Тромбоэмболизм в нейрохирургии: определение и профилактика

12 Марта в 13:49 934 0


Тромбоз глубоких вен (ТГВ) имеет значение в основном как источник (сгустки, кучки тромбоцитов и т. д.) формирования эмболов (включая ТЭЛА), которые могут стать причиной инфаркта легкого, внезапной смерти от остановки сердца или инсульта (от т.н. парадоксальной эмболии при наличии функционирующего овального отверстия). Летальность от ТГВ нижних конечностей составляет 9–50%. ТГВ голени представляет малую угрозу эмболии (<1%), однако, в 30–50% случаев в дальнейшем эти свертки могут распространяться в проксимальные глубокие вены, где они могут стать причиной эмболии (в 40–50%) или постфлебетического синдрома. 

Н/х пациенты особенно склонны к возникновению ТГВ из-за относительной частоты следующих состояний:

1. длительные операции

2. длительное нахождение в постели

3. парализация конечностей (напр., при поражении СМ или инсульте)

4. нарушение свертывающей системы

A. при опухолях головного мозга (ГМ) или ЧМТ
1. связанное с самим заболеванием
2. связанное с выделением тромбопластина из мозга при травме

B. вязкость крови с сопутствующим «склеиванием эритроцитов» 
1. вследствие проведения дегидратационной терапии, используемой иногда для отека мозга
2. в связи с ОЦК при САК (потеря соли в результате поражения мозга)

C. использование больших доз глюкокортикоидов

Специфические «неврологические» факторы риска для ТГВ и ТЭЛА включают:
1. повреждение СМ 
2. опухоли ГМ: частота ТГВ на аутопсии = 28%, ТЭЛА = 8,4%. Частота, определенная с помощью фибриногена, меченного I, составляет для менингиом 72%, злокачественных глиом — 60%, метастазов (mts) — 20%. Риск может быть при д/о использовании аспирина
3. САК
4. ЧМТ
5. инсульт: частота ТЭЛА = 1–19,8%, смертность 25–100%
6. проведение н/х операции

Профилактика ТГВ

1. общие мероприятия:
A. пассивные движения
B. возможная ранняя активизация пациентов

2. механические меры (min риск осложнений):
A. пневматические компрессионные ботинки или последовательные компрессионные устройства (ПКУ): частоту ТГВ и возможно ТЭЛА. При уже имеющемся ТГВ их не используют. Применяют их до тех пор, пока пациент не сможет ходить 3–4 ч/д
B. противотромбозные чулки (TED Stockings®; TED расшифровывается как тромбоэмболическая болезнь): обеспечивают дозированное давление, возрастающее в дистальном направлении. Также эффективны, как и ПКУ. Нет подтверждения эффективности при совместном использовании73. Необходима осторожность для избежания турникетного эффекта на проксимальном конце
C. электростимуляция мышц голени
D. поворачивающиеся кровати


3. противосвертывающая терапия:
A. полная антикоагуляция чревата п/о осложнениями
B. применение противосвертывающих средств в небольших дозах («мини-дозы» гепарина): 5.000 м. ед п/к каждые 8 или 12 ч, начиная за 2 ч до операции или при поступлении в стационар. Ограничением для применения является возможное опасное кровоизлияние в мозг или спинномозговой канал
C. низкомолекулярные гепарины и гепариноиды: неоднородная группа. Эффективность для профилактики в нейрохирургии не определена
D. аспирин: роль в профилактике ТГВ ограничена из-за того, что он подавляет агрегацию тромбоцитов, а тромбоциты играют в ТГВ только незначительную роль

4. комбинация ПКУ и «мини-доз» гепарина, начиная с утра 1-го дня после операции (при отсутствии признаков серьезных осложнений)

Рекомендации

Как показано в табл. 1 рекомендации по профилактике зависят от риска возникновения ТГВ.

Табл. 1. Риск и профилактика ТГВ у нейрохирургических больных
Степень рискаПредполагаемый риск ТГВ голениТипичные н/х пациентыЛечебные рекомендации
Низкая<10%Возраст <40 лет, минимальные общие факторы риска, продолжительность вмешательства <30 мин под наркозомПрофилактические меры не требуются или ПКУ/TEDS*
Средняя10-40%Возраст ≥40 лет, злокачественный процесс, длительный ПР, варикозное расширение вен, ожирение, продолжительность операции >30 мин (кроме простой поясничной дискэктомии), САК, ЧМТПКУ/TEDS* или мини-дозы гепарина (для пациентов без ВМГ и САК)
Высокая40-80%ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, парализация (пара- или квадриплегия или гемипарез), опухоль мозга (особенно менингиома или злокачественная глиома)ПКУ/TEDS* + мини-дозы гепарина (для пациентов без ВМГ и САК)

*сокращение: TEDS = TED Stockings®

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология