Пассивная иммунотерапия в онкологии

08 Октября в 14:08 575 0
Вторым направлением коррекции иммунитета в онкологии является пассивная иммунотерапия, которая также подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Пассивная неспецифическая иммунотерапия

Пассивная неспецифическая иммунотерапия основана на использовании некоторых цитокинов. Они представляют новое поколение перспективных лекарственных средств неспецифической иммунотерапии злокачественных опухолей.

Применение цитокинов в качестве иммунопрепаратов основано на следующем факте. Известно, что любой иммунный ответ всецело опосредован вторичными сигналами, источником которых являются цитокины, секретируемые макрофагами, естественными киллерами и Т-клетками.

Очевидно, что при введении в организм в форме лекарственных препаратов цитокины будут оказывать соответствующие иммунные эффекты.

Цитокины

Цитокины получили широкое распространение как эффективные препараты в терапии ряда онкологических заболеваний. Во многом этому способствовали возможности промышленного производства высокоочищенных, биологически активных форм цитокинов, благодаря развитию технологии генной инженерии.

Действие цитокинов на новообразования многопланово. Они могут влиять как непосредственно на опухолевые клетки, тормозя их пролиферацию или оказывая прямое цитотоксическое действие, так и косвенно, повышая иммунную противоопухолевую защиту организма.

Цитокины способны также повышать иммуногенность злокачественных клеток, изменяя на их поверхности экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) и специфических опухолевых антигенов.

Наиболее эффективным оказалось использование цитокинов при иммуногенных опухолях — почечноклеточный рак, меланома, злокачественные лимфомы и лейкозы. Иммуногенность — это способность опухоли индуцировать в организме иммунную реакцию.

Очевидно, что естественное развитие этих опухолей приводит к ответу со стороны системы иммунитета. Доказательствами такого ответа (феномена иммуногенности) являются более частые спонтанные регрессии таких опухолей по сравнению с другими (2-7%), лимфогистиоцитарная инфильтрация опухоли, развитие аутоиммунного витилиго при меланоме.

Поэтому, применение цитокинов, непосредственно влияющих на усиление иммуногенности при вышеперечисленных новообразованиях, патогенетически оправдано. В настоящее время в виде лекарственных форм используются интерлейкины, интерфероны и гемопоэтические цитокины.

Интерлейкины

Интерлейкины (ИЛ) — основные медиаторы возможного противоопухолевого иммунного ответа. Среди них наибольшее значение в клинической практике имеет ИЛ-2. Созданы высокоочищенные рекомбинантные препараты ИЛ-2 человека (рчИЛ-2) — альдеслейкин, ронколейкин.

В основе механизма противоопухолевого действия ИЛ-2 лежит способность индуцировать пролиферацию и цитолитическую активность Т- и NK-клеток, стимулировать рост В-лимфоцитов, синтез антител и активировать систему комплимента. Эти свойства нашли широкое применение препаратов рчИЛ-2, как лимфоцитарных иммуномодуляторов, в клинике для лечения метастатического гипернефроидного рака, меланомы и других опухолей.

Важно отметить, что нет такого ИЛ, который в организме человека действовал бы изолированно от других цитокинов. Введение больному с противоопухолевой цепью одного ИЛ в большинстве, если не во всех случаях, запускает каскад событий, вызывающих сложные взаимодействия между отдельными вторично секретируемыми цитокинами.

Это создает неоднозначную ситуацию, поскольку, с одной стороны, введение ИЛ запускает иммунологический каскад и позволяет выработать комплекс противоопухолевых реакций, заканчивающихся лечебным эффектом. С другой — иммунный ответ становится не управляемым, т.к. контроль над образованием вторичных цитокинов не возможен.

Поскольку среди них могут быть цитокины, ингибирующие иммунологические реакции или нарушающие иммунный ответ, ожидать ответ на терапию бессмысленно. Следует признать, что с этих позиций существующая тактика лечения интерлейкинами в современной биотерапии далека от совершенства.

Во-первых, она пренебрегает фактом синтеза вторичных интерлейкинов при введении лечебного препарата, во-вторых, не располагает данными о точной дозировке вводимого ИЛ (например, дозы ИЛ-2, используемые при меланоме кожи или раке почки, колеблются от 1 до 420 млн ME), и, наконец, не учитывает индивидуальных особенностей иммунной системы больного.

Побочные эффекты рчИЛ-2 включают гриппоподобный синдром (повышение температуры тела до 38-39°С, выраженный озноб, усталость) у 80-90% больных, гипотензию, тошноту, рвоту, анорексию, генерализованную эритематозную сыпь, аллергические реакции. При использовании малых доз рИЛ-2 перечисленные побочные реакции встречаются реже.

В клинической онкологии с противоопухолевой целью в настоящее время также проходят III фазу клинических испытаний ИЛ-1 и ИЛ-12. Началось изучение в клинике ИЛ-18 и ИЛ-21.

Интерфероны

Как иммунорегуляторы, интерфероны (ИФ) в механизмах повышения и/или восстановления естественной и приобретенной иммунной защиты. На опухолевые клетки ИФ оказывают цитотоксическое, цитостатическое и антипролиферативное действие, что, наряду с иммуномодулирующим эффектом, дало основание к широкому их использованию в онкологии.

Методами генной инженерии получены рекомбинантные препараты ИФ (рчИФ). В практической медицине наибольшее распространение получили 2 разновидности рекомбинантного интерферона- : препараты рчИФ-2а — роферон-А и рчИФ-2b — интрон-А, реаферон и реальдерон

Попытки применять и интерфероны по причине низких ответов не увенчались успехом. Интерфероны 2а и 2b, как и интерлейкины, используются в онкогематологии (волосато-клеточный лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфомы низкой степени злокачественности; острый лимфобластный лейкоз у детей), в лечении солидных опухолей (профилактика метастазов меланомы кожи и рака почки у больных с плохим прогнозом; лечение метастазов злокачественного карциноида в печень; сочетание со стандартными режимами химиотерапии для лечения метастазов многих солидных опухолей при колоректальном раке, раке мочевого пузыря и т.д.).

Цитокины могут применяться в качестве монотерапии, однако более эффективно сочетание различных цитокинов или их использование совместно с химиотерапией (см. ниже). В профилактических режимах интерферон назначается длительно, в течение года и больше.

Колониестимулирующие факторы

Колониестимулирующие факторы (КСФ), как цитокины, активирующие пролиферацию, дифференцировку и созревание клеток всех рядов кроветворения, также могут рассматриваться в качестве средств неспецифической иммунотерапии.

В клинической практике известны рекомбинантные препараты гемопоэтических КСФ: гранупоцитарного (Г-КСФ) — фипграстим (нейпоген) и ленограстим (граноцит), гранулоцитарно-макрофагального (ГМ-КСФ) — молграмостим (пейкомакс) и сарграмостим (иммунекс) и Г-КСФ.

Они широко используются в качестве средств профилактики и лечения развивающейся при химиотерапии миелосупрессии, благодаря чему появилась возможность проводить полные, повторные или высокодозные курсы лечения цитостатиками.

В последние годы рчГ-КСФ и рчГМ-КСФ применяются с цепью быстрого увеличения в периферической крови донора количества стволовых клеток для их последующей трансплантации.

Еще один цитокин — эритропоэтин — применяется в виде рекомбинантного человеческого препарата — эпоэтина бэта (рчЭПО) для коррекции анемии, как побочного эффекта химиотерапии, что позволяет повысить ее агрессивность и эффективность.

Неожиданным побочным эффектом развития данного вида цитокинотерапии явилось использование эритропоэтина в спортивной медицине, что квалифицируется как допинг.

В последние годы были выявлены новые клинические эффекты ГМ-КСФ. Из названия следует «ГМ-КСФ — это фактор, стимулирующий созревание колоний гранулоцитов и макрофагов», тем самым ограничиваются все прочие функции гликопептида. Однако потенциал ГМ-КСФ выше.

В отличие от других колониестимулирующих факторов, которые действительно влияют только на созревание клеток (например, Г-КСФ, эритропоэтин), ГМ-КСФ осуществляет взаимодействие между несколькими звеньями иммунной системы (клеточным и гуморальным), поддерживая адекватное функционирование иммунитета и этапность его реализации (табл. 9.19).

Таблица 9.19. Свойства ГМ-КСФ.
obchon_t9.19.jpg

Поэтому недооценивать его роль в противоопухолевом лечении было бы неправильным.

К сожалению, онкологам ГМ-КСФ больше известен как средство профилактики индуцированной химиотерапией нейтропении. Между тем, как показали последние исследования. рГМ-КСФ может успешно использоваться и как противоопухолевый препарат в схемах химиотерапии, по крайней мере, двух иммуногенных опухолей — почечно-клеточного рака и меланомы кожи.

Биохимиотерапия

Биохимиотерапия (химиоиммунотерапия) — это вид лекарственного лечения опухолей, основной принцип которого состоит в комбинировании цитокинов и цитостатиков с целью достижения косвенного синергизма их действия.

Теоретическое обоснование такого подхода может быть следующим:

1) химиотерапевтическое воздействие на мембрану опухолевой клетки приводит к увеличению ее иммуногенности;

2) химиотерапия, влияя на клеточный цикл, индуцирует стабилизацию антигенов на мембране опухолевой клетки, делая их более узнаваемыми;

3) циторедукция после химиотерапии увеличивает потенциальные возможности иммунной системы элиминировать большее количество опухолевых клеток;

4) биопрепараты модулирует фармакокинетику некоторых цитостатиков (например, повышают проницаемость капилляров в опухоли для дакарбазина); именно поэтому изначально неэффективные химиотерапевтические режимы в схемах биохимиотерапии или после иммунотерапии дают объективные эффекты;

5) биотерапия стимулирует образование моноцитами и эндотепиоцитами окиси азота (NО), которая обладает прямым цитотоксическим действием;

6) биопрепараты запускают цитокиновый каскад, в т.ч. индуцируют образование ИЛ-1 и фактора некроза опухли (ФНО), имеющих синергизм с химиопрепаратами (например, платины).

Области применения биохимиотерапии в настоящее время интенсивно изучаются. Так, установлена способность рчИФ-альфа модифицировать и потенцировать противоопухолевый эффект более 30 химиопрепаратов.

Это позволяет использовать его в случаях заболеваний, рефрактерных к общепринятой терапии (а трансплантация стволовых клеток крови по ряду причин невозможна) и тем самым значительно повысить эффективность лечения. В качестве примера на рисунке 9.40 представлены результаты лечения почечно-клеточного рака.

obchon_r9.40.jpg
Рис. 9.40. Частота объективных (частичных+полных) ремиссий у больных метастатическим раком почки при различных схемах лечения (по обобщенным средним данным различных авторов).

Пассивная специфическая иммунотерапия

В онкологии к этому виду терапии относят моноклональные антитела (МКА) и лимфокинактивированные лимфоциты.

Понятие о моноклональных антителах

Как известно, антитела это белки группы глобулинов (иммуноглобулины, lg), вырабатываемые В-лимфоцитами в ответ на попадание в организм человека чужеродных для него веществ (антигенов). Фармацевтические препараты антител могут иметь различное применение, но такая возможность долгое время сдерживалась технической сложностью получения чистых антител, селективно направленных против того или иного антигена.

Прорыв в этой области произошел после того, как в 1975 г. немецкие ученые Kohler и Milstein предложили принципиально новую, т.н. гибридомную технологию, заключающуюся в получении специальной культуры гибридных клеток (гибридом), продуцирующих антитела.

Гибридома (от лат. hibrida — помесь и греч. опта — опухоль) — это гибрид нормальной антителопродуцирующей (В-лимфоцит) и опухолевой клеток, который дает потомство, обладающее бессмертием опухолевой клетки и способностью к синтезу антител, унаследованной от нормальной клетки.

Технология получения гибридом включает слияние клеток мышиной миеломы и В-лимфоцитов мышей, иммунизированных конкретным, необходимым для практических целей антигеном, и способных продуцировать антитела. Эти два типа клеток взяты потому, что миеломные клетки по типу дифференцировки больше всего соответствует В-клеткам.

Слияние этих клеток осуществляется или особым вирусом, действующим на клеточные мембраны, или водорастворимым полимером (полиэтиленгликоль) или электрическим разрядом, «пробивающим» мембраны. Затем, после отбора и клонирования образовавшихся гибридных клеток, получают строго специфичный клон клеток, продуцирующих антитела к исходному антигену.

Поскольку все клетки-продуценты являются потомками (клоном) одной отобранной клетки, секретируемые ими антитела, однородные по всем показателям (класс, специфичность), называются моноклональными. Гибридомы хранят в замороженном состоянии, а для наработки МКА используют их культивирование in vitro или in vivo (в брюшной полости мышей).

Поскольку гибридомные моноклональные антитела являются по своей природе мышиными белками, их введение в организм человека вызывает естественную иммунную реакцию с образованием антимышиных человеческих антител, а также аллергические реакции.

Эта проблема частично решается путем создания методами генной инженерии генетически модифицированных культур клеток-продуцентов и получать помимо нативных, МКА, частично лишенных мышиного IgG — модифицированные и конъюгированные.

Модифицированные моноклональные антитела содержат комбинацию человеческого и мышиного белков. Так, химерные МКА содержат 30-35% мышиного и 65-70% человеческого иммуноглобулина, гуманизированные — 10% мышиного и 90% человеческого белка.

Эффективность таких моноклональных антител значительно выше, хотя идеальным решением этой проблемы является использование только человеческих МКА.

Сегодня возможно получение моноклональные антитела практически к любому антигену, что позволило создать их огромный набор. МКА широко используются в иммунодиагностике, иммунотерапии, а также в научно-исследовательских целях.

Более известна способность МКА выявлять антигены на опухолевых клетках, что широко используются для иммунофенотипирования гемобластозов и столь же широко — в иммунодиагностикумах на серологические маркеры опухолей.

Моноклональные антитела в диагностике опухолей

Иммунодиагностика осуществляется in vitro для определения наличия и количества антигенов в опухолевых и нормальных тканях и крови и in vivo — определения локализации опухолей. Как известно, истинно опухолеспецифичные антигены, характерные только для опухолевых клеток, обнаруживаются редко, а в большинстве случаев наблюдается увеличение концентрации того или иного нормального антигена вследствие его усиленной продукции в опухолевой ткани или быстрой пролиферации клеток.

Поэтому в иммунодиагностике in vitro опухолей и особенно их мониторинге большое значение имеет количественный анализ антигенов (опухолевых маркеров) в крови иммуноферментным, радиоиммунным и другими методами с помощью моноклональных антител.

Иммунодиагностика in vivo проводится для уточнения локализации опухоли и особенно выявления скрытых метастазов, для чего используют моноклональные антитела, меченные изотопами — иммуносцинтиграфия.

МКА используются в иммуногистохимии для дифференциальной диагностики и определения гистогенеза злокачественных опухолей, выявления микрометастазов, а также для прогнозирования течения рака и выживаемости больных, риска метастазирования, рецидива, выявления резистентности к стандартной химиотерапии (рецепторы эстрогенов и эпидермапьного фактора роста HER2/neu, ядерный белок Ki-67 и др.).

Моноклональные антитепа в терапии опухолевых заболеваний

Применение МКА как вида пассивной иммунотерапии (в отличие от активной стимуляции иммунитета) стало возможным после выявления поверхностных антигенов в клетках ряда опухолей и развитием биотехнологии.

Механизм противоопухолевого действия моноклональных антител основан на комплементзависимой и антителозависимой цитотоксичности, блокаде рецепторов (антирецепторы) и апоптозе. Комплементзависимая цитотоксичность — это повреждение опухолевой клетки в результате активации системы комлемента после связывания опухолевого антигена и МКА.

Антителозависимая клеточная цитотоксичность обусловлена активацией цитотоксических лимфоцитов после связывания опухолевого антигена с моноклональными антителами. МКА к рецепторам фактора роста, связываясь с ними, блокирует механизмы стимуляции пролиферации клеток. Следовательно, речь идет не о цитотоксичности антител, а о блокаде физиологической функции мембранных молекул.


По сравнению с классическими цитостатиками, препараты на основе моноклональных антител имеют ряд преимуществ, главным из которых является относительно селективное воздействие на опухолевые клетки. Это позволяет избежать характерных для цитостатиков дозозависимых побочных эффектов (миелосупрессия и тд.), что значительно снижает токсичность лечения.

МКА, стремительно вошедшие в иммунологию в начале 80-х годов, казалось бы, были специально созданы для направленного поражения клеток рака. Вместе с тем широкому применению препаратов на основе МКА препятствует целый ряд факторов.

Среди них — не абсолютная идентичность антигенов опухолевых клеток и моноклональных антител, отсутствие специфичных антигенов у многих типов опухолей, а также слабое проникновение препаратов моноклональных антител в ткани солидных опухолей и наличие у них аллергизирующих свойств.

К настоящему времени более 10 препаратов на основе МКА прошли клинические испытания и в разных странах получили разрешение на применение. Среди них наиболее известны ритуксимаб и герцептин.

Ритуксимаб (ритуксан,мабтера) — лекарственный препарат на основе химерных моноклональных антител, распознающих антиген CD20 В-лимфоцитов, пролиферация которых характерна для В-кпеточных лимфом. Ритуксимаб — первые МКА, используемые в клинике. Механизм действия препарата состоит в активации комплемент- и антителозависимой клеточной цитотоксичности.

Препарат применяется для лечения больных В-клеточными лимфомами (рецидивы или рефрактерное течение), когда после стандартной химиотерапии в крови и/или костном мозге имеются реэидуальные опухолевые клетки.

Трастузумаб (герцептин, генетех) — препарат на основе анти-НЕР-2/neu моноклональных антител, направленный против рецепторов Her-2/neu человеческого эпидермального фактора роста (ЭФР) 2 типа.

Рецепторы Her-2/neu присутствуют в нормальных тканях: на поверхности эпителиальных клеток протоков молочной железы (в среднем 20-50 тыс. рецепторов), яичников, поджелудочной железы и ряда других органов. Кодирует рецепторы ген Нег-2 (хромосома 17q21). Патологическое увеличение количества Her-2/neu (1 млн и более) наблюдается в некоторых опухолевых клетках. При этом значительно ускоряется их пролиферация.

Диагностика гиперэкспрессии Her-2/neu осуществляется в опухолевой ткани методом гибридизации in situ или иммуногистохимия (ИГХ). Наиболее изучена роль Her-2/neu при раке молочной железы. Установлено, что увеличение количества (гиперэкспрессия) Her-2/neu-рецепторов наблюдается у 25-30% больных раком молочной железы (РМЖ) и всегда определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания, высокую степень злокачественности опухоли и нечувствительность ее к обычным режимам химио-и гормонотерапии.

Герцептин представляет собой МКА к рецепторам Her-2/neu ЭФР. Занимая рецептор эпидермапьного фактора, препарат нарушает механизм передачи сигнала в клетку и пролиферация Her-зависимых клеток тормозится (рис. 9.41).

obchon_r9.41.jpg
Рис. 9.41. Схема механизма противоопухолевого действия герцептина на опухолевую клетку [Демидов Л.В и соавт., 2006]. I — опухолевая клетка с HER-2/neu-рецептором на поверхности (1 — рецептор; 2 — ядро опухолевой клетки; 3 — эпидермальный фактор роста EGF); II — взаимодействие EGF и HER-2/neu, приводящее к передаче сигнала в ядро с последующим делением клетки; III — механизм действия герцептина: МКА блокирует рецептор, связывания EGF и HER-2/neu не происходит, клетка входит в фазу покоя, а затем и апоптоза (4 — молекула герцептина).

Кроме того, препарат обладает иммуноопосредованной цитотоксичностью и вызывает апоптоз опухолевых клеток. На этом и основано применение препарата для лечения больных с Her-2-положительным раком железы во 2-3 линии химиотерапии в виде монотерапии и/или в комбинации с цитостатиками.

В таблице 9.20 представлены другие, наиболее известные моноклональные антитела.

Таблица 9.20. Различные МКА, применяемые в клинике.
obchon_t9.20.jpg

Конъюгаты моноклональных антител

Поскольку МКА не обладают цитотоксической активностью, то в последние годы ведутся разработки препаратов, представляющих собой комплекс «антитело + дополнительный агент», где антитела играют роль транспортера, а дополнительный агент (токсин, радионуклид цитостатик и т.д.) — действует на опухолевые клетки.

«Нагруженные» антитела «доставляют» токсические агенты непосредственно к опухолевым клеткам для цитотоксического воздействия на них или для привлечения к опухоли Т-киллеров. Такой подход позволяет увеличить терапевтические возможности пассивной иммунотерапии антителами.

Иммунотоксины — это МКА, соединенные с мощными клеточными ядами Наилучшие результаты применения иммунотоксинов достигнуты при лечении гемобластозов.

Дальше всего продвинулась разработка двух препаратов. Онтак содержит в качестве токсина дифтерийный токсин, разрешен в США для лечения кожной Т-клеточной лимфомы, нечувствительной к другим видам терапии. Милотарг в виде моноклональных антител, конъюгированных с токсином озогамицином (калхеамицином), разрешен для лечения хронического рецидивирующего миелоидного лейкоза.

Радиоиммуноконьюгаты — меченные радионуклидами моноклональные антитела — один из распространенных видов коньюгирования. Радиоиммуноконьюгаты могут применяться как для лечебных, так и диагностических целей Среди них наиболее изучены два препарата.

Завалин представляет собой МКА против С020-антигена В-лимфоцитов (ритуксимаб), коньюгированные с бета-излучателем 90Y (для терапии) или 111In (для диагностики), и бексар — также МКА против антигена CD20 В-лимфоцитов, но соединенные с 131l. Оба препарата разрешены для лечения больных с рецидивирующей В-клеточной лимфомой.

Помимо указанных выше, на разных стадиях разработки и исследований находится еще ряд препаратов на основе МКА, которые могут быть использованы в онкологии.

Среди них наилучшие перспективы имеют препараты авастин и эрбитукс. Авастин (бевацизумаб) представляет собой моноклональные антитела против эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF). Показана эффективность этого препарата в сочетании с другими противоопухолевыми агентами у больных раком почки и толстой кишки.

Эрбитукс (цетуксимаб) — МКА к рецептору эпидермального фактора роста человека — в предкпинических исследованиях блокировал деление опухолевых клеток и ангиогенез в опухоли, а в комбинации с цитостатиком усиливал процессы апоптоза.

Среди перспективных разработок препаратов на основе МКА можно также отметить коньюгаты МКА с цитостатиками. В экспериментах in vitro и на лабораторных животных был испытан целый ряд коньюгатов различных цитостагиков с моноклональными антитела и многие из них показали обнадеживающие результаты.

Одним ил новых направлений в противоопухолевой терапии является т н. ADEPT-терапия (antibody-directed enzyme/prodrug therapy), в которой МКА используются как средства направленной доставки ферментов (иммуноферментов) в опухоль. ADEPT-терапия основана на раздельном применении цигостатика и фермента, расщепляющего химиопрепарат на активные метаболиты.

В ходе лечения больному вводят сначала фермент, коньюгированныи с МКА, как вектора направленной доставки, а затем цитостагик. В результате цитотоксическое вещество образуется непосредственно и только на поверхности опухолевой клетки Активно изучается возможность использовать МКА для направленной доставки липосомальных форм цитостатиков.

Такие препараты разрабатываются давно, т к. в ряде случаев включение цитостатиков в захватываемые клетками липосомы позволяет улучшить их интернализацию в опухолевые клетки и усилить эффект. Для селективной доставки липосом к опухолевым клеткам разрабатываются иммунолипосомы на поверхности которых сорбируют МКА к тем или иным антигенам.

Клинические испытания этих препаратов еще впереди. Таким образом, препараты на основе моноклональных антител все шире используются в онкологии Эта область биотерапии рака активно развивается, разрабатываются новые формы антител и их конъюгатов, новые направления применения МКА. как класса перспективных противоопухолевых препаратов.

Лимфокинактивированные киллеры и клеточная иммунотерапия

Одной из разновидностей пассивной иммунотерапии при злокачественных новообразованиях является т.н. клеточная (адоптивная) терапия. Адоптивная иммунотерапия (англ. adoptive — усыновленный) — метод биотерапии, основанный на внедрении в организм онкологического больного аутологичных клеток, активированных in vitro и после этого обладающих выраженной противоопухолевой активностью.

Как известно, цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ или Т-киллеры) и натуральные киллеры (NK-клетки) играют ключевую роль в системе противоопухолевого надзора и их киллерная активность может быть существенно повышена при воздействии стимулирующих агентов.

Также установлено, что для большинства опухолей не обнаружено специфических опухолевых антигенов, а многие из них не экспрессируют ГКГС и поэтому не могут быть распознаны ЦТЛ.  В тоже время известно, что NK-кпетки относятся к системе неспецифического иммунитета и. в отличие от ЦТЛ. не нуждаются в ГКГС и наличии антигенов.

Также многочисленными исследованиями доказано, что противоопухолевая активность NK-клеток усиливается под воздействием цитокинов (ИЛ-2, ИФ и др.), а лимфоциты больных, даже при распространенных процессах, способны активироваться в присутствии ИЛ-2 и оказывать цитотоксическое действие на опухолевые клетки.

Таким образом, в основе современной клеточной иммунотерапии опухолей лежит способность ИЛ-2 оказывать мощный пролиферативный стимул на киллерные NK-клетки. Адоптивная иммунотерапия включает ЛАК- и ТИЛ-терапию, а также терапию на основе дендритных и стволовых клеток и терапию аутологичными лимфоцитами. Наиболее изучены первые два нида иммунотерапии.

ЛАК-терапия

Клиническое применение рекомбинантных препаратов ИЛ-2 у больных меланомой и другими опухолями началось с 1983 г. Но поскольку даже высокодозная ИЛ-2-терапия давала неустойчивый клинический эффект при выраженных побочных реакциях, с 1985 г. начаты клинические испытания клеточной иммунотерапии с использованием активированных NK-клеток больного.

Для этого из периферической крови пациентов или здоровых доноров с помощью сепарации выделяются мононуклеарные клетки (представляют большей частью NK-клетки) и затем in vitro выращивают их в течение 3-5 суток в среде с ИЛ-2 в атмосфере повышенного содержания СО2 (рис 9.42).

obchon_r9.42.jpg
Рис. 9.42. Механизм образования лимфокинактивированных киллерных клеток [Демидов Л.В. и соавт, 2006].

Смесь активированных ИЛ-2 клеток и представляет собой лимфокинактивированные киллеры (lym-phokin-activated killers, ЛАК, NK-ЛАК-клетки), цитотоксичность которых на порядок выше, чем NK-клеток. Они не имеют антигенной специфичности и связи с ГКГС и способны избирательно убивать циркулирующие в крови опухопевые клетки.

ТИЛ-терапия

В качестве альтернативного источника цитотоксичных клеток были предложены ТИЛ-клетки (tumor-infiltrated lymphocytes) — туморинфильтрирующие лимфоциты. Это лимфоциты различных субпопуляций (CD4, CD8 и др.), которые инфильтрируют растущие опухоли.

Их выделяют из удаленной опухоли, затем также размножают в присутствии ИЛ-2 и CO2, после чего они приобретают цитотоксические свойства. Считается, что ТИЛ-клетки обладают более высоким противоопухолевым потенциалом по сравнению с ЛАК-клетками.

Это объясняется индукцией ТИЛ-клетками специфического противоопухолевого иммунитета. Крупные исследования, демонстрирующие эффективность ТИЛ-терапии, не проводились. Стандартные методики выделения ТИЛ-кпеток находятся на этапе разработки.

При обеих видах терапии полученная культура собственных активированных ЛАК- или ТИЛ-клеток реинфузируется пациенту как самостоятельное средство иммунотерапии, так и в комбинации с ИЛ-2 (ИЛ-2/ЛАК-терапия).

Иммунотерапия ЛАК активирует цитотоксический потенциал NK и ЦТЛ и стимулирует неспецифический клеточный противоопухолевый иммунитет. ЛАК, подобно NK-клеткам, способны лизировать опухолевые клетки антигеннезависимым образом и поэтому не требуют сложного этапа антигенной презентации с участием антигенпрезентирующих клеток.

Однако оптимальный цитолитический эффект проявляется при соотношении «NK-клетка — опухолевая клетка», как 5:1. При стимуляции NK-клеток ИЛ-2 удается добиться лишь соотношения 1:1, 2:1. С другой стороны, ЦТЛ, представляющие значительную часть лимфоидной популяции и отвечающие за специфический иммунитет, практически не реализуют своих возможностей. Этими факторами и объясняется невысокая клиническая эффективность терапии.

Механизм действия ЛАК состоит из прямого цитотоксического поражения опухолевых клеток, а также их способности синтезировать цитокины. Однако при системном введении невозможно создать эффективную концентрацию ИЛ-2 и ЛАК в самой опухоли. Поэтому была предложена локальная ИЛ-2/ЛАК-терапия (введение в опухоль, лимфатическое русло).

При этом наибольшая клиническая эффективность была получена при внутриплевральном или внутриперитонеальном введении ИЛ-2 и ЛАК (в этом случае ЛАК получают из лимфоцитов экссудата, которые квалифицируются как ТИЛ). Локальная (внутрипопостная) ИП-2/ЛАК-иммунотерапия расширяет возможности противоопухолевого лечения больных опухолевым плевритом и асцитом, при которых ее эффективность составляет более 80%.

В остальных же случаях объективный эффект регистрируется не более, чем у 10% больных (в основном при меланоме кожи и почечно-клеточном раке). Ограниченный и, как правило, временный успех, осложнения и дороговизна делают пока проблематичным использование такой терапии.

Таким образом, теперь уже столетняя история попыток применения противоопухолевой иммунотерапии и иммунопрофилактики рака свидетельствует, как правило, о временном и частичном успехе. Следует признать, что иммунотерапия опухолей имеет принципиально те же ограничения, что и химиотерапия или антибиотикотерапия бактериальных инфекций.

Они состоят в гетерогенности популяции опухолевых клеток (как и бактерий), способности их отдельных вариантов к выживанию при токсических воздействиях (и таким образом к отбору), в создании условий для возникновения (в процессе и в результате лечения) популяций клеток (или бактерий), резистентных к данному виду терапии.

Приобретаемая вариантами опухолевых клеток иммунорезистентность к цитотоксическому действию макрофагов, NK- и Т-клеток, как и резистентность к химио- и лучевой терапии (или антибиотикотерапии), имеют разные механизмы, но как явления, обусловленные отбором, имеют общую биологическую природу.

В этой связи, очевидно, что специфическая иммунизация при опухолевом процессе может быть эффективной лишь при определенных ограничивающих условиях: когда опухолевых клеток в организме очень мало и все они иммуночувствительны; если в момент иммунотерапии иммунная система хозяина не подавлена и способна к ответу; если имеется соответствующий препарат для эффективной иммунизации.

Очевидно также, что такие условия складываются лишь до появления клинически манифестируемой первичной опухоли, на самом раннем этапе ее развития. Более того, для спонтанных опухолей эти условия реализовать невозможно, поскольку этиология индивидуальных опухолей и стадия канцерогенеза (до момента выявления опухоли) остаются неизвестными, а сами канцерогены в большинстве своем обладают способностью к подавлению врожденного иммунитета хозяина.

Поэтому для предотвращения спонтанных опухолей представляется целесообразным и важным сохранение функциональной активности системы естественного иммунитета и выявление групп риска возникновения тех или иных опухолей с целью максимально ранней их диагностики.

Наиболее перспективным направлением в развитии иммунотерапии опухолей следует считать сочетание методов активации специфического и неспецифического иммунитета. Например, иммунотерапия ЛАК-клетками и аутовакцинами в сочетании с малыми (иммуностимулирующими) дозами цитокинов должна проводиться после максимальной циторедукции, а также для лечения резидуальной болезни и профилактики рецидивов заболевания.

При распространенных формах злокачественных новообразований иммунотерапия целесообразна в тех случаях, когда возможно локальное введение препаратов с целью создания их действующей концентрации в зоне опухолевого процесса.

Другим путем повышения эффективности иммунотерапии является максимальная циторедукция опухоли, что позволяет достичь оптимального соотношения опухолевых клеток и киллеров, которое в опытах in vitro составляет 1:10, а иммунотерапию использовать в адъювантном режиме, т.е. после радикальной операции или химио- и лучевого лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще