Электролитные нарушения. Натрий. Синдром избыточной секреции АДГ

18 Марта в 8:42 1286 0


Ключевые признаки:

• выделение АДГ при отсутствии физиологического (осмотического) стимула
• развиваются гипонатремия и высокая осмолярность мочи
• обычно сопровождается гиперволемией (иногда нормоволемией)
• может наблюдаться при некоторых злокачественных поражениях и при большом кол-ве внутричерепных патологических состояний
• необходимо отличать от потери соли, вызванной поражением мозга, при которой возникает гиповолемия

Синдром избыточной секреции АДГ или т.н. синдром Шварца-Барттера впервые был описан при бронхогенном раке. Патогенез синдрома состоит в выделении АДГ при отсутствии физиологического (осмотического) стимула. Это приводит к ↑ осмоляльности мочи и ↑ внеклеточного объема жидкости, что ведет к гипонатремии разведения и может вызвать перегрузку жидкостью. Синдром избыточной секреции АДГ может наблюдаться также и при нормоволемии. По непонятной причине отеки не развиваются.

Этиология синдрома избыточной секреции АДГ

Гипонатремию при синдроме избыточной секреции АДГ надо дифференцировать от потери соли при поражении мозга. Синдром избыточной секреции АДГ может наблюдаться в следующих ситуациях:

1. злокачественные опухоли: особенно бронохогенные

2. различные внутричерепные процессы:
A. менингит, особенно у детей, а также при ТБ
B. травма: наблюдается у 4,6% пациентов с ЧМТ
C. повышенное ВЧД
D. опухоли
E. после операции
F. САК (внимание: необходимо исключить потерю соли в результате поражения мозга, при которой требуется проведение другой терапии, см. ниже)

3. различные легочные процессы:
A. опухоли
B. легочный ТБ
C. аспергиллез

4. иногда может возникнуть после анемии

5. при стрессе, сильной боли, тошноте или гипотонии (все могут стимулировать выделение АДГ)

6. иногда наблюдается при острой перемежающейся порфирии

7. лекарственные препараты:
A. хлорпропамин (Diabenese®): может вызвать «относительный» синдром избыточной секреции АДГ за счет ↑ чувствительности почек к эндогенному АДГ
B. окситоцин: имеет некоторую «перекрестную активность» с АДГ и может быть загрязнен АДГ
C. тиазидовые диуретики: гидрохлортиазид и др.
D. карбамазепин (Tegretol®)

Диагностика синдрома избыточной секреции АДГ

В общем, имеются 3 диагностических критерия: гипонатремия, необычно концентрированная моча и отсутствие признаков почечной или надпочечниковой дисфункции:
1. низкий уровень Na в плазме (гипонатремия): обычно <134 мэкв/л
2. низкая осмоляльность плазмы: <280 мосм/л
3. высокий уровень NaА в моче (потеря соли): не менее 18 мэкв/л, часто 50-150
А адекватного объяснения высокого уровня Na в моче при синдроме избыточной секреции АДГ нет
4. повышенное отношение осмоляльности мочи и плазмы: часто 1,5-2,5:1, но может быть и 1:1


5. нормальная функция почек (проверьте мочевину крови и креатинин): мочевина обычно <10
6. нормальная функция надпочечников (нет гипотонии, нет гиперкалемии)
7. нет гипотироидизма
8. нет признаков дегидратации или гипергидратации [у многих пациентов с острым поражением мозга часто имеется значительная гиповолемия из-за потери соли в результате поражения мозга и, т.к. это может быть стимулом для секреции АДГ, то его выделение может быть «адекватным»]

Если требуются дальнейшие исследования, то принципиальным является тест с водной нагрузкой. Пациенту дают выпить жидкость в кол-ве соответственно 20 мл/кг (всего до 1500 мл). При отсутствии почечной или надпочечниковой недостаточности признаком синдрома избыточной секреции АДГ является неспособность вывести 65% водной нагрузки за 4 ч или 80% за 5 ч.

ВНИМАНИЕ: если начальная [Na+] ≤124 мэкв/л или если имеются клинические проявления гипонатремии, то проведение пробы может быть небезопасным.

Другим способом установления диагноза является измерение содержания АДГ в плазме и моче, который обычно не определяется при гипонатремии другого происхождения. При синдроме избыточной секреции АДГ он часто определяется и, учитывая низкое содержание Na в плазме, является чрезмерным.

Клинические проявления синдрома избыточной секреции АДГ

Синдром избыточной секреции АДГ проявляется гипонатремей (спутанность, сонливость, Т/Р, кома, судороги) и, возможно, перегрузкой жидкостью. Если ↓ [Na+] умеренное или постепенное, оно может быть переносимым. ↓ [Na+] <120-125 мэкв/л почти всегда сопровождается симптомами. Эти больные часто испытывают парадоксальную (неадекватную) жажду.

Лечение

Перед тем как ограничить потребление жидкости убедитесь, что гипонатремия не обусловлена потерей соли в результате поражения мозга.

Лечение острого синдрома избыточной секреции АДГ

• если вызван анемией: обычно улучшение после гемотрансфузии
• если умеренный и бессимптомный: ограничение жидкости <1 л/д (дети: 1 л/м2/д)
• если тяжелый или симптоматический: используйте гипертонический р-р и, если необходимо, фуросемид. ВНИМАНИЕ: при слишком быстрой коррекции возможно развитие миелинолизиса центральных отделов моста.

Лечение хронического синдрома избыточной секреции АДГ

• длительное ограничение жидкости: 1200-1800 мл/д.
• демеклоциклин: 150-300 мг РО каждые 6 ч, тетрациклиновый антибиотик, который частично подавляет действие АДГ на почечные канальцы.
• фуросемид 1 р/д РО (≈40 мг) вместе с большим кол-вом Na в пище и мониторингом гипохлоремического алкалоза44.
• фенитоин (Dilantin®): может ↓ выделение АДГ.
• литий: не очень эффективен и имеет много ПД.

Гринберг. Нейрохирургия

Похожие статьи
показать еще
 
Нейрохирургия и неврология