Гематология. Свертывание. Противосвертывание

18 Марта в 8:27 1420 0


Время кровотечения

↑ времени кровотечения не является признаком ↑ риска и/о кровотечения у пациента с отсутствием в анамнезе указаний на избыточную кровоточивость. Однако, нормальное время кровотечения также не исключает возможности значительного кровотечения во время вмешательства. Наконец, определение времени кровотечения не позволяет достоверно выявить пациентов, недавно принимавших аспирин или НПВС.

Заболевания, при которых может наблюдаться ↑ времени кровотечения, приведены в табл. 1-17. Наиболее надежным способом выяснения наличия коагуляционных нарушений перед операцией является сбор анамнеза (необходимо спросить пациента о проблемах с кровоточивостью после лечения зубов, гинекологических или предшествующих хирургических вмешательств или травм, выяснить принимаемые лекарства, особенно аспирин и НПВС).

Табл. 1-17. Заболевания и состояния, при которых может наблюдаться повышенное время кровотечения

• низкий гематокрит
• уремия
• заболевания печени
• хронические миелопролиферативные заболевания
• инфаркт миокарда
• атеросклеротическая цереброваскулярная болезнь
• сахарный диабет
• парапротеинемии
• лекарства, включая: антибиотики, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аспирин и НПВС
• употребление алкоголя

Противосвертывание

Противосвертывающие препараты в нейрохирургии

Противопоказания к терапии гепарином

Многие традиционные противопоказания были пересмотрены и оспорены. При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), вызывающей гемодинамические нарушения, в большинстве случаев надо использовать противосвертывающие препараты, несмотря на риск внутричерепных осложнений. К противопоказаниям относятся:

• недавняя тяжелая ЧМТ
• недавняя краниотомия (см. ниже)
• коагулопатия
• геморрагический инфаркт
• кровоточащая язва и другие недоступные места кровотечения
• неконтролируемая гипертония
• тяжелое заболевание печени или почек
• предстоящая инвазивная процедура: ангиография или миелография (см. ниже)
• опухоль мозга (см. ниже)

При наличии неразорвавшейся (случайно выявленной) артериальной аневризмы

Противосвертывающие препараты, возможно, не ↑ риск кровотечения (т.е. разрыва), однако, если разрыв произойдет, то они, вероятно, ↑ объем кровоизлияния, и соответственно, летальность и кол-во осложнений.

При наличии опухоли мозга

Некоторые авторы возражают против использования гепарина у любого пациента с опухолью мозга, хотя ряд исследований не выявил по↑ риска для таких пациентов при лечении гепарином или РО противосвертывающими препаратами(следует очень тщательно контролировать ПВ; существует рекомендация поддерживать его на уровне ≈1,25×контрольное время).

После краниотомии

Требуется индивидуальный подход в зависимости от причины проведения краниотомии [напр., опухоль, артерио-венозная мальформация (АВМ), артериальная аневризма (АА) и т.д.]. Однако, большинство нейрохирургов, по-видимому, не решатся на полное использование противосвертывающих средств х 3-5 дней после краниотомии, а некоторые даже в течение 2 нед (исследование не выявило ↑ частоты кровотечений в тех случаях, когда введение противосвертывающих препаратов возобновлялось через 3 д после краниотомии).

Безопасный уровень протромбинового времени (ПВ)/международного нормализованного отношения (МНО) для проведения нейрохирургических операций

Пациента, постоянно получающего варфарин (напр., при наличии механических сердечных клапанов), следует госпитализировать и перевести на гепарин. В большинстве случаев можно прекратить прием варфарина еще дома, госпитализировать больного через 2-3 д и начать гепарин тогда, когда ПВ начнет нормализоваться. Пациентам, для которых получение антикоагулянтов не является столь критическим (напр., с хронической фибриляцией предсердий), следует прекратить давать варфарин как min за 4-5 д до операции; в момент госпитализации необходимо проверить ПВ/МНО. Пациентов необходимо предупреждать, что в течение того времени, пока они не получают противосвертывающий препарат, они подвергаются риску возможных осложнений со стороны того заболевания или состояния, по поводу которого они принимают этот препарат.

При необходимости проведедения ангиографии или миелографии

Во всех случаях за 4 ч до исследования введение гепарина следует прекратить.

При неэкстренных нейрохирургических вмешательствах

Для операций, при которых п/о масс-эффект в результате кровотечения представляет серьезную угрозу больному (т.е. для большинства н/х операций) рекомендуется, чтобы ПВ ≈≤13,5 с (т.е. ≤ верхней границы нормы) или МНО должно быть ≈≤1,4 (напр., такой показатель считается безопасным для проведения чрескожной биопсии печени). Прекращение действия антикоагулянтов.

При экстренных нейрохирургических вмешательствах

В экстренной ситуации как можно раньше вводят СЗП (начинают с 2 ед) и витамин К (10-20 мг в/в со скоростью ≤1 мг/мин) (прекращение действия противосвертывающих средств см. с.31). Время начала операции зависит от степени экстренности ситуации и характера вмешательства (напр., можно решиться на удаление спинальной ЭДГ у пациента с остро возникшей парализацией еще до полного окончания действия противосвертывающего препарата).



Противосвертывающие средства

Варфарин (Coumadin®)

Пациенту среднего веса назначают 10 мг РО 1 р/д ×2-4 д, затем ≈5 мг 1 р/д. Следите за показателями свертывания, для большинства случаев [напр., тромбоз глубоких вен (ТГВ), единичная транзиторная ишемическая атака (ТИА)] титруйте дозу так, чтобы ПВ = 1,2-1,5×контрольное время (или чтобы МНО было ≈2-3). При повторной системной эмболии, наличии в сердце механического клапана может потребоваться ↑ ПВ до 1,5-2×контрольное время (или чтобы МНО было ≈3-4). Рекомендуемые показатели МНО приведены в табл. 1-18.

Табл. 1-18. Рекомендуемые показатели международного нормализированного отношения (МНО)63
nejrohirurgija48.jpg
NB: для уменьшения риска «кумадинового некроза» варфарин не следует начинать, пока с помощью гепарина не достигнуто терапевтический уровень ЧТВ. В течение первых ≈3 д приема варфарина свертываемость фактически ↑ (из-за ↓ кол-ва зависимых от витамина К противосвертывающих факторов С и S), поэтому в течение первых нескольких дней следует продолжать давать гепарин.

Снабжение: таб 1, 2, 2,5, 5, 7,5 и 10 мг. В/в форма: 5 мг/ампула.

Гепарин

Назначается в/в капельно и п/к единоразово. Пациенту среднего веса вводят 5.000 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч в/в капельно. Дозу титруют так, чтобы АЧТВ = 2-2,5×контрольное время (при ТГВ рекомендуют 1,5-2×контрольное время).

ПД: кровотечение, тромбоз (гепарин активирует антитромбин III и может вызывать аггрегацию тромбоцитов), который может привести к ИМ, нарушению мозгового кровообращения (НМК), ТГВ, ТЭЛА и т.д. Тромбоцитопения: транзиторная умеренная тромбоцитопения достаточно часто наблюдается при начале лечения гепарином, но тяжелая тромбоцитопения возникает у 1-2% пациентов, получающих гепарин >4 д (обычно задержка составляет 6-12 д и связана с использованием тромбоцитов при тромбозе, вызванном гепарином, или с действием антител к гепарин-тромбоцитарному белковому комплексу). У пациентов с тромбоцитопенией рассмотрите возможность использования лепирудина (см. ниже). Длительное использование может вызвать остеопороз.

Лепирудин (Refludan®)

Прямой ингибитор тромбина, который блокирует тромбогенную активность тромбина, и, в отличие от гепарина, также действует на тромбин, находящийся в сгустке. Разрешен Food and Drug Administra-tion (FDA) к применению для пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

L: начальная доза 0,4 мг/кг (вплоть до 44 мг) в/в с последующей постоянной инфузией по 0,15 мг/кг/ч х 2-10 д. Доза титруется так, чтобы желаемое увеличение АЧТВ было 1,5-2,5. Снабжение: ампулы (амп) по 1 мл, содержащие 50 мг.

Низкомолекулярные гепарины

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (средний молекулярный вес 3000-8000 дальтон) получают из нефракцинированного гепарина (средний молекулярный вес 12.000-15.000 дальтон). НМГ отличаются от нефракцинированного гепарина, поскольку в них выше соотношение активностей антифактора Ха к антифактору IIа (антитромбин), что теоретически должно обеспечивать противосвертывающий эффект с меньшими геморрагическими осложнениями. В клинических испытаниях это преимущество было очень незначительным. НМГ имеют большую биодоступность при п/к введении, что позволяет обеспечить более предсказуемое содержание в плазме и устраняет необходимость мониторинга биологической активности (как, напр., АЧТВ). НМГ имеют больший период полураспада, поэтому требуется меньшее кол-во доз в течение суток.

В группу входят следующие препараты:
• дальтепарин (Fragmin®): L: 2.500 международных ед (м. ед) п/к 1 р/д
• эноксапарин (Lovenox®): L: после замещения тазобедренного сустава назначают по 30 мг п/к 2 р/д ×7-14 д
• ардепарин (Normiflo®): L: 50 анти-Ха ед/кг п/к каждые 12 ч
• данапароид (Orgaron®): гепариноид. Имеет даже большее отношение анти-Ха:анти-IIа, чем НМГ. Не требуется мониторинг лабораторных показателей. L: 750 анти-Ха ед п/к 2 р/д
• логипарин

Спинальные эпидуральные гематомы: у пациентов, получавщих НМГ (преимущественно эноксапарин), которым также проводили спинальную/эпидуральную анестезию или ЛП, особенно у пожилых женщин после ортопедических вмешательств описано значительное кол-во случаев возникновения спинальных эпидуральных гематом. В некоторых случаях были тяжелые неврологические последствия, включая стойкий паралич. Риск ↑ при использовании НПВС, ингибиторов тромбоцитов или других антикоагулянтов, а также при проведении травматичной или повторных эпидуральных или спинальных пункций.

Гринберг. Нейрохирургия


Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология