Синдром избыточной секреции антидиуретического гормона: причины и диагностика

11 Марта в 16:56 1381 0


Ключевые признаки:

• выделение АДГ при отсутствии физиологического (осмотического) стимула

• развиваются гипонатремия и высокая осмолярность мочи

• обычно сопровождается гиперволемией (иногда нормоволемией)

• может наблюдаться при некоторых злокачественных поражениях и при большом кол-ве внутричерепных патологических состояний

• необходимо отличать от потери соли, вызванной поражением мозга, при которой возникает гиповолемия

Синдром избыточной секреции АДГ или т.н. синдром Шварца-Барттера впервые был описан при бронхогенном раке. Патогенез синдрома состоит в выделении АДГ при отсутствии физиологического (осмотического) стимула. Это приводит к увеличению осмоляльности мочи и увеличению внеклеточного объема жидкости, что ведет к гипонатремии разведения и может вызвать перегрузку жидкостью. Синдром избыточной секреции АДГ может наблюдаться также и при нормоволемии. По непонятной причине отеки не развиваются.

Этиология синдрома избыточной секреции АДГ

Гипонатремию при синдроме избыточной секреции АДГ надо дифференцировать от потери соли при поражении мозга (см. ниже). Синдром избыточной секреции АДГ может наблюдаться в следующих ситуациях:

1. злокачественные опухоли: особенно бронохогенные

2. различные внутричерепные процессы:
A. менингит, особенно у детей, а также при ТБ
B. травма: наблюдается у 4,6% пациентов с ЧМТ
C. повышенное ВЧД
D. опухоли
E. после операции
F. САК (внимание: необходимо исключить потерю соли в результате поражения мозга, при которой требуется проведение другой терапии, см. ниже)

3. различные легочные процессы:
A. опухоли
B. легочный ТБ
C. аспергиллез

4. иногда может возникнуть после анемии

5. при стрессе, сильной боли, тошноте или гипотонии (все могут стимулировать выделение АДГ)

6. иногда наблюдается при острой перемежающейся порфирии


7. лекарственные препараты:
A. хлорпропамин (Diabenese®): может вызвать «относительный» синдром избыточной секреции АДГ за счет повышения чувствительности почек к эндогенному АДГ
B. окситоцин: имеет некоторую «перекрестную активность» с АДГ и может быть загрязнен АДГ
C. тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид и др.
D. карбамазепин (Tegretol®)

Диагностика синдрома избыточной секреции АДГ

В общем, имеются 3 диагностических критерия: гипонатремия, необычно концентрированная моча и отсутствие признаков почечной или надпочечниковой дисфункции:

1. низкий уровень Na в плазме (гипонатремия): обычно <134 мэкв/л

2. низкая осмоляльность плазмы: <280 мосм/л

3. высокий уровень NaА в моче (потеря соли): не менее 18 мэкв/л, часто 50–150

4. повышенное отношение осмоляльности мочи и плазмы: часто 1,5–2,5:1, но может быть и 1:1

5. нормальная функция почек (проверьте мочевину крови и креатинин): мочевина обычно <10

6. нормальная функция надпочечников (нет гипотонии, нет гиперкалемии)

7. нет гипотироидизма

8. нет признаков дегидратации или гипергидратации [у многих пациентов с острым поражением мозга часто имеется значительная гиповолемия из-за потери соли в результате поражения мозга (см. ниже) и, т. к. это может быть стимулом для секреции АДГ, то его выделение может быть «адекватным»]

Если требуются дальнейшие исследования, то принципиальным является тест с водной нагрузкой. Пациенту дают выпить жидкость в кол-ве соответственно 20 мл/кг (всего до 1500 мл). При отсутствии почечной или надпочечниковой недостаточности признаком синдрома избыточной секреции АДГ является неспособность вывести 65% водной нагрузки за 4 ч или 80% за 5 ч. ВНИМАНИЕ: если начальная [Na+]≤124 мэкв/л или если имеются клинические проявления гипонатремии, то проведение пробы может быть небезопасным.

Другим способом установления диагноза является измерение содержания АДГ в плазме и моче, который обычно не определяется при гипонатремии другого происхождения. При синдроме избыточной секреции АДГ он часто определяется и, учитывая низкое содержание Na в плазме, является чрезмерным. 

М. Гринберг
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология