Противопоказания к терапии гепарином

12 Марта в 13:26 1172 0


Противопоказания к терапии гепарином

Многие традиционные противопоказания были пересмотрены и оспорены. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), вызывающей гемодинамические нарушения, в большинстве случаев надо использовать противосвертывающие препараты, несмотря на риск внутричерепных осложнений. К противопоказаниям относятся:
• недавняя тяжелая ЧМТ
• недавняя краниотомия 
• коагулопатия
• геморрагический инфаркт
• кровоточащая язва и другие недоступные места кровотечения
• неконтролируемая гипертония
• тяжелое заболевание печени или почек
• предстоящая инвазивная процедура: ангиография или миелография 
• опухоль мозга 

При наличии неразорвавшейся (случайно выявленной) артериальной аневризмы

Противосвертывающие препараты, возможно, не ↑ риск кровотечения (т. е. разрыва), однако, если разрыв произойдет, то они, вероятно, объем кровоизлияния, и соответственно, летальность и кол-во осложнений. 

При наличии опухоли мозга

Некоторые авторы возражают против использования гепарина у любого пациента с опухолью мозга, хотя ряд исследований не выявил по ↑ риска для таких пациентов при лечении гепарином или РО противосвертывающими препаратами (следует очень тщательно контролировать ПВ; существует рекомендация поддерживать его на уровне ≈1,25 х контрольное время).

После краниотомии

Требуется индивидуальный подход в зависимости от причины проведения краниотомии [напр., опухоль, артерио-венозная мальформация (АВМ), артериальная аневризма (АА) и т. д.]. Однако, большинство нейрохирургов, по-видимому, не решатся на полное использование противосвертывающих средств х3–5 дней после краниотомии, а некоторые даже в течение 2 нед (исследование не выявило ↑ частоты кровотечений в тех случаях, когда введение противосвертывающих препаратов возобновлялось через 3 д после краниотомии).


Безопасный уровень протромбинового времени (ПВ)/международного нормализованного отношения (МНО) для проведения нейрохирургических операций

Пациента, постоянно получающего варфарин (напр., при наличии механических сердечных клапанов), следует госпитализировать и перевести на гепарин. В большинстве случаев можно прекратить прием варфарина еще дома, госпитализировать больного через 2–3 д и начать гепарин тогда, когда ПВ начнет нормализоваться. Пациентам, для которых получение антикоагулянтов не является столь критическим (напр., с хронической фибриляцией предсердий), следует прекратить давать варфарин как min за 4–5 д до операции; в момент госпитализации необходимо проверить ПВ/МНО. Пациентов необходимо предупреждать, что в течение того времени, пока они не получают противосвертывающий препарат, они подвергаются риску возможных осложнений со стороны того заболевания или состояния, по поводу которого они принимают этот препарат.

При необходимости проведедения ангиографии или миелографии

Во всех случаях за 4 ч до исследования введение гепарина следует прекратить.

При неэкстренных нейрохирургических вмешательствах

Для операций, при которых п/о масс-эффект в результате кровотечения представляет серьезную угрозу больному (т. е. для большинства н/х операций) рекомендуется, чтобы ПВ ≈≤13,5 с (т. е. ≤ верхней границы нормы) или МНО должно быть ≈≤ 1,4 (напр., такой показатель считается безопасным для проведения чрескожной биопсии печени).

При экстренных нейрохирургических вмешательствах

В экстренной ситуации как можно раньше вводят СЗП (начинают с 2 ед) и витамин К (10–20 мг в/в со скоростью ≤1 мг/мин). Время начала операции зависит от степени экстренности ситуации и характера вмешательства (напр., можно решиться на удаление спинальной ЭДГ у пациента с остро возникшей парализацией еще до полного окончания действия противосвертывающего препарата).

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология