Гистотопография непроникающих гипотензивных операций

16 Июня в 16:45 769 0


Представленная концепция строения дренажной зоны глаза позволяет сравнить существующие методики непроникающих гипотензивных операций и систематизировать послеоперационные гистотопографические изменения в дренажной зоне.

В ходе операции синусотомии полностью или частично удаляется наружная стенка Шлеммова канала (М.Л. Краснов, 1964, 1968; А.С. Смеловский, 1967; Ю.Ф. Головачёв, 1968; Ю.М. Корецкая, Г.А. Федотова, Л.А. Гузейл, 1973; А. Момозе, 1975; B. Rosengren, 1966).

Состояние дренажной зоны глаза после синусотомии. Схема меридионального среза зоны операции
Состояние дренажной зоны глаза после синусотомии. Схема меридионального среза зоны операции. 1 - ретикулярный отдел трабекулярной сети, 2, 3, 4 - соответственно увеальный, корнео-склеро-увеальный и корнеосклеральный слои ламеллярного отдела трабекулярной сети; 5 - пористый отдел трабекулярной сети (ЮКТ), 6 - эндотелий Шлеммова канала, Ш - кольцо Швальбе, ПК - передняя камера, ШК - Шлеммов канал, СШ - склеральная шпора

После синусотомии фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры под конъюнктиву (Р.Н. Войтова, 1975; М.Л. Краснов, 1980) осуществляется сквозь все шесть слоёв внутренней стенки Шлеммова канала. Поэтому эффект синусотомии определяется, главным образом, функциональной сохранностью трабекулярной сети, хотя зависит также и от протяжённости участка вскрытия склерального синуса (М.М. Краснов, 1988; B.A. Elligsen, W.M. Grant, 1972).

Удаление в ходе синусотомии наружной стенки Шлеммова канала устраняет его функциональный блок - один из ведущих факторов в патогенезе открытоугольной глаукомы (Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1977; А.П. Нестеров и соавт., 1979; А.П. Нестеров, 1982).

Функциональный блок Шлеммова канала вначале происходит в его передней части, распространяясь в дальнейшем на задний отдел (А.П. Нестеров, 1968; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1974). Кроме того, часть трабекулярной сети, находящаяся между передним краем Шлеммова канала и кольцом Швальбе, в норме почти не принимает участия в оттоке водянистой влаги («нефильтрующий отдел») и поэтому позже поражается глаукоматозным процессом (H. Inomata, A. Tawara, 1984; J.W. Rohen, 1986; Shields, 1992).

С учётом этого была предложена синусотомия в передней зоне Шлеммова канала (Алексеев Б.Н., Писецкая С.Ф., 1985), при которой иссекается наружная стенка Шлеммова канала вместе с участком ткани от склеральной шпоры до кольца Швальбе. Обнажение переднего отдела трабекулярной сети приводит к увеличению площади фильтрующей диафрагмы и вовлечению более сохранной части трабекулярной сети, что значительно усиливает фильтрацию. Кроме того, поскольку основное сопротивление оттоку локализуется в ЮКТ (A.S. Holmberg, 1967; A.J. Fink, M.D. Felix, R.C. Fletcher, 1972), которая расположена только в проекции Шлеммова канала, обнажение передней части трабекулярной сети направляет ток жидкости в обход ЮКТ, что также облегчает фильтрацию.

Изменения в дренажной зоне после синусотомии в передней зоне Шлеммова канала
Изменения в дренажной зоне после синусотомии в передней зоне Шлеммова канала. 1 - ретикулярный слой, 2 - увеальный слой, 3 - корнео-склеро-увеальный слой, 4 - корнеосклеральный слой, 5 - ЮКТ, 6 - эндотелий Шлеммова канала

Несмотря на увеличение площади фильтрующей диафрагмы и возможное повышение проницаемости трабекулярной сети в результате её растяжения или частичного повреждения в ходе операции (В.Г. Абрамов и соавт., 1980; М.Л. Краснов, 1964, 1980; W. Walker, C. Kanagasundaram, 1964), эффективность синусотомии в передней зоне Шлеммова канала всё же зависит, хотя и в меньшей степени, от состояния всех слоёв внутренней стенки Шлеммова канала и во многих случаях оказывается недостаточной.

Для устранения этой зависимости были предложены различные методы повышения проницаемости трабекулярной диафрагмы в зоне операции: шовный трабекулоспазиз (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1978; Ю.М. Корецкая, С.И. Говорун, 1979), термотрабекулоретракция (Т.И. Ерошевский, В.М. Петухов, 1979), диатермотрабекулоспазис (А.П. Нестеров и соавт., 1979). Эти методики, сохраняя характерную для синусотомии послеоперационную топографическую картину дренажной зоны, приводят к растяжению трабекулярных пластин и увеличению размеров отверстий в них, соответственно облегчая фильтрацию. Вместе с тем, поскольку волокна ЮКТ не имеют прямой связи с волокнами трабекул (M.B. Shields, 1992), растяжение трабекулярных пластин мало отражается на проницаемости ЮКТ.

С учётом ведущей роли ЮКТ в физиологической и патологической ретенции водянистой влаги была предложена «операция на ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала» (Б.Н. Алексеев, 1978). Суть её состоит в проведении синусотомии и удалении с фильтрующей диафрагмы эндотелия Шлеммова канала и юкстаканаликулярной ткани до появления достаточной фильтрации. Как видно на схеме, отток после этой операции происходит сквозь ламеллярный и ретикулярный отделы трабекулярной сети, которые в норме значительно более проницаемы для жидкости, а при глаукоме повреждаются позже, чем ЮКТ и эндотелий Шлеммова канала.



Изменения в дренажной зоне после операции на ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала
Изменения в дренажной зоне после операции на ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала. 1 - ретикулярный слой, 2 - увеальный слой, 3 - корнео-склеро-увеальный слой, 4 - корнеосклеральный слой

При модифицированной субсклеральной синусотомии (Е.А. Егоров, Е.А. Потапова, 1996) над Шлеммовым каналом иссекается полоска ткани длиной 5 мм и шириной 1,5 мм. Как известно, максимальная ширина Шлеммова канала - 800 мкм, а максимальная ширина всей трабекулярной сети - 1040 мкм (А.П. Нестеров, А.Я. Бунин, Л.А. Кацнельсон, 1974). Следовательно, иссекаемая полоска ткани, как минимум, в 2 раза шире склерального синуса и на 30-50% шире всей трабекулярной сети.

Значит, фильтрующая диафрагма, обнажаемая в ходе данной операции, состоит не только из трабекулярных пластин, но и, видимо, включает в себя часть десцеметовой мембраны. Принимая во внимание характерную топографию «зоны S» (в первую очередь - отсутствие в этой области связи десцеметовой оболочки с фиброзной оболочкой глазного яблока), логично предположить, что обнажение периферии десцеметовой оболочки может происходить спонтанно в ходе синусотомии при радиальной тракции роговичного края склеральной бороздки.

Обнажение периферии десцеметовой оболочки является также основной идеей другой непроникающей гипотензивной операции - непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) (С.Н. Фёдоров и соавт., 1989).

Схема изменений в дренажной зоне глаза после операции НГСЭ
Схема изменений в дренажной зоне глаза после операции НГСЭ. 1 - ретикулярный слой, 2 - увеальный слой, 3 - корнеосклероувеальный слой, 4 - корнеосклеральный слой, Д - десцеметова мембрана

По мнению авторов, периферическая часть десцеметовой мембраны способна обеспечить достаточную интенсивность фильтрации. Однако, несмотря на то, что периферия десцеметовой оболочки покрыта эпителием трабекулярного типа («переходная зона», «зона S»), сама эта оболочка на периферии утолщается, и, будучи типичной стекловидной мембраной, способна обеспечивать лишь диффузию электролитов и воды, но никак не объёмную фильтрацию. Весь объём оттока при НГСЭ обеспечивается отверстиями в трабекулярных слоях.

Фильтрующая диафрагма, образуемая в ходе НГСЭ, состоит из периферической части десцеметовой мембраны и частей трабекулярной сети, а именно: корнеосклерального, корнеосклероувеального, увеального слоёв ламеллярного одела и ретикулярного отдела. ЮКТ и эндотелий Шлеммова канала, видимо, удаляются, так как авторы описывают в качестве одного из этапов операции «снятие эндотелия с трабекулы». Под «снятием эндотелия с трабекулы» может пониматься удаление эндотелия Шлеммова канала без вовлечения ЮКТ (технически крайне сложное и клинически малоцелесообразное) или удаление эндотелия вместе с ЮКТ (одно из названий которой - «эндотелиальная сеть»). Удаление юкстаканаликулярной ткани крайне целесообразно с точки зрения обеспечения гипотензивного эффекта, так как именно ЮКТ является местом наибольшего сопротивления оттоку водянистой влаги как в норме, так и при глаукоме.

Топографический подход к препаровке трабекулярной сети позволяет упростить технику непроникающих операций. При этом особое значение имеет профилактика интраоперационной перфорации фильтрующей мембраны. Две зоны опасны с этой точки зрения: область соединений корнео-склеро-увеального слоя с кольцом Швальбе и область перехода стекловидной оболочки с десцеметовой мембраны на трабекулы на 0,1-0,2 мм кпереди от кольца Швальбе.

Используя расслаиватель с округлой режущей кромкой и/или микрошпатель, можно целенаправленно разделять (рассекать) эти соединения. Это позволяет исключить вероятность случайной перфорации фильтрующей мембраны в ходе операции. Именно эти особенности гистотопографии сделали возможным проведение микроинвазивной НГСЭ по Тахчиди (Тахчиди Х.П. и др., 2003).

А.В. Золотарёв
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология