Коррекция астигматизма при частной коррекции дефектов зрения

04 Июля в 1:48 7123 0


Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Он представляет собой меру несферичности оптической системы глаза. Астигматизм прямого типа небольшой степени (до 0,5 дптр) присущ подавляющему большинству нормальных человеческих глаз и не требует коррекции.

При рождении астигматизм большей степени встречается значительно чаще, но в течение первого года жизни у большинства детей он исчезает.

Показания к коррекции астигматизма:
1) снижение остроты зрения вследствие астигматизма;
2) развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма;
3) нарушение зрительной работоспособности — астенопия.

У младенцев ни одно из этих показаний не удается выявить и поэтому корригировать астигматизм приходится лишь в исключительных случаях, например когда степень его выше 4,0 дптр.

В дошкольном возрасте при астигматизма 2,0 дптр и выше, как правило, необходима коррекция. При этом цилиндр стараются назначать возможно более полный в соответствии с объективно установленной астигматической разностью, а сферу подбирают по правилам, изложенным в разделах о гиперметропии и миопии. Очки с астигматическими линзами всегда назначают для постоянного ношения.

В школьном и более старшем возрасте всегда следует решать вопрос, насколько оправданна коррекция астигматизма. Как правило, астигматизм менее 1,0 дптр не вызывает ни одного из трех описанных симптомов декомпенсации. Поэтому, за редким исключением, цилиндры силой менее 1,0 дптр не назначают. Но и при больших степенях астигматизма не всегда бывает просто установить, является ли он причиной прогрессирования близорукости, астенопии или даже снижения остроты зрения.

Казалось бы, последний вопрос решается однозначно: если сфероцилиндрическая комбинация линз дает более высокую остроту зрения, чем любая сферическая линза, то коррекция астигматизма необходима; если же сферическая коррекция дает такую же остроту зрения, что и астигматическая, то последняя не нужна. Однако при этом не учитывается возможность рефракционной (астигматической) амблиопии: если пациент никогда не носил очков с астигматическими линзами, то последние могут сразу и не улучшить зрение.

При назначении астигматических очков следует учитывать степень астигматизма степень аметропии, которой он сопутствует (чем выше эта степень, тем меньше влияние астигматизма на зрение и, следовательно, необходимость его коррекции), возраст, при котором впервые выявлен астигматизм (чем старше пациент, тем менее желательна первичная коррекция астигматизма), характер рефракции (при миопическом астигматизме показаний к назначению цилиндров больше, чем при гиперметропическом).

Если с учетом всех этих обстоятельств все же принято решение назначить астигматические очки, то степень астигматизма и положение главных сечений следует определять возможно точнее. До появления рефрактометров это достигалось главным образом на этапе субъективного уточнения коррекции с помощью проб со скрещенным цилиндром или астигматическими фигурами. Если в основе объективного исследования лежит скиаскопия, то эти методы сохраняют решающее значение. При наличии рефрактометра (визуального или автоматического) его данные о силе цилиндров и положении их осей принимают за основу, лишь незначительно уточняя их с помощью субъективных проб. Иначе обстоит дело со сферическим компонентом: показания рефрактометров (в том числе автоматических) могут значительно колебаться и быть источником ошибок. Более или менее стабильно определяется только разница в силе сферы для обоих глаз.

Исходя из изложенного при субъективном контроле рефракции стараются вносить лишь небольшие поправки при уточнении силы и направления оси цилиндра, а сферу стремятся подбирать по наивысшей остроте зрения.

При назначении очков необходимо по возможности сохранять полное значение цилиндра, а сферу определять по изложенным выше правилам. При разнице в силе оптимальных корригирующих цилиндрических линз, подобранных в естественных условиях и при циклоплегии, выбирают меньшее значение. При разнице в положении оси цилиндра отдают предпочтение тому положению, которое дает наилучшее зрение в условиях циклоплегии.

Следует иметь в виду, что при подборе астигматических очков можно применять цилиндры любого знака — отрицательные, положительные либо одновременно те и другие (как, например, при использовании астигмометра), независимо от вида астигматизма. Если при сложных видах астигматизма подбор проводили с помощью сферических и цилиндрических линз противоположных знаков, то перед выпиской рецепта необходимо осуществить транспозицию цилиндров.

Астигматические очки всегда назначают для постоянного ношения. Если необходим другой сферический компонент для близи (например, при пресбиопии или прогрессирующей миопии), то выписывают бифокальные очки (при возможности их заказа) либо две пары очков.

Существенным вопросом коррекции астигматизма является переносимость астигматических очков. Известно, что такие очки пациент переносит тем хуже, чем выше сила цилиндра и в чем более позднем возрасте они впервые назначены. При первом назначении астигматических очков начиная с подросткового возраста не рекомендуется выписывать цилиндры силой более 4,0 дптр. При отсутствии жалоб силу цилиндров можно затем увеличить.

При возрастных изменениях рефракции астигматический ее компонент обычно изменяется мало. Лишь после 50 лет прямой астигматизм имеет тенденцию к уменьшению, а обратный — к росту.

Жалобы на астенопию, которые часто отмечаются у пациентов с астигматизмом, чаще всего бывают обусловлены не изменением их рефракции, а декомпенсацией дефекта зрения вследствие перегрузки. В этих случаях обычно следует усилить положительную добавку для близи и, по возможности, снизить объем зрительной работы.

Примеры. 1. П-ва, 6 лет. Снижение зрения обнаружено при осмотре в детском саду. VOD = 0,3; VOS = 0,2. Сферические линзы зрения не улучшают. Проведена 3-дневная атропинизация. Скиаскопически определена рефракция:

Скиаскопически определена рефракция

С помощью цилиндроскиаскопии уточнено положение слабопреломляющих меридианов: 0D—10гр, OS—170гр. Проведен пробный подбор очков при атропиновой циклоплегии:
VOD с sph +2,0 D, cyl - 3,0 D ах 10гр = 0,6,
VOS с sph +2,5 D, cyl - 3,5 D ax 170гр = 0,5.

При более сильных цилиндрах острота зрения уменьшилась. Контроль коррекции после окончания действия циклоплегии при обычном монокулярном исследовании:
VOD с sph + 0,5 D, cyl - 3,0 D ах 10гр = 0,6,
VOS с sph + 1,0 D, cyl - 3,5 D ax 170гр = 0,5.

После «затуманивания» по Шерду:
VOD с sph +1,0 D, cyl -3,0 D ax 10°гр =  0,6,
VOS с sph +1,5 D, cyl -3,5 D ax 170гр = 0,5.

Таким образом, имеется рефракционная амблиопия, поскольку коррекция не дает полной остроты зрения. Помимо того, имеется незначительный спазм аккомодации, который частично устраняется при использовании метода «затуманивания». Вследствие тенденции к излишнему напряжению аккомодации сферический компонент коррекции назначен слабее, чем было выявлено под воздействием атропина—по субъективной переносимости:


OD sph +1,0 D, cyl - 3,0 D ах 10гр,
OS sph +1,6 D, cyl - 3,5 D ax 170гр.

Одновременно назначен курс лечения рефракционной амблиопии с помощью локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки.
Через 3 мес острота зрения в очках повысилась до 1,0 на правом и 0,9 на левом глазу. Повторно осмотрена через 2 года. Зрение в очках ухудшилось, при чтении очень близко подносит книгу к глазам: V0D - ОД; VOS - ОД.

В своих очках:
VOD - OA
VOS - ОД

При пробном подборе улучшить остроту зрения не удается. При исследовании на рефрактометре Хартингера положение осей и степень астигматизма сохраняются постоянными, однако величина сферической аметропии изменяется:
OD 12гр -1,6 -2,6 Д102гр - 4,6 -5,6 D,
OS 167гр -1,0 -2,0 Д 77гр - 4,6 -6,6 D.

Проведена 3-дневная атропинизация. Рефракция при скиаскопии:

Проведена 3-дневная атропинизация. Рефракция при скиаскопии

Пробный подбор:
VOD с sph - 0,5 D, cyl -2,5 D ах 12гр = 1,0,
VOS с sph - 0,25 D, cyl -3,0 D ах 167гр = 1,0.

После прекращения действия атропина с помощью «затуманивания» удалось получить остроту зрения 1,0 с той же коррекцией. Запас аккомодации составляет 2,0 дптр. При чтении с добавлением к найденной коррекции сферических линз +1,5 дптр на оба глаза затруднений не испытывает.

Таким образом, за 2 года наблюдения степень астигматизма уменьшилась на 0,5 дптр, а рефракция изменилась в сторону миопии. В расчете на сферический эквивалент это изменение составило на правом глазу:
делтаА=(+2,5-1,0)/2-(-3,5-0,5)/2= 2,75 (дптр),
на левом глазу
дельтаА=(+3,0-1,5)/2-(0-4,0)/2=2,75 (дптр),

Назначены очки для дали:
OD sph -0,5 D, cyl - 2,5 D ах 12гр,
OS sph -0,26 D, cyl - 3,0 D ax 167гр,

и очки для работы на близком расстоянии

OD sph +1,0 D, cyl -2,5 D ах12гр,
OS sph +1,25 D, cyl -3,0 D ax 167гр,

(т. е. различающиеся на 1,5 дптр по сферическому компоненту).

Одновременно рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.

2. Р-ко, 45 лет. Отмечает ухудшение зрения, особенно на близком расстоянии. Очками ранее не пользовался:
VOD=0,7,
VOS=0,8.

При исследовании на рефрактометре Хартингера:
OD 15гр-2,0 D, 105гр—0,5 D,
OS 165гр —1,5 D, 75гр—0,5 D.

В пробную оправу вставлены линзы, соответствующие этой рефракции:
OD sph - 0,5 D, cyl — 1,5 D ах 105гр
OS sph - 0,5 D,  cyl — 1,0 D ax 76гр,

Острота зрения повысилась до 0,9 на правом и 1,0 на левом глазу. Произведено уточнение сферы с помощью дуохромного теста, направления оси и силы цилиндра посредством скрещенных цилиндров. Введены соответствующие небольшие поправки.

Окончательная коррекция:
VOD с sph + 0,25 D, cyl - 126 D ах 100гр = 1,25,
VOS с sph +0,25D, cyl - 1,0D ax 80гр = 1,25.

Выписаны очки для дали с линзами указанной силы.

При подборе очков для близи к линзам, исправляющим аметропию, добавлены сферические линзы +1,5 дптр соответственно возрасту. Произведен дуохромный тест на ПОЗБ-L Уравнивание яркости знаков на красном и на зеленом полях наступило с линзами +1,75 дптр. При пользовании этими линзами пациент затруднений не испытывает. Чтение с ними шрифта 4 таблицы Сивцева для близи возможно на расстоянии 20—45 см от глаз. Таким образом, подобранные линзы можно считать оптимальными.

Перед выпиской очков для близи произведен перерасчет линз на одинаковый знак сферического и астигматического компонентов:
OD (sph +0,25 D, cyl -1,25 D ах 100°) + (sph 1,75 D) =
= sph +2,0 D, cyl—1,25 D ax 100° =
= sph +2,0 D + (sph —1,25 D, cyl +1,25 D ax 10°) =
= sph +0,75 D, cyl +1,25 D ax 10°

OS (sph +0,25 D, cyl —1,0 D ax 80гр) + (sph 1,75 D) =
= (sph +2,0 D, cyl —1,0 D ax 80гр) =
= sph +2,0 D + (sph—1,0 D, cyl + 1,0 D ax 170гр) =
= sph + 1,0 D, cyl + 1,0 D ax 170гр.

Выписан соответствующий рецепт.

3. С-ов, 25 лет. Плохо видит вдаль. Иногда пользуется очками —2,0 дптр, которые помогают незначительно:
VОD = ОД sph -2,0 D = 0,6,
VOS = 0,2, sph-2,0 D = 0,6.

При исследовании на рефрактометре Хартингера:
ОD 0гр -2,0; 90гр-4,5;
OS 0гр - 2,5; 90гр -4,5.

В пробную оправу вставлены соответствующие линзы:
OD sph -2,0 D, cyl - 2,5 D ах 0гр,
OS sph -2,5 D, cyl - 2,0 D ax 0гр.

Острота зрения повысилась до 0,8. Произведены уточняющие пробы на правом глазу. Дуохромный тест не удается: пациент все время видит объекты ярче на зеленом фоне. Попеременное приставление положительной и отрицательной линз по 0,5 дптр показало, что сферическую коррекцию следует ослабить на 0,5 дптр. Осевая проба со скрещенными цилиндрами позволила уточнить положение оси корригирующего цилиндра(7гр). По результатам силовой пробы со скрещенными цилиндрами корригирующий цилиндр ослаблен до 1,75 дптр Аналогичные пробы проведены на левом глазу. Окончательная коррекция:
VOD с sph - 1,5 D, cyl -1,75 D ах 7гр -1,0,
VOS с sph - 2,0 D, cyl -1,5 D ax 170гр -1,0.

С этими стеклами зрение бинокулярное. Чтение шрифта № 4 с расстояния 33 см без затруднений. Запас относительной аккомодации составляет 3,5 дптр.

Выписаны соответствующие очки для постоянного ношения.

Ю.З. Розенблюм
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология