Проблемы, не связанные с шунтами

18 Марта в 14:02 3584 0


При непостуральной Г/Б, характерной для мигрени, оправдана попытка использования специфических антимигренозных препаратов (Fiorinal® и т.п., см. Лечение мигрени).

Субдуральные гематомы

Могут быть вызваны обрывом мостиковых вен при коллапсе мозга. В докомпьютерный период считалось, что частота СДГ после шунтирования составляет ≈1,2%, что, по-видимому, занижено. По более современным оценкам она составляет 4-23% у взрослых, 2,8-5,4% у детей и выше при ГЦФ нормального давления (20-46%), чем при «гипертензивной» ГЦФ (0,4-5%). Риск образования СДГ выше при длительно существующей ГЦФ при больших размерах головы и малом количестве мозгового вещества (кранио-церебральная диспропорция) в виде тонкослойной мантии, что обычно бывает у детей с макроцефалией и большими желудочками в момент первичной диагностики. Эти больные имеют «очень неустойчивый баланс между субдуральным и интравентрикулярным давлением». СДГ могут также наблюдаться при шунтировании в пожилом возрасте у пациентов с выраженной атрофией мозга. Образование СДГ может способствовать отрицательное давление в желудочках в результате сифонного эффекта. Кроме того, после шунтирования существует небольшой риск возникновения ЭДГ.

Характеристики жидкости: скопление жидкости наблюдается на стороне шунта в 32% случаев, на противоположной – в 21%, с обеих сторон – в 47% случаев.

В момент обнаружения СДГ обычно имеют подострый или хронический характер, а желудочки, которые до этого были увеличены, теперь выглядят спавшимися. Скопившаяся жидкость была бесцветной только в 1 из 19 случаев. Во всех случаях, когда проводился анализ, уровень белка в скопившейся жидкости был выше по сравнению с ЦСЖ.

Лечение

Показания для лечения

При небольших (<1-2 см толщиной) бессимптомных СДГ у пациентов с закрытыми черепными швами возможно динамическое наблюдение с помощью повторных томографий. Клинические проявления СДГ наблюдались в ≈40% случаев (они напоминали таковые при нарушении функционирования шунта); в этом случае требуется лечение СДГ. Лечение также рекомендуется у детей с открытыми костными швами для предупреждения последующих симптомов и/или развития макрокрании. Многие авторы рекомендуют не проводить никакого лечения бессимптомных образований вне зависимости от того, как они выглядят на томограммах. В тоже время есть и другие точки зрения, когда показания зависят от величины, вида (хроническая, острая, смешанная и т.д.) и др.



Методики

Описано несколько методов. При большинстве из них производится удаление СДГ тем или иным способом (напр., фрезевые отверстия при хронических СДГ, краниотомия при острой СДГ) вместе с:

1. уменьшение степени шунтирования (напр., для того, чтобы давление в субдуральном пространстве стало ниже внутрижелудочкового, что должно привести к расширению желудочков и предотвратить повторное накопление СДГ)
A. в том случае, если состояние больного зависит от шунта
1) замените используемый клапан на клапан более высокого давления
2) при использовании программируемого клапана увеличьте установленный уровень давления
3) используйте приспособление Портного, которое можно включать и выключать снаружи. Убедитесь, что окружающие больного люди точно знают, как открыть это устройство в случае срочной необходимости
B. если состояние больного не зависит от шунта
1) любой из вышеуказанных способов или
2) временная перевязка шунта
C. включение в систему антисифонного устройства

2. дренирование субдурального пространства
A. в БЗЦ
B. в брюшную полость с клапаном низкого давления (или вообще без клапана). Некоторые авторы считают, что в этом случае клапан следует часто прокачивать

Целью является достижение хорошего баланса между недостаточным шунтированием (что вызывает симптомы острой ГЦФ) и избыточным шунтированием (способствует повторному образованию СДГ). После операции больных надо активизировать постепенно, чтобы предотвратить повторное образование СДГ.

Краниосиностозы, микроцефалия и деформации черепа
См. также Краниосиностоз. Описан ряд деформаций черепа, возникших у младенцев после шунтирования: утолщение и рост внутрь костей основания и свода черепа, уменьшение размеров турецкого седла, уменьшение размеров черепных отверстий и краниосиностозы. Наиболее частой деформацией черепа была долихоцефалия в результате сагиттального синостоза. Микроцефалия составляет ≈6% деформаций черепа после шунтирования (примерно в половине случаев имеется сагиттальный синостоз. В случае восстановления внутричерепной гипертензии, некоторые из этих изменений были обратимыми (за исключением случаев полного синостоза).

Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология