Подавление гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы

11 Марта в 15:48 3838 0


Длительное назначение кортикостероидов подавляет гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (ГГАС) и приводит, в конечном счете, к атрофии надпочечников. Если прием стероидов прекращается резко или возникает острое заболевание, могут развиться симптомы надпочечниковой недостаточности (см. табл. 1-5), которая при тяжелом течении может привести к Аддисонову кризу. Восстановление коры надпочечников происходит медленнее гипофиза, поэтому уровень АКТГ увеличивается раньше уровня кортизола.

Табл. 1. Симптомы недостаточности надпочечников
СлабостьОртостатическое головокружение
Боли в суставахГипогликемия
АнорексияОдышка
Тошнота
Аддиносов криз (в тяжелом варианте угрожает жизни)
ГипотензияАддиносов криз (в тяжелом варианте угрожает жизни)

Подавление ГГАС зависит от используемого глюкокортикоида, способа введения, частоты, времени и длительности лечения. Подавление мало вероятно при использовании преднизона ежедневно по утрам в кол-ве <40 мг (или эквивалентной дозы др. препарата) в течение <7 д или при приеме такого же кол-ва через день в течение 5 нед. Некоторая атрофия надпочечников может наблюдаться уже через 3–4 д при использовании больших доз стероидов, и некоторое подавление ГГАС неизбежно происходит через 2 нед при ежедневном употреблении 40–60 мг гидрокортизона (или эквивалентной дозы). После месячного употребления стероидов активность ГГАС может быть подавлена в течение года. 

Определение утреннего уровня гидрокортизона в плазме позволяет оценить степень восстановления функционирования надпочечников, но оценить таким способом адекватность стрессовой реакции нельзя.

Отмена стероидов

В дополнение к опасностям надпочечникой недостаточности, вызванной подавлением ГГАС, слишком быстрое прекращение приема стероидов может вызвать обострение основного заболевания, по поводу которого они были назначены.

Когда риск подавления ГГАС невелик (при большинстве н/х заболеваний назначают короткие курсы менее 5–7 дней), резкое прекращение обычно не связано с риском надпочечниковой недостаточности. При двухнедельном использовании для безопасного прекращения стероидов требуется 1–2 нед. При более длительном использовании или если при прекращении возникли проблемы, используйте следующий режим постепенной отмены:

1. уменьшите кол-во препарата понемногу (эквивалентно 2,5–5 мг преднизона) каждые 3–7 д. При этом могут наблюдаться умеренные симптомы отмены: слабость, анорексия, тошнота, ортостатическое головокружение

2. «возврат», т. е. увеличьте дозу и перейдите на более постепенный режим отмены, если имеют место:
A. ухудшение основного заболевания, по поводу которого стероиды были назначены
B. симптомы отмены стероидов (см. табл. 1)
C. сопутствующая инфекция или необходимость хирургического вмешательства (см. ниже Стрессовые дозы)


3. при достижении «физиологических» доз глюкокортикоидов [20 мг гидрокортизона/д или эквивалентной]:
A. пациента переводят на 20 мг гидрокортизона РО каждое утро (не следует использовать препараты продолженного действия)
B. после 2–4 нед проверяют утренний уровень кортизола (перед утренней дозой гидрокортизона) и гидро-кортизон по 2,5 мг/нед до достижения 10 мг (нижний физиологический предел)
C. затем каждые 2–4 нед определяют утренний (в 8 час) уровень кортизола (перед утренней дозой), пока он не станет >10г/100 мл, что свидетельствует о восстановлении исходной функции надпочечников
D. когда исходная функция надпочечников достигнута:
1. ежедневное введение стероидов прекращают, но стрессовые дозы при необходимости вводят
2. ежемесячно проводят тест стимуляции козинтропина, пока он не станет нормальным. Необходимость в стрессовых дозах отпадает, когда тест становится положительным. Риск надпочечниковой недостаточности сохраняется в течение 2 лет после прекращения хронического применения стероидов (особенно на первом году)

Стрессовые дозы
Во время «физиологического» стресса нормальные надпочечники продуцируют 200–300 мг гидрокортизона/д. При хронической глюкокортикоидной терапии (текущей или в последние 1–2 года) из-за подавления нормального «стрессового ответа» требуются дополнительные дозы.

У пациентов с подавленной ГГАС:

• при нетяжелом заболевании (напр., мочевая инфекция, простуда), удалении одного зуба: удвойте суточную дозу (если пациент не получает стероиды, то 40 мг гидрокортизона 2 р/д)

• при умеренном стрессе (напр., грипп), небольшой операции под м/а (эндоскопия, удаление нескольких зубов и т. д.): 50 мг гидрокортизона 2 р/д

• при серьезном заболевании (пневмония, системная инфекция, Т), тяжелой травме или экстренной операции под наркозом: 100 мг гидрокортизона в/в каждые 6–8 ч 3–4 д до разрешения стрессовой ситуации

• при плановой операции: см. табл. 2.

Табл. 2. Стрессовые дозы стероидов в плановой хирургии
В день операции 50 мг кортизона ацетата в/м с последующей в/в инфузией 200 мг гидрокортизона х24 час
День после операцииГидрокортизон (мг)
8 утра4 вечера10 вечера
1505050
2502525
3402020
4302010
525205
62515-
72010-

М. Гринберг
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология