Нейроанестезия

11 Марта в 13:37 1535 0


Прекращение действия заместительной мышечной блокады

Для полного прекращения действия панкурония (Pavulon®) требуется 20 мин (в зависимости от того, когда панкуроний вводился в последний раз).
1. неостигмин (Prostigmin®): от 2,5 мг [минимально (min)] до 5 мг [максимально (мах)] внутривенно (в/в) (начинают с небольшой дозы; при введении >5 мг нет дополнительного эффекта)
ПЛЮС
ИЛИ
• 0,5 мг атропина на каждый мг неостигмина
ИЛИ
• 0,2 мг гликопирролата (Robinul®) на каждый мг неостигмина.

Мониторинг вызванных потенциалов

Требования к наркозу при проведении мониторинга вызванных потенциалов (ВП):

1. если используется ингаляционный анестетик
A. избегайте галотана, изофлурана [оба уменьшают амплитуду и увеличивают латентность ВП и замедляют электроэнцефалограмму (ЭЭГ)] и Ethrane®
B. концентрация препаратов не должна превышать 0,25%
C. рекомендуется Forane® <1 MAC (в идеале <0,5 MAC)

2. предпочтительнее проведение комбинированного наркоза (закись азота и наркотический препарат)

3. допускается использование мышечных релаксантов

4. избегайте бензодиазпинов

5. минимизируйте использование пентотала на вводном наркозе или используйте этомидат (после вводного наркоза возможно подавление ВП в связи с действием препаратов в течение 30 мин)

6. постоянное введение фентанила предпочтительнее дробного

Ингаляционные препараты

Большинство из них уменьшают мозговой метаболизм (кроме закиси азота, см. ниже) за счет подавления активности нейронов. Эти препараты влияют на мозговую ауторегуляцию и вызывают расширение мозговых сосудов, что приводит к увеличению объема крови в мозге и может увеличить внутричерепное давление (ВЧД). При длительности введения >2 часов (ч) они увеличивают количество (кол-во) церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ), что также может способствовать увеличению ВЧД. Большинство препаратов увеличивают CO2 реактивность мозговых сосудов. Они также влияют на интраоперационные (и/о) ВП (см. выше).

Галотан (Fluothan®)
увеличивает мозговой кровоток (МК) и мозговое кровенаполнение, уменьшает резорбцию ЦСЖ, что может увеличить ВЧД. Влияет на ЭЭГ и ВП (см. выше); при концентрации 4,5% вызывает изоэлектрическую ЭЭГ. При меньшем уровне (2%) вызывает церебротоксический эффект.

Эфлуран (Ethrane®)
Плохой препарат для нейроанестезии. В терапевтической дозе снижает порог судорожной готовности (что может быть еще больше выражено при гипокапнии). Продукция ЦСЖ увеличивается, а резорбция уменьшается, что способствует увеличению ВЧД.

Изофлуран (Forane®)
Может вызвать изоэлектрическую ЭЭГ без метаболической токсичности. В случаях неполной глобальной ишемии улучшает неврологический исход (хотя в экспериментальных исследованиях на крысах степень повреждения мозгового вещества при использовании изофлурана была больше, чем при использовании тиопентала).

Закись азота (N2O)
Сильный вазодилататор, который значительно увеличивает кол-во ЦСЖ и незначительно увеличивает метаболизм мозга.

Пневмоцефалия и воздушная эмболия

Закись азота (N2O) может выходить из раствора (р-р) и тем самым усугублять пневмоцефалию, приводя к развитию «напряженной пневмоцефалии». Она также может усугубить воздушную эмболию.

Растворимость N2O в 34 раза больше, чем у азота, и когда она выходит из р-ра в ограниченном пространстве, это может вызвать увеличение давления. Особая настороженность необходима при сидячем положении пациента во время операции, когда часто наблюдаются послеоперационная (п/о) пневмоцефалия и воздушная эмболия. При уже имеющейся пневмоцефалии N2O повышает риск напряженной пневмоцефалии. Этот риск можно уменьшить, если заполнить полость жидкостью и выключить N2O за 10 минут (мин) до зашивания твердой мозговой оболочки (ТМО).

Барбитураты при наркозе

Среди других эффектов вызывают значительное уменьшение уровня потребления мозгом О2 (УПМ О2) и удаляют свободные радикалы. Вызывают зависящее от дозы подавление ЭЭГ вплоть до изолинии. Мало влияют на ВП. Большинство из них является антиконвульсантами, но метогекситал (Brevital®) может снижать порог судорожной готовности. Угнетение миокарда и периферическая вазодилатация, вызываемые барбитуратами, могут привести к гипотонии и ухудшить церебральное перфузионное давление (ЦПД), особенно у пациентов с гиповолемией.


Наркотические анальгетики при наркозе

Увеличивают абсорбцию ЦСЖ и min уменьшают церебральный метаболизм. Они замедляют ЭЭГ, но не вызывают изоэлектрическую линию.

Морфин: плохо проникает через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), вызывает освобождение гистамина, может приводить к гипотонии и влиять на ЦПД.

Меперидин (Demerol®): оказывает отрицательное инотропное действие, его нейровозбуждающей метаболит нор-меперидин может вызывать гиперактивность или судороги.

Фентанил: уменьшает УПМ О2, кровенаполнение мозга и ВЧД. Проникает через ГЭБ.

Суфентанил: активнее фентанила, но увеличивает ВЧД, и поэтому часто не подходит для нейрохирургических (н/х) больных.

Алфентанил: наиболее быстрое начало и короткая продолжительность действия среди наркотических препаратов, но он тоже увеличивает ВЧД.

Бензодиазепины при наркозе

Являются антагонистами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и уменьшают метаболизм мозга. Обладают противосудорожным действием и вызывают амнезию.

Различные лекарства при наркозе

Этомидат: используется в основном для вводного наркоза. Описано церебропротекторное действие при хирургии аневризм. Суживает мозговые сосуды, уменьшая тем самым кол-во ЦСЖ и ВЧД. Не подавляет активность ствола мозга. При длительном применении подавляет продукцию кортизола и может вызывать судороги.

Пропофол: седативное снотворное средство. уменьшает мозговой метаболизм, кол-во ЦСЖ, ВЧД. Описано церебропротекторное и седативное действие. Полезен при корковом картировании, когда требуется быстрый выход из наркоза (выход не такой быстрый, как при использовании метогекситала). Не дает обезболивания.

Лидокаин: подавляет глоточные рефлексы, что позволяет уменьшить подъемы ВЧД, которые обычно сопровождают эндотрахеальную интубацию или отсасывание. В малых дозах обладает противосудорожным действием, но в больших дозах может провоцировать припадки.

{Респираторы и интубационные трубки

Типичные показатели вентиляции
• объем вдыхаемого воздуха (TV) =15 см³/кг (=1 л/70 кг)
• фракция вдыхаемого О2=45%
• непостоянная принудительная вентиляция =6
• положительное конечное давление на выдохе =5

Режимы вентиляции

Постоянная принудительная вентиляция, т.н. ассист-контроль: каждый раз, когда пациент делает полный или частичный вдох, респиратор дает полный TV. Вдохи подаются автоматически, если частота дыхания пациента становится ниже установленной. Если пациент плохо реагирует, и аппарат включается часто, то возможно развитие гипервентиляции. Постоянная принудительная вентиляция показана ослабленным пациентам, находящимся в сознании, неспособным делать полные вдохи (позволяет пациенту влиять на частоту полнообъемных вдохов). Она может быть полезна для уменьшения частоты дыхания у пациентов с тахипноэ (однако, нет никаких оснований считать, что частое поверхностное дыхание вредно).

Непостоянная принудительная вентиляция: на фоне беспрепятственного спонтанного дыхания через установленные промежутки времени под положительным давлением делается вдох независимо от характера дыхания больного. Это обеспечивает заданное кол-во вдохов в минуту.

Синхронизированная непостоянная принудительная вентиляция: в отличие от непостоянной принудительной вентиляции вдохи под положительным давлением координируются со спонтанным дыханием пациента. Ограничения клапана потребности могут привести к повышению работы дыхания при частоте <4 вдохов/мин.

Экстубация

Критерии для экстубации
При дыхании комнатным воздухом постоянное положительное давление =5, без непостоянной принудительной вентиляции:
• мах давление на вдохе <40 мм рт. ст.
• РаО2>55 мм рт. ст.
• частота дыхания <30 в мин
• рН>7,35

«Помощь» при экстубации
• 100 мг лидокаина в/в болюсно
И 
• ингалятор с рацемическим эпинефрином, 0,25 мл в 2,5 мл физиологического р-ра (ФР), до и после экстубации.} 

М. Гринберг
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология