Неопиоидные анальгетики

12 Марта в 16:14 4185 0


Ацетаминофен

Табл. 1. Дозирование ацетаминофена
ПрепаратДозировка
Ацетаминофен (АРАР) Взрослые:
650 или 1000 мг PO/PR каждые 4-6 ч, не превышая суточную дозу 4000 мг*
Дети:
Младенцы (<2 лет): 10-15 мг/кг PO/PR каждые 4-6 ч
Дети: 1 гран/год жизни (=65 мг/год до 650 мг) PO/PR каждые 4-6 ч, не превышая 15 мг/кг каждые 4 ч

* гепатотоксичность АРАР: обычно наблюдается при дозах ≥10 г/д; редко, если доза <4.000 мг. Однако, у алкоголиков, пациентов, соблюдающих пост, а также у тех, кто принимает препараты, активирующие систему цитохрома Р-450, гепатотоксичность может наблюдаться и при меньших дозах (даже при высоких терапевтических дозах)

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Противовоспалительные свойства НПВС в основном определяются подавлением активности фермента циклооскигеназы (ЦОГ), участвующего в синтезе простагландинов и тромбоксанов. ЦОГ существует в виде 2 изоформ: ЦОГ-1 (экспрессируется в большинстве тканей и тромбоцитах; считается, что обладает протекторным действием на слизистую желудка) и ЦОГ-2 (экспрессируется в мозге, почках и воспаленных тканях). Большинства НПВС в разной степени блокируют обе изоформы ЦОГ. Однако, новейшие селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают дифференцированным действием.

Характеристика нестероидных противовоспалительных средств (НПВС):

• все назначаются РО за исключением трометамина кеторалака (Toradol®) (см. ниже)

• к ним не возникает зависимость

• в отношении болевого контроля обладают дополняющим действием с опиоидными анальгетиками

• НПВС (и АРАР) демонстрируют предельно эффективную («потолочную») доза: максимальная доза, при превышении которой большей аналгезии не достигается. Для аспирина и АРАР это обычно 650–1300 мг; для других НПВС она обычно больше, они также могут обладать более продолжительным действием

• расстройства ЖКТ встречаются часто, более серьезные осложнения: гепатотоксичность или язвы ЖКТ с кровотечением или перфорацией встречаются не так часто

• не подтверждено уменьшение частоты ПД на ЖКТ при приеме НПВС с пищей или антацидами. Мизопростол (Cytotec®), простагландин, может быть эффективен для уменьшения эрозий желудка или пептических язв, вызываемых НПВС. Противопоказан при беременности. L: 200 μг РО 4 р/д с едой в течение всего времени, пока больной получает НПВС. При плохой переносимости можно использовать по 100 г. (ВНИМАНИЕ: провоцирует аборты. Не следует назначать беременным или женщинам, собирающимся вскоре иметь детей).

• большинство ↓ НПВС функции тромбоцитов и ↑ время кровотечения (неацетилированные салицилаты, напр., салсалат, трисалицилат, набуметон, меньше влияют на функции тромбоцитов). В отличие от других НПВС аспирин связывается ЦОГ необратимо и поэтому ↓ функции тромбоцитов на 8–10 д их жизни

• все НПВС вызывают задержку Na и воды и таят риск НПВС-вызванной нефротоксичности (почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, гиперкалемия, задержка Na и воды)

Табл. 2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Общее названиеФирменное название (®)Обычная пероральная доза для взрослого*Наличие в таблетках или капсулах (мг)Максимальная суточная доза (мг)
Аспирин‡Различные500-1000 мг каждые 4-6 ч (предельно-эффективная доза ≈1 г)325, 5004000
БромфенакDuract25 мг РО каждые 6-8 ч на пустой желудок вплоть до 10 д25150
ЦелекоксибCelebrex®100-200 мг 2 р/д (см. ниже)100, 200
ДиклофенакVoltaren,
Cataflam
Начинают с 25 мг 4 р/д; дополнительные дозы при необходимо-сти каждый час; можно увеличить до 50 мг 3 или 4 р/д или до 75 мг 2 р/д25, 50, 75200
ДифлунизолDolobidНачальная доза 1000 мг, потом 500 мг 2 р/д250, 5001500
ЭтодолакLodineПри острой боли 200-400 мг каждые 6-8 ч200, 300 капсулы, 400 таб1200
ФенопрофенNalfon200 мг каждые 4-6 ч; при РА 300-600 мг 3-4 р/д200, 300, 6003200
ФлубипрофенAnsaid50 мг 3-4 р/д или 100 мг 3 р/д50, 100300
Кетопрофен
OrudisНачинают с 75 мг 3 р/д или с 50 мг 4 р/д, ↑ до 150-300 мг/д разделен-ных на равные дозы 3-4 р/д25, 50, 75300
OruvailКапсулы с замедлен-ным выделением 150 мг/дЗамедленное выделение† 150
КеторолакToradolСм. нижеСм. ниже
Ибупрофен§Motrin400-800 мг 4 р/д (пре-дельно-эффективная доза 800 мг) 300, 400, 600, 8003200
ИндометацинIndocin25 мг 3 р/д, ↑на 25 мг/д при боли25, 50, замедленное выделение 75150-200
МеклофенаматMeclomen50 мг каждые 4-6 ч; при необходимости ↑ до 100 мг 4 р/д 50, 100400
МефенамикPonstelСначала 500 мг, затем 250 мг каждые 6 ч250
НабуметонΔRelafen1000-2000 мг/д в 1 или 2 дозах500, 7502000
НапроксенNaprosyn500 мг, потом 250 мг каждые 6-8 ч250, 375, 500<1250
Напроксен натрийAnaprox550 мг, затем по 275 мг каждые 6-8 ч275, двойное действие = 5501375
ОксапрозинDaypro1200 мг/д (в 1 сутки может потребоваться 1800)6001800
ФенилбутазонButazolidinЧасто вызывает агранулоцитоз. Не является пре-паратом первого выбора и не является простым анальгетиком
ПироксикамFeldene10-20 мг/д (для достижения насыщения тре-буется 7-12 д)10, 20
СулиндакClinoril200 мг 2 р/д; ↓ до 150 2 р/д, когда боль уменьшится150, 200400
СалсалатDisalcid3000 мг, разделенные на 2-3 приема (напр., 2 таб по 500 мг 3 р/д)500, 750
ТолметинTolectin400 мг 3 р/д (пища уменьшает биодоступность)200, двой-ное дейст-вие = 400, 6001800
ТрисалицилатTrilisate2000-3000 мг/д обычно разделенные на 2 приема (можно на 3)500, 750, 1000, жидкий 500 мг/5 мл


* когда даны пределы дозировки, используйте min эффективную дозу
‡ аспирин обладает уникальной эффективностью в отношении боли, вызванной костными mts
§ ибупрофен имеется в виде суспензии (PediaProfen®) 100 мг/мл; доза для детей в возрасте от 6 мес до 12 лет 5–10 мг/кг, мах 40 мг/кг/д (не разрешен FDA для употребления у детей ввиду возможности возникновения синдрома Рея)
в отличие от большинства НПВС набуметон не влияет на функцию тромбоцитов

Кеторолак трометамин (Toradol®)
Единственное парентеральное НПВС, разрешенное для обезболивания в США. Анальгетический эффект более выражен, чем противовоспалительный. Период полураспада 6ч. Может использоваться в качестве обезболивающего в следующих ситуациях:

1. когда необходимо избежать седации или угнетения дыхания

2. если больной плохо переносит запоры

3. для пациентов, у которых наркотики вызывают тошноту

4. если есть серьезные опасения наркотической зависимости

5. если использовалось эпидуральное введение морфина и требуется дальнейшая аналгезия без риска угнетения дыхания (наркотические препараты агонистного типа противопоказаны)

6. предосторожности:

A. не рекомендовано применение >72 ч (осложнения описаны в основном при длительном РО приеме)

B. использовать с осторожностью у больных после операции, т. к. из-за угнетения функции тромбоцитов (как и у большинства НПВС) увеличивается время кровотечения (риск ЖКК или другого кровотечения невелик, но он увеличивается у пациентов > 75 лет, при приеме >5 д или в больших дозах)

C. возникновение раздражения и эрозий ЖКТ возможно даже при в/м использовании, как и при других НПВС (не применяйте при язвенной болезни)

D. как и все другие НПВС используйте с осторожностью у пациентов с риском ПД на почки

L: Парентеральное введение: для однократного введения: 30 мг в/в или 60 мг в/м для здорового взрослого. При многократном введении: 30 мг в/в или в/м через каждые 6 ч при необходимости. Мах доза: 120 мг/д. 

При весе <50 кг, возрасте >65 лет или функции почек (клиренс креатинина <50 мл/мин) все вышеуказаные дозы должны быть вдвое (мах суточная доза: 60 мг/д).

Парентеральное использование не должно превышать 5 д (лучше ориентироваться на 3 д).

L: РО прием: показан только как продолжение в/в или в/м терапии, а не для обычного использования, как других НПВС. Пере-ход от в/м введения к РО: начните с 10 мг РО каждые 4–6 ч (общая РО и в/м доза должна быть не более 120 мг в день смены). Снабжение: таб по 10 мг.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

По сравнению с неселективными НПВС, эти лекарства не увеличивают время кровотечения, меньше вызывают язвы. Они дороже. Риск для ЖКТ, связанный с длительным приемом, пока адекватно не изучен.

Целекоксиб (Celebrex®)

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Показана эффективность при остеоартрите и ревматоидном артрите94. Разрешение FDA на использование при острой боли ожидается в ближайшем будущем.

Противопоказан пациентам с аллергией к сульфаниламидам.

L: 100 мг РО 2 р/д или 200 мг РО каждый день (дозировка по 200 мг дешевле, но также эффективна). Иногда могут потребоваться дозы большие, чем 200 мг РО 2 р/д, или, например, 3 р/д [напр., при ревматоидном артрите (РА)]. Снабжение: таб по 100 и 200 мг.

Рофекоксиб (Vioxx®)

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Разрешен FDA для использование при остеоартрите и острой боли.
L: рекомендуемая начальная доза 12,5 мг РО 1 р/д; мах можно увеличить до 25 мг РО 1 р/д. Рекомендуемая доза при острой боли 25 мг РО 1 р/д на срок до 5 д. Снабжение: таб или жидкая форма по 12,5 и 25 мг.

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология