскута и смещением последнего в супрахориоидальное пространство (А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, И.Н. Черкасова, 1978).

Усиление фильтрации может быть достигнуто прошиванием склеральной губы вскрытого Шлеммова канала Z-образным швом (Ю.М. Корецкая, С.И. Говорун, 1979), наложением шва в области кольца Швальбе (О.Г. Чекмарёва, 1984) или локальной диатермокоагуляцией тканей дренажной зоны после экстернализации Шлеммова канала: термотрабекулоретракция (Т.И. Ерошевский, В.М. Петухов, 1979) или диатермотрабекулоспазис (А.П. Нестеров и соавт., 1979). Контракция тканей и последующее растяжение трабекулы происходит не только в момент коагуляции, но и в ходе последующего рубцевания, что обеспечивает более стойкий эффект (А.П. Нестеров, 1982).

Другой путь повышения фильтрации - истончение внутренней стенки Шлеммова канала (Б.Н. Алексеев, 1978). «Операция на ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала» была основана на факте локализации основного сопротивления оттоку в юкстаканаликулярной ткани (A.J. Fink, M.D. Felix, R.C. Fletcher, 1972; A.S. Holmberg, 1967). По описанию автора операции, «после иссечения наружной стенки синуса с юкстаканаликулярной ткани (ЮКТ) снимается эндотелий Шлеммова канала»; увлажнение ложа склерального синуса «указывает на относительную сохранность юкстаканаликулярной ткани и трабекулы». В противном случае автор рекомендовал второй этап: истончение ЮКТ при помощи пинцета или лезвия. Такой «аффинаж» трабекулы продолжали до получения достаточной фильтрации (Б.Н. Алексеев, 1978).

Аналогичный принцип был положен в основу операции «трабекулэктомии ab-externo», при которой секторальное глубокое удаление лимбальной ткани, а также иссечение ЮКТ и поверхностных слоёв трабекулярной сети производится при помощи специальной микродрели (E. Arenas-Archila; J.C. Sanchez-Thorin; M.C. Arenas, 1995).

Дальнейшее продвижение в направлении непроникающей хирургии глаукомы было связано с разработкой универсальных операций, вовлекающих максимальное количество различных механизмов действия и поэтому эффективных при различных формах глаукомы (М.М. Краснов, С.Н. Фёдоров, 1982).

Один из таких путей - активация увеосклерального оттока (А.П. Нестеров, С.К. Каранов, Л.Т. Кашинцева, 1985). Этот принцип был положен в основу глубокой склерэктомии (ГСЭ), при которой постулировалась возможность оттока непосредственно в сосудистую систему глаза (Д.И. Иоффе, 1981; Д.И. Иоффе, 1982; С.Н. Фёдоров, Д.И. Иоффе, Т.И. Ронкина, 1982, 1984) через фенестрированные стенки капилляров цилиарного тела (A.S. Holmberg, 1967; M.L. Hogan, J.A. Alvarado, J.E. Weddel, 1971), что уменьшает нежелательную фильтрацию влаги под конъюнктиву (И.М. Логай и соавт., 1984).

Эта операция призвана воздействовать на все отделы дренажной системы глаза, однако механизм ее действия включает элемент фистулизации, который вероятно является не вспомогательным, а основным. По сути, глубокая склерэктомия являлась модификацией трабекулэктомии по Watson.

А.В. Золотарёв
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология