Заболевания полости носа. Носовые кровотечения

14 Июля в 22:31 4406 0


Носовые кровотечения (epistaxis — от греч. "капля за каплей"). С кровотечением из полости носа может встретиться врач любой специальности. Кровоточивость или обильное выделение крови из носа могут быть обусловлены многочисленными причинами как общего, так и местного характера. Кровотечение бывает повторяющимся, возникающим спонтанно или под влиянием объективно определяемых причин.


Чаще причинами обильного кровотечения из носа служат атеросклероз, гипертоническая болезнь с кризами, а также другие общие заболевания, обусловленные врожденной или приобретенной патологией свертывающей системы крови, сосудистой стенки. Кровотечение нередко бывает спутником острых инфекционных болезней, протекающих с высокой температурой (грипп), на фоне которой происходят увеличение проницаемости сосудистых стенок и нарушение свертывания крови.

Причиной носовых кровотечений могут служить также наследственные заболевания, например синдром Ослера—Рандю—Вебера, при котором имеется дегенерация стенок мелких артериальных сосудов, и они в отдельных участках представлены только эндотелием. Вследствие этого именно здесь происходит колбообразное расширение мелких сосудов — телеангиэктазии, поскольку стенка сосудов в этих участках очень ранима, малейшее физическое напряжение, повышение давления, например при наклоне головы, сморкании, сопровождаются обильным и упорным кровотечением. Такие болезни крови, как тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, также приводят к изнуряющим носовым кровотечениям.

Болезнь Рандю — Ослера — Вебера. Телеангиэктазии слизистой оболочки
Болезнь Рандю — Ослера — Вебера. Телеангиэктазии слизистой оболочки


Местные причины занимают видное место в генезе кровотечений из носа. Прежде всего это травмы носа, слизистой оболочки полости носа, атрофические процессы слизистой оболочки, сосудистые новообразования полости носа и носоглотки.

Чаще всего, приблизительно в 80 % случаев, носовое кровотечение возникает из киссельбахова места, расположенного в передних отделах перегородки носа. Более сильное кровотечение возникает из задних и верхних отделов полости носа, где сосуды имеют более крупный диаметр.

Остановка носового кровотечения — ответственная процедура, так как в случае правильного ее осуществления избавляет больного от значительной кровопотери, повторных мучительных манипуляций в полости носа, сохраняет здоровье.

В зависимости от степени, места, причины, вызвавшей кровотечение, производится ряд вмешательств по остановке и предотвращению кровотечения.

Передняя тампонада полости носа
Передняя тампонада полости носа. Объяснение в тексте


1. Если кровотечение не интенсивное, возникло из передненижних отделов перегородки, то простым способом его остановки может быть прижатие крыльев носа к перегородке и удержание их в таком положении 15—20 мин.
2. Если кровотечение не интенсивное, имеются условия для осмотра полости носа, позволяющего определить место кровотечения, следует ввести ватный тампон, пропитанный раствором адреналина или пероксида водорода в преддверие носа, а также прижать его крылом носа к перегородке.
3. Если при риноскопии виден кровоточащий сосуд, то после проведения местной анестезии необходимо прижечь это место электрокаутером, кристаллическим ляписом (нитрат серебра) или произвести криовоздействие, использовать СО2, ИАГ — неодимовый лазер.

Передняя тампонада полости носа

При упорном носовом кровотечении необходимо провести переднюю тампонаду полости носа, соблюдая следующие условия ее выполнения:
1) наличие необходимого инструментария: носовой расширитель, штыковидный пинцет, марлевый тампон, лобный рефлектор;
2) больной находится в положении сидя;
3) тампон длиной до 40—50 см врач захватывает пинцетом, отступя 4—5 см от края тампона.


Тампон укладывают петлями, начиная со дна полости носа, плотно прижимая петли одну к другой. Чтобы конец тампона не вывалился в носоглотку и не раздражал слизистую оболочку глотки, вызывая рвотные движения, необходимо первую петлю уложить так, чтобы конец тампона выходил из ноздри больного, для чего рекомендуется захватывать тампон, отступя 4—5 см от его края. Следует помнить, что надеяться на остановку кровотечения при передней тампонаде можно только тогда, когда тампон введен очень плотно, с усилием. В этих случаях тампон в меньшей степени гигроскопичен и не будет впитывать кровь. Тампон может находиться в полости носа до 48 ч. Целесообразнее пропитывать тампон вазелиновым маслом, чтобы при извлечении его не вызвать травмы слизистой оболочки присохшей марлей.

Задняя тампонада полости носа

Более сложный вид тампонады при носовых кровотечениях применяется не только в случаях сильного носового кровотечения, возникшего на фоне указанных ранее причин, но и в конце ряда оперативных вмешательств в полости носа, носовой части глотки, когда сама по себе операция сопровождается значительной кровопотерей (удаление новообразований).

Задняя тампонада полости носа
Задняя тампонада полости носа:
а — определение объема носоглоточного тампона; б,в — этапы тампонады

Задняя тампонада складывается из следующих этапов:
1) определяют объем носовой части глотки больного для подбора ему соответствующего тампона. Обычно объем полости носовой части глотки сравнивают с ногтевыми фалангами больших пальцев, сложенных вместе;
2) убеждаются в прочности нитей, которыми перетягивают тампон, и плотности самого тампона;


3) проводят тонкие резиновые катетеры по нижнему носовому ходу каждой половины носа вплоть до появления их за мягким небом, что бывает видно при открытом рте больного;
4) захватывают кончики каждого катетера пинцетом и выводят через рот наружу на 4—5 см;
5) две нити, которыми перетянут тампон, прочно привязывают к концам резинового катетера так, чтобы длина этих нитей была не менее 20 см;
6) через нос вытягивают катетеры и вместе с ними две привязанные нити. Если они будут короче 20 см, то их не хватит, чтобы удобно и надежно зафиксировать перед входом в нос другой такой же плотности валик из марли;
7) за обе нити левой рукой подтягивают и заводят в полость носовой части глотки тампон, одновременно указательным пальцем правой руки плотно заталкивают его в носовую часть глотки, прижимая к хоанам;
8) перед тем как привязать валик перед входом в нос, иногда производят еще и переднюю тампонаду.


В подавляющем большинстве случаев задняя тампонада останавливает сильное носовое кровотечение. Сохранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны среднего уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, являющейся питательной средой для патогенной микрофлоры). Для удаления тампона из носовой части глотки его вытягивают за третью нить (ею перевязан носоглоточный тампон), конец которой выведен из полости рта и прикреплен к щеке лейкопластырем. Предварительно необходимо срезать тампон перед входом в нос, удалить тампон из полости носа. При рецидивирующих носовых кровотечениях целесообразно назначение препаратов, уменьшающих проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота, рутин).

Перевязка наружной сонной артерии

В тех случаях, когда и задняя тампонада не приводит к остановке носового кровотечения, приходится прибегать к перевязке наружной сонной артерии. Это серьезное оперативное вмешательство, показания к которому должны быть четко определены. Для проведения операции необходимо знать топографическую анатомию области, в которой расположена наружная сонная артерия, взаиморасположение сосудов и нервов, мышц и фасций.

Топографическая анатомия шеи
Топографическая анатомия шеи:
1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — блуждающий нерв; 3 — внутренняя яремная вена; 4 — наружная сонная артерия; 5 — внутренняя сонная вена; 6 — затылочная артерия; 7 — зачелюстная вена; 8 — лицевая артерия; 9 — лицевая вена; 10 — верхняя щитовидная артерия; 11 — общая сонная артерия; 12 — язычная артерия; 13 — верхнегортанная артерия

Прежде всего следует подчеркнуть, что бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. Это является одним из ориентиров для проведения разреза кожи, который начинают с места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. почти у сосцевидного отростка. Для более рельефного выделения края этой мышцы голову больного, лежащего на спине, резко повертывают в противоположную сторону. По переднему краю мышцы производят разрез длиной 6—7 см. После разреза кожи и подкожной клетчатки в ране отыскивают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заключенной в фасциальный футляр, мешающий смещению этой мышцы назад и вперед.

По всей длине кожного разреза проводят разрез фасциального влагалища по переднему краю мышцы. После этого мышцу крючком отодвигают назад, при этом становится виден внутренний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Его рассекают вдоль линии разреза и встречают обширный венозный сосуд — яремную вену. После смещения ее также кзади видны обе сонные артерии: наружная лежит глубже, внутренняя — поверхностней. Известно, что на шее только наружная сонная артерия дает ветви. Это является признаком, позволяющим отличить ее от внутренней сонной артерии. Перевязку производят выше отхождения первой из этих ветвей — верхней щитовидной артерии. Одним из самых надежных способов остановки интенсивных и рецидивирующих носовых кровотечений может быть селективная эмболизация a. maxillaris int.

Инородные тела

Чаще встречаются у детей, которые засовывают себе или своим сверстникам различные мелкие предметы (плодовые косточки, семечки подсолнуха, горох, бобы, бусины, металлические шарики, монеты, пуговицы, кусочки бумаги и паралона и др.). В полости носа могут встречаться и живые инородные тела — пиявки (попадают через носоглотку во время питья из загрязненных водоемов). Характерный признак наличия инородного тела — одностороннее затруднение дыхания через нос и гнойные выделения из одной половины носа, реже — носовое кровотечение.

Длительное пребывание инородного тела вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки полости носа, нередко с ростом грануляционной ткани вокруг инородного тела, что является причиной обильных гнойных выделений с гнилостным запахом и временами с примесью крови. В случае присосавшихся к слизистой оболочке пиявок может возникнуть упорное кровохарканье, которое ошибочно расценивается как туберкулезное или обусловленное опухолевым процессом. Длительное пребывание мелких инородных тел способствует (вследствие адсорбции на их поверхности минеральных компонентов носовой слизи) превращению их в носовые камни — ринолиты. Они также бывают причиной упорного стойкого гнойного насморка и рецидивирующих носовых кровотечений.

Диагностика инородных тел основана на данных риноскопии — передней и задней, эндоскопии с помощью эндоскопов, ощупывании зондом, проводимых с использованием анемизирующих и анестезирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и данных рентгенографии.

Живые инородные тела, например пиявки, удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор хлорида натрия, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носовую часть глотки, откуда оно может попасть в дыхательное горло.

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология