Коррекция гиперметропии при частной коррекции дефектов зрения

04 Июля в 1:36 3024 0


Ранее был рассмотрен общий порядок обследования пациента для назначения очков. Однако коррекция дефектов зрения имеет свои особенности, которые вытекают из природы этих дефектов, их развития и клинических проявлений.

Следует отметить, что показания к оптической коррекции во многом зависят от культурных традиций, экономических условий и развития самих корригирующих средств. Они могут заметно различаться в разных странах. Поскольку у каждого индивида можно обнаружить ту или иную величину сферической аметропии, астигматизма, гетерофории и анизейконии, очки можно назначить любому пациенту, обратившемуся к врачу или оптометристу. Однако большинство из перечисленных оптических дефектов не вызывают нарушений зрения, являются компенсированными.

Целесообразно корригировать те дефекты, которые являются декомпенсированными, т.е. нарушают функции зрения, или вызывают субъективные неприятные ощущения, или могут отрицательно повлиять на развитие органа зрения. В разном возрасте эти дефекты будут различны.

Именно такое представление о компенсации — декомпенсации (адаптации — дезадаптации) оптических дефектов легло в основу предлагаемых рекомендаций. Признаки декомпенсации (дезадаптации) дефектов зрения в сводной таблице 12 (см. стр. 191) приведены в качестве показаний к их оптической коррекции.

Коррекция гиперметропии

Гиперметропия обусловлена слишком короткой переднезадней осью глазного яблока и, следовательно, связана с некоторым недоразвитием глаза.

Гиперметропия является нормальной рефракцией новорожденного. Средняя степень ее равна 2,0—3,0 дптр. В течение первых 3 лет жизни она уменьшается, но какая-то небольшая ее степень остается у большинства людей в течение всей жизни. Гиперметропия 0,5—1,0 дптр является нормальной рефракцией взрослого. Но и более высокая гиперметропия может не вызывать никаких расстройств зрения: оно остается высоким благодаря постоянному напряжению аккомодации.

Однако гиперметропия 3,0—4,0 дптр и выше часто сопровождается нарушениями зрения. Эти нарушения бывают трех видов.

1. Вследствие нечеткого изображения на сетчатке снижается разрешающая способность, т. е. острота зрения. Если коррекция гиперметропии долго не проводилась, то острота зрения уже не улучшается и очками, наступает рефракционная амблиопия. Обычно она не одинакова на двух глазах: острота зрения одного глаза снижена больше, чем другого. Своевременная коррекция й лечение амблиопии обычно восстанавливают остроту зрения (с очками), но бывают случаи, особенно при высокой степени аметропии, когда это не удается — при недоразвитии световоспринимающего аппарата глаза — сетчатки или зрительного нерва.

2. Вследствие постоянного напряжения аккомодации, которое требуется для ясного видения при гиперметропии, возникает также постоянный нервный импульс, вызывающий конвергенцию при взгляде не только вблизь, но и вдаль. Он преодолевается за счет стремления к слиянию изображений двух глаз —фузии. Но если этот механизм слаб и отрицательный фузионный резерв недостаточен, то наступает конвергенция зрительных линий и при взгляде вдаль, т. е. развивается сходящееся косоглазие. Оно может быть сначала непостоянным, а затем постоянным. Если косит все время один глаз, то его изображение подавляется, наступает односторонняя амблиопия, называемая уже дисбинокулярной. В этих случаях требуется уже не только коррекция, но и лечение. В части случаев косоглазие исчезает сразу при коррекции гиперметропии очками. Такое косоглазие называется аккомодационным.

3. Если даже напряжение аккомодации не вызывает косоглазия, то оно затрудняет зрительную работу. Особенно трудно при гиперметропии выполнять работы на близком расстоянии — читать, писать, обрабатывать мелкие детали, так как при этом требуется дополнительное напряжение аккомодации. Появляются различные жалобы на быстрое утомление зрения, боли в глазах и лобной части головы, ощущение песка в глазах и др. Эти явления носят название астенопии.

Таким образом, показаниями к оптической коррекции гиперметропии служат вызываемые ею нарушения зрения:
1) понижение остроты зрения хотя бы одного глаза;
2) временное или постоянное сходящееся косоглазие;
3) нарушение зрительной работоспособности, выражающееся в различных жалобах на утомление зрения.

Первые два показания обычно встречаются у детей, третье — у взрослых.

При коррекции гиперметропии следует учитывать как возраст пациента, так и степень функциональных нарушений, вызываемых оптическим дефектом.

У детей до 3 лет показанием к коррекции является обычно сходящееся косоглазие. В этих случаях исследуют рефракцию при атропиновой циклоплегии и назначают очки с линзами на 1,0 дптр слабее выявленной степени гиперметропии. Очки дают для постоянного ношения и сочетают обычно с лечебными мерами, направленными против амблиопии,—окклюзией или пенализацией.

После 3 лет обычно удается, хотя и ориентировочно, определить остроту зрения. Помимо косоглазия, снижение остроты зрения становится поводом для назначения очков. Следует, однако, иметь в виду, что острота зрения в «детсадовском» возрасте варьирует в широких пределах (примерно от 0,4 до 1,0). Поэтому главным показанием к назначению очков является не столько само снижение остроты зрения, сколько разница ее на двух глазах. При этом пробный подбор очков вначале обычно не улучшает и не выравнивает зрение двух глаз: всегда имеется какая-то степень рефракционной (или анизометроптеской) амблиопии.

Вторым показанием к коррекции является сама степень гиперметропии: если она превышает 4,0 дптр, то ни хорошее зрение, ни правильное положение глаз без очков не могут считаться стойкими. Гиперметропия такой степени склонна к декомпенсации и требует оптической коррекции.

Очки с положительными линзами детям всегда назначают для постоянного ношения. В определении силы линз ведущими являются данные объективного исследования рефракции в условиях атропиновой циклоплегии, а также наличие или отсутствие косоглазия. Однако и острота зрения при подборе должна уже приниматься в расчет.



При сходящемся косоглазии сила линз должна быть, по возможности, близкой к определенной (при атропиновой циклоплегии) рефракции (во всяком случае, отличаться от нее не больше чем на 1,0 дптр). Если косоглазия нет и полная коррекция сильно снижает остроту зрения, то можно дать линзы слабее степени аметропии, но не более чем на 2,5 дптр. При разнице рефракции двух глаз силу линз на двух глазах следует при этом снижать на одну и ту же величину.

Обычно ребенок быстро привыкает к назначенным очкам и охотно их носит. Когда же он упорно стремится их снять и говорит, что в них он хуже видит, рекомендуется возобновить на 1—2 дня инстилляцию раствора атропина в глаза и надеть очки «под атропином». При этом ребенок сразу отметит улучшение зрения.

В школьном и подростковом возрасте принципы коррекции гиперметропии остаются, в сущности, теми же, но при подборе большее значение приобретает заключительное субъективное исследование. Для уточнения силы линз в этих случаях следует пользоваться методом затуманивания.

Ношение очков должно быть, как правило, постоянным. Лишь с 17—18 лет можно разрешить пациенту самостоятельный выбор режима ношения очков — постоянно или лишь при работе на близком расстоянии.

У взрослых с гиперметропией наиболее частым поводом для обращения к врачу (оптометристу) является третье показание—нарушение зрительной работоспособности. Оно проявляется самыми разнообразными жалобами — утомлением глаз при работе (особенно чтении), болями в области глаз и головы, тошнотой, общим чувством дискомфорта и напряжения при разглядывании предметов. Бывает, что на первый план выступают и те показания, которые мы отнесли к «детским». Внезапно появляется косоглазие, которого или вообще не было, или оно было в раннем детстве; либо снижается острота зрения и вдаль, и особенно вблизь. Нередко пациенты с гиперметропией обращаются к врачу ввиду затруднений при чтении: чтобы хорошо видеть, им требуется далеко отодвигать книгу от глаз.

При решении вопроса о коррекции требуется сугубо индивидуальный подход. Помимо возраста и степени функциональных нарушений, следует учитывать профессию пациента, его психологический склад, пользовался ли он очками раньше или нет и каково его отношение к ним.

Надо хорошо объяснить пациенту суть его состояния, которое, хотя и необратимо, но не является, в сущности, болезнью. Пациент сам должен принять решение, какой путь приспособления ему избрать: активные тренировки зрения, может быть, даже аппаратное лечение (на такую возможность следует указать) или оптическую компенсацию дефекта зрения. В последнем случае коррекция должна быть возможно более полной и постоянной. Как ни парадоксально, но чем моложе пациент, тем более желательно постоянное ношение очков. Опыт, однако, показывает, что отношение пациентов к очкам противоположное: чем старше, тем охотнее они надевают очки насовсем. Между тем именно в «пресбиопическом» возрасте постоянное ношение очков вовсе не обязательно: необходимость его определяется низкой остротой зрения вдаль без коррекции.

При коррекции гиперметропии в пожилом возрасте обычно назначают бифокальные (или мультифокальные) очки по обычным правилам коррекции пресбиопии.

Примеры. 1. Р-ов, 3 лет. Родители заметили у ребенка сходящееся косоглазие в возрасте 2 лет. Ранее лечение не проводилось. Остроту зрения из-за малого возраста проверить не удалось. До применения циклоплегических средств путем скиаскопии выявлена гиперметропия обоих глаз 3,0 дптр. После 3-дневной атропинизации рефракция, выявленная с помощью скиаскопии, оказалась равной: 0D +6,5 D, OS +5,0 D. Назначены очки на 1,0 дптр слабее выявленной степени аметропии: OD sph +4,5 D и OS sph +4,0 D. Ребенок охотно носит очки.

Приведенный пример подчеркивает, что детям младшего возраста очки назначают по объективным данным без субъективной проверки.

2. С-ва, 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и ОД—на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 дптр на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После 3-дневной инстилляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиаскопии, составила +3,0 дптр на правом и +4,0 дптр на левом глазу.

Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракцию:
VOD = 0,2 со sph + 2,75 D = 0,9,
VOS = 0,1 со sph +3,5 D = 0,8.

После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +2,6 дптр на правый и +3,0 дптр на левый глаз.
VOD = 0,8 со sph +2,5 D = 1,0,
VOS = 0,7 со sph +3,0 D = 0,9.

Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения. При проверке через месяц: носит очки аккуратно. Острота зрения каждого глаза в очках составляла L

3. К-ов, 35 лет. Жалуется на быстрое утомление при чтении: VOD = 1,0, VOS = 0,9.

При исследовании на рефрактометре Хартингера выявлена аметропия 0D +1,5 D, OS +2,0 D.

При пробном подборе линз:
VOD = 1,0 со sph +1,0 D = 1,2,
VOS = 0,9 со sph +1,5 D = 1,2.
Высокая острота зрения, полученная при пробном подбору, и возраст пациента позволили исключить применение циклоплегии. Поскольку пациент не испытывает трудностей при рассматривании далеких предметов, решено назначить ему очки только для работы на близком расстоянии. Добавка для близи по возрасту к линзам, корригирующим аметропию, равна +0,5 дптр. Пробное чтение с линзами 0D sph +1,5 D и OS sph +2,0 D дало ощущение комфорта. Выписаны соответствующие очки.

Ю.З. Розенблюм
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология