Гистотопография непроникающих гипотензивных операций. Непроникающая глубокая склерэктомия

16 Июня в 17:23 2215 0


НГСЭ приводит к значительным изменениям в дренажной зоне глаза, коренным образом меняя характер оттока водянистой влаги в результате вовлечения нескольких механизмов:
• радикально (более чем в два раза) увеличивается площадь фильтрации (за счёт обнажения переднего отдела трабекулярной сети);
• обнажается периферия десцеметовой мембраны, удобная для проведения при необходимости лазерной гониопунктуры;
• в проекции Шлеммова канала остаются лишь ламеллярный и ретикулярный отделы трабекулярной сети, пронизанные более крупными отверстими, а также менее изменённые патологическими процессами, чем ЮКТ и эндотелий склерального синуса;
• удаление среднего слоя склеры создаёт диастаз между поверхностным и глубоким лоскутами склеры, что препятствует послеоперационному рубцеванию интрасклеральных путей оттока и позволяет эффективно использовать различные дренажи;
• создание дефектов в глубоком склеральном лоскуте обеспечивает возможность оттока части фильтрующейся жидкости в супрахориоидальное пространство.

Всё это обеспечивает теоретически наибольший отток после НГСЭ по сравнению с известными непроникающими операциями.

Вместе с тем, по данным ряда исследователей, в том числе - и авторов НГСЭ, эта операция менее эффективна при развитой и особенно - при далекозашедшей глаукоме (С.Н. Фёдоров и соавт., 1989; М.Е. Александрова, 1989; О.Л. Фабрикантов, Ю.А. Белый, 1996; В.В. Егоров, А.Ю. Худяков, Е.Л. Сорокин, 1997). С точки зрения послеоперационной топографии дренажной зоны этот факт легко объясним: в далекозашедшей стадии открытоугольной глаукомы дегенеративные изменения распространяются на все отделы трабекулярной сети, а в составе фильтрующей диафрагмы после НГСЭ остаются ретикулярный отдел и все слои ламеллярного отдела трабекулярной сети.

Топографический подход к микрохирургии элементов дренажной зоны глаза позволяет предложить методику гипотензивной операции с максимально возможным удалением слоёв трабекулярной сети при сохранении непроникающего характера вмешательства.

Вскрытие просвета Шлеммова канала производится по его заднему краю вдоль склеральной шпоры, волокна которой являются хорошим ориентиром. При оттягивании роговично-лимбального лоскута кнаружи-кверху эндотелий Шлеммова канала и ЮКТ на переднем крае склерального синуса разрываются, под ними становятся видны волокна корнеосклерального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети.

Вскрытие просвета Шлеммова канала вдоль склеральной шпоры
Вскрытие просвета Шлеммова канала вдоль склеральной шпоры. 1 - склеральная шпора, 2 - просвет Шлеммова канала, 3 - склерально-лимбальный лоскут, 4 -трабекулярная сеть, 5 - передняя камера

Как было показано нами на плоскостных препаратах, волокна корнеосклерального и корнео-склеро-увеального слоёв в проекции Шлеммова канала параллельны друг другу и располагаются экваториально, а ближе к строме роговицы в этих слоях появляются косо и радиально расположенные волокна. Поэтому при радиальной тракции роговично-лимбального лоскута в направлении роговицы два вышеуказанных слоя ламеллярного отдела расщепляются вдоль линии, разделяющей области параллельных и косо-радиальных волокон каждого из этих слоёв.

Расщепление корнеосклерального и корнеосклероувеального слоёв вдоль переднего края Шлеммова канала
Расщепление корнеосклерального и корнеосклероувеального слоёв вдоль переднего края Шлеммова канала. 1 - склеральная шпора, 2 - просвет Шлеммова канала, 3 - склерально-лимбальный лоскут, 4 - трабекулярная сеть, 5 - передняя камера, 6 - расщепление корнеосклерального и корнео-склеро-увеального слоёв вдоль переднего края Шлеммова канала

Таким образом, на данном этапе операции происходит разделение двух наружных слоёв ламеллярного отдела трабекулярной сети: прилежащие к роговице части этих слоёв следуют за роговичным лоскутом, экваториальные волокна остаются на фильтрующей диафрагме. Граница раздела проходит по переднему краю Шлеммова канала.

Глубжележащий увеальный слой ламеллярного отдела содержит в себе значительное количество радиальных или косо-радиальных волокон. Поэтому он успешно противостоит радиальным растягивающим усилиям. Продолжение тракции роговично-лимбального лоскута приводит к обнажению увеального слоя на всём его протяжении до кольца Швальбе, с которым связаны практически все трабекулы этого слоя.

Обнажение увеального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети
Обнажение увеального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети. 1 - лимбально-склеральный лоскут, 2 - эндотелий Шлеммова канала, 3 - ЮКТ, 4 - корнеосклеральный слой, 5 - корнеосклероувеальный слой, 6 - увеальный слой, 7 - ретикулярный отдел, 8 - область расщепления трабекулярных слоёв, 9 - десцеметова мембрана

Кольцо Швальбе, в свою очередь, прочно связано с десцеметовой оболочкой. Периферия последней («зона S») не связана со стромой роговицы. На расстоянии 0,1-0,2 мм от кольца Швальбе десцеметова оболочка переходит на трабекулы корнеосклероувеального слоя в виде стекловидной оболочки и таким образом соединяется с фиброзной оболочкой глаза.

Особая топография этой области приводит к тому, что в результате дальнейшего оттягивания роговичного лоскута обнажается значительная по площади мембрана, состоящая из периферии десцеметовой оболочки, кольца Швальбе и связанного с ними увеального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети, на котором лежат экваториальные трабекулы корнеосклерального и корнеосклероувеального слоёв.



Обнажение фильтрующей мембраны, состоящей из трабекулярной сети (1) и периферии десцеметовой мембраны (2), до уровня передней границы «зоны S» (3)
Обнажение фильтрующей мембраны, состоящей из трабекулярной сети (1) и периферии десцеметовой мембраны (2), до уровня передней границы «зоны S» (3). Передний край частично удалённых корнеосклерального и корнеосклероувеального слоёв образуют «ступеньку» (4)

На этой стадии операции, если соединения десцеметовой оболочки с корнеосклероувеальными трабекулами окажутся менее прочными, чем она сама, произойдёт отделение десцеметовой оболочки от стромы роговицы. Если соединения окажутся более прочными, возможна перфорация десцеметовой оболочки. Для предотвращения перфорации необходимо активное разделение десцеметостромальных соединений при помощи микрошпателя или лезвия. После этого роговичный лоскут может быть отсечён от стромы роговицы при помощи ножниц или скальпеля.

На поверхности фильтрующей мембраны хорошо видны экваториальные трабекулы корнеосклерального и корнео-склеро-увеального слоёв, которые возвышаются над поверхностью увеального слоя и образуют характерную «ступеньку». При скользящем движении бранши пинцета по поверхности увеального слоя в направлении от роговицы к склере эта «ступенька» позволяет захватить корнео-склеро-увеальные и корнеосклеральные трабекулы и удалить их с фильтрующей мембраны в виде единой полоски ткани.

Удаление корнеосклеральных (1) и части корнеосклероувеальных (2) трабекул вместе с ЮКТ (3) и эндотелием Шлеммова канала (4) с фильтрующей мембраны (5)
Удаление корнеосклеральных (1) и части корнеосклероувеальных (2) трабекул вместе с ЮКТ (3) и эндотелием Шлеммова канала (4) с фильтрующей мембраны (5)

В результате описанных манипуляций в зоне проведения операции остаётся фильтрующая мембрана, которая состоит из периферической части десцеметовой оболочки, увеального слоя ламеллярного отдела трабекулярной сети (на котором остаются единичные волокна корнео-склеро-увеального слоя) и ретикулярного отдела. Фильтрующая мембрана, получаемая в результате данной операции, отличается наибольшей площадью и тонкостью, а следовательно - максимальным возможным уровнем фильтрации из известных непроникающих операций.

Дренажная зона после операции НКСТ
Дренажная зона после операции НКСТ. 1 - склеральная шпора, 2 - корнеосклероувеальные трабекулы, 3 - увеальные трабекулы, 4 - ретикулярный отдел, 5 - кольцо Швальбе, 6 - «зона S» десцеметовой мембраны

Описанная операция обеспечивает удаление участка склерального синуса с его наружной и внутренней стенками, а также значительной части трабекулярной сети в зоне операции. Эти особенности позволяют называть данную операцию непроникающей корнеосклеральной синустрабекулэктомией (НКСТ).

Как видно из сравнения топографии дренажной зоны глаза после синусотомии, НГСЭ и НКСТ, в результате последней операции обнажается наиболее тонкая и широкая фильтрующая мембрана, обеспечивающая максимальный отток в послеоперационном периоде при сохранении непроникающего характера вмешательства.

Удаление значительной части трабекулярной сети позволяет рассчитывать на более высокую эффективность НКСТ при далекозашедшей глаукоме по сравнению с другими непроникающими операциями.

В ходе препаровки тканей дренажной зоны нами была выявлена однотипность расслоения трабекулярной сети вне зависимости от желания хирурга провести препаровку по той или иной методике. Так, в ходе синусотомии, даже умеренное натяжение лимбально-склерального лоскута приводило к расщеплению роговичной стенки Шлеммова канала с последующим обнажением корнео-склеро-увеального и увеального слоёв трбекулярной сети, а дальнейшая тракция открывала периферию десцеметовой оболочки. При попытке удалить «слой эндотелия с трабекулы» в соответствии с методикой НГСЭ, с трабекулярной сети в виде «ленточки» снимался корнеосклеральный слой вместе с ЮКТ и эндотелием Шлеммова канала, а также с частью волокон корнео-склеро-увеального слоя.

Характерно, что все этапы препаровки трабекулярной сети проводятся без применения режущих инструментов: ткани в большинстве случаев легко расслаиваются в соответствии с описанным выше многослойным строением. Это обеспечивает минимальную травматичность манипуляций и сводит к минимуму возможность интраоперационной перфорации десцеметовой мембраны или трабекулярной диафрагмы. Кроме того, топографически ориентированная микрохирургия трабекулярной сети технически проста и логична, не требует от хирурга исключительных способностей.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что в ходе различных непроникающих операций закономерно происходит однотипное разделение тканей дренажной зоны глаза, обусловленное естественной гетерогенностью и анизотропностью трабекулярной сети. Описанные выше непроникающие операции отличаются друг от друга (по крайней мере, в отношении воздействия на внутреннюю стенку Шлеммова канала) не качественно, а лишь количественно, и могут, поэтому, считаться последовательными этапами операции непроникающей корнеосклеральной синустрабекулэктомии, как наиболее объёмной из непроникающих операций.

А.В. Золотарёв
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология