Гипотония и сердечно-сосудистые препараты при шоке

11 Марта в 15:02 912 0


Классификация шока:

1. гиповолемический: первым признаком обычно является тахикардия. Нарушение перфузии жизненно важных органов кровопотеря наступает при пониженном ОЦК >20–40%. Включает:
A. кровотечение (наружное и внутреннее)
B. кишечную непроходимость (секвестрация жидкости в третьем пространстве)

2. септический: чаще всего при грамотрицательном [грам(-)] сепсисе

3. кардиогенный: включает ИМ, кардиомиопатию, нарушения ритма (включая фибрилляцию предсердий)

4. нейрогенный: напр., парализация при повреждении спинного мозга (СМ). Кровь скапливается в венозных емкостных сосудах

5. смешанный:
A. анафилаксия
B. реакция на инсулин

Сердечно-сосудистые препараты при шоке

Увеличение ОЦК: 

1. кристаллоиды: ФР вызывает меньший отек мозга, чем другие р-ры 

2. коллоиды: гетастарч (Hespan®). Внимание: повторное назначение в течение нескольких дней может протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ) и время образования сгустка, а также может риск повторного кровотечения при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (САК)

3. продукты крови: дорогостоящие. Риск передачи заболевания и трансфузионных реакций 

Допамин

Основные эффекты допамина (ДА), наблюдающиеся при различных дозах, приведены в таблице. ДА в основном является вазоконстриктором (влияние на бета1-рецепторы обычно перекрывается воздействием на альфа-рецепторы). 25% введенного ДА быстро превращается в норэпинефрин (НЭ). При дозе >10 г/кг/мин фактически вводится НЭ. При больших дозах ДА может вызывать значительную гипергликемию.

L: начинают с 2–5 г/кг/мин и титруют дозу. 

Табл. Дозы допамина 
Доза (μг/кг/мин)ЭффектРезультат
0,5 - 2,0 (иногда до 5)ДопаминэргическийРасширение почечных, брыжжеечных, коронарных и мозговых сосудов, (+) инотропное действие
2 – 10β1(+) инотропное действие
>10α, β и допаминэрги-ческийОбразуется норэпинефрин (вазо-констриктор)

Добутамин (Dobutrex®)

Расширяет сосуды за счет β1-рецепторов (в основном) и повышенного сердечного выброса от (+) инотропного действия (β2-рецепторы). Результат: АД понижается незначительно или вообще не понижается, тахикардия выражена меньше, чем у ДА. Не влияет на α-рецепторы и не вызывает вазоконстрикцию. Наблюдается синергизм при совместном использовании с нитропруссидом. Тахифилаксия после 72 ч. Учащение пульса >10% может ишемию миокарда, чаще на-блюдающуюся при дозах >20 г/кг/мин. Для оптимального использования требуется мониторинг гемодинамики. Возможно угнетение функции тромбоцитов.


L: обычные пределы 2,5–10 г/кг/мин; реже используются дозы вплоть до 40 г/кг/мин (приготовление: добавьте 50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы для получения 200 г/мл). 

Амринон (Inocor®)

Неадреноэргическое кардиотоническое средство. Ингибитор фосфодиэстеразы, действует аналогично добутамину (включая усиление ишемии миокарда). Тромбоцитопения в 2% случаев.

L: 0,75 мг/кг 2–3 мин, затем капельно 5–10 г/кг/мин. 

Фенилэфрин (Neo-Synephrine®)

Чистый α-симпатомиметик. Эффективен при гипотензии, сочетающейся с тахикардией (атриальная тахиаритмия). Повышение АД за счет увеличения системного венозного сопротивления путем вазоконистрикции, вызывает рефлекторное увеличение парасимпатического тонуса (в результате чего пульс замедляется). Из-за отсутствия β-воздействия не оказывает инотропного эффекта, не вызывает ускорения сердечного ритма и расслабления гладкой мускулатуры бронхов. Сердечный выброс и почечный кровоток могут увеличиваться. Не рекомендуется при повреждениях СМ.

L: прессорные пределы: 100–180 г/мин; поддерживающие: 40–60 г/мин. Приготовление: для получения 80 г/мл добавьте 40 мг (4 амп) в 500 мл 5% р-ра глюкозы; скорость 5 мл/ч = 10 г/мин. 

Норэпинефрин

В основном оказывает сосудосуживающее средство (возможно противопоказан при сосудистом спазме, возможно пониженное кол-во ЦСЖ). В небольших дозах является β-агонистом. Увеличивает легочное сосудистое сопротивление. 

Эпинефрин

L: 0,5–1,0 мг 0,0001 р-ра в/в единоразово; можно повторять каждые 5 мин (можно вводить болюсно через эндотрахеальную трубку).

Капельно: начать с 1,0 г/мин, титровать до 8 г/мин (приготовление: добавьте 1 мг в 100 мл ФР или 5% р-ра глюкозы). 

Изопротеренол (Isuprel®)

Положительное хронотропное и инотропное действие → повышается потребление О2 сердцем, запоры, аритмии, вазодилатацию (из-за β1-эффекта) в скелетных мышцах > чем в мозговых сосудах. 

Левофед

Прямая β-стимуляция (положительное хронотропное и инотропное действие).

L: начать с 8–10 г/мин, поддерживающая доза 2–4 г/мин (0,5–1,0 мл/мин) (приготовление: для получения 4 г/мл добавьте 2 мг в 500 мл ФР или 5% р-ра глюкозы). 

М. Гринберг 
Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология