Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

12 Марта в 15:49 1014 0


Проявления ТЭЛА

В п/о периоде ТЭЛА обычно происходит на 10–14 д. Ее частота составляет 0,4–5%. В исследовании с регулярным использованием противотромботических чулок и «мини-доз» гепарина у пациентов с высоким риском частота ↑ возникновения ТЭЛА составила 0,4%. Однако, если отбирались пациенты с тяжелой патологией (опухолями мозга, ЧМТ, цереброваскулярными или спинальными поражениями), то частота в два раза86. В исследовании, где были только больные с опухолями мозга, частота ТЭЛА составила 4%.

Клиническая диагностика неспецифична (ДД обширен: от ИМ до тампонады сердца).

Часто встречающиеся симптомы: внезапная одышка (наиболее частый признак), тахипноэ, тахикардия, температура, гипотензия, наличие 3-го и 4-го сердечных тонов. Триада (наблюдается редко): кровохарканье, плевральная боль, одышка. Аускультация: шум трения плевры или хрипы (редко). Шок или ХСН (маскирует ИМ) указывают на массивную ТЭЛА, угрожающую жизни. Летальность от 9% до 60%86, с большим кол-вом смертей в течение первого часа.

Диагностика ТЭЛА

Отрицательный тест на D-димеры (см. ниже) надежно исключает ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью ее возникновения или в тех случаях, когда VQ сканирование не подтвердило этот диагноз. 
При другом подходе определяют наличие ТГВ с помощью ИПГ, УЗДГ или венографии. При подтверждении наличия ТГВ, как возможного источника ТЭЛА, других исследований для диагностики ТЭЛА не проводят, а начинают ее лечение (т. к. оно общее в обоих случаях). Если данных за ТГВ получить не удается, можно провести дополнительные исследования (напр., определение вентиляционно-перфузионного соотношения с помощью VQ сканирования, см. ниже).

Лабораторные данные

D-димер (специфический продукт распада фибрина): высокий уровень связывают с наличием ТГВ и ТЭЛА.

Общие диагностические исследования

Не являются очень чувствительными или специфичными.

ЭКГ: «классические» S1Q3T3 наблюдаются редко. Обычно имеются неспецифические изменения ST интервала и Т-зубца
РГК: нормальная в 25–30%. Если ненормальная, обычно находят инфильтрат и повышенное стояние купола диафрагмы
газы крови: рО2 >90 при комнатном воздухе фактически исключает массивную ТЭЛА


Радиографическая оценка

легочная ангиография: «золотой стандарт». Инвазивный метод, риск серьезных осложнений 3–4%, поэтому в большинстве случаев не рекомендуется

вентиляционно-перфузионное (VQ) сканирование: для оценки результатов также требуется РГК. Обнаружение дефекта распределения перфузии при отсутствии нарушения распределения вентиляции у пациента с отсутствием ТЭЛА в анамнезе является серьезным подозрением на острую ТЭЛА. Равнозначные данные возможны, когда зона нарушенной перфузии совпадает с зоной пониженной вентиляции (на вентиляционном скане) или инфильтрата (на РГК). Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования представлена в табл. 1. Нормальное VQ соотношение при технически адекватно проведенном сканировании фактически позволяет исключить ТЭЛА. Пациентам с низким или промежуточным соотношением следует провести исследования на наличие ТГВ или количественное определение D-димеров. Если пробы на ТГВ положительные, то необходимо начать лечение; если они отрицательные, то можно или продолжить последовательные ИПГ и УЗДГ 2 нед или (в редких случаях) провести легочную ангиографию

Табл. 1. Вероятность ТЭЛА по данным VQ сканирования 
Результаты сканированияЧастота ТЭЛА
Высокая вероятность 90-95%
Промежуточная или неопределенная вероятность3—4-%
Низкая вероятность10-15%
Норма0-5%

Лечение

Если для диагноза ТЭЛА имеются веские основания, начните вводить гепарин (если нет противопоказаний), не дожидаясь результатов диагностических исследований. Для пациента со средним весом 70 кг начните с 5.000–7.500 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч капельно (меньше при меньшем весе). Контролируйте ЧТВ и титруйте скорость капельного введения так, чтобы ЧТВ составляло 1,5-2 х контрольное время.
Использование гепарина в п/о периоде и у пациентов с опухолями мозга противоречиво. Может быть целесообразным прерывание кровотока по НПВ (напр., фильтром Гринфилда).
У пациентов с массивной ТЭЛА может быть нестабильная гемодинамика. Обычно требуется лечение в БИТ, катетеризация легочного ствола и использование прессорных препаратов.

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология