Заболевания околоносовых пазух. Хронический гайморит

18 Января в 21:17 915 0


Хронический гайморит

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи у большинства больных является продолжением острого процесса. Выделяют гнойную, гнойно-полипозную и полипозную формы хронического гайморита (highmoritis chronica). Реже встречаются катаральная, серозная (аллергическая), преддверно-гиперпластическая, холесгеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы.

Жалобы больных определяются формой гайморита. При экссудативном процессе одной из основных жалоб являются выделения из носа. При гнойном гайморите — это густой гной, часто с неприятным запахом, при катаральном — густые слизистые выделения, часто вяжущие, тяжело отхаркивающиеся. Если процесс серозный (аллергический), экссудат носит водянистый характер, накапливается в пазухе и отходит порциями при наклоне головы вниз. На стороне поражения отмечаегся затруднение дыхания и нарушение обоняния респираторного характера.

Боль в области поврежденной пазухи отсутствует или появляется в период обострения процесса или при затруднении оттока содержимого из пазухи. При обострении могут наблюдаться повышение температуры тела, появление болевой припухлости щеки и отек век, разлитой гиги локальной головной боли.

При наружном осмотре входа в нос иногда наблюдаются трещины или ссадины кожи, участки мацерации, образующиеся в результате постоянного густого выделения в случае экссудативных форм. Если происходит подсыхание выделений, в передних отделах носовой полости могут образовываться корочки, удаление которых иногда является причиной рецидивирующих носовых кровотечений. Секрет, вытекающий из пазухи, вызывает воспалительный отек слизистой оболочки носа, способствующий образованию диффузных рыхлых гипертрофии и возникновению отечных полипов, которые выходят из среднего носового хода.

Они распространяются в верхнечелюстную пазуху или же в сторону носовой части глотки, иногда образуя так называемый хоанальный полип. Различают истинные полипы (без эозинофилов) и полипы на аллергическом фоне (с эозинофилами), которые носят название аллергических гранулем. Последние встречаются чаще.

Продолжительная эмпиема верхнечелюстной пазухи, которая вызывает метаплазию мерцательного эпителия в плоский, может привести к образованию холестеатомы. Она может развиваться и при наличии одонтогенных воспалительных процессов. Следует заметить, что холестеатомно-казеозные массы могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявлением грибкового поражения пазух (мицетома).

При набухании слизистой оболочки и закупорке слизистых желез в пазухе образуются истинные, или ретенционные, кисты, содержащие серозную жидкость янтарного цвета. Псевдокисты образуются в толще слизистой оболочки при сосредоточении отечной жидкости и отличаются от истинных лишь отсутствием на внутреннем слое эпителия. Размеры кисты обычно небольшие, но иногда могут быть значительными и даже заполнять всю пазуху. При наличии кист больные жалуются на постоянную головную боль, локализующуюся в участке лба, реже виска, темечка или всей головы. Продолжительное давление кисты на стенки пазухи способствует рассасыванию кости вплоть до образования костного дефекта.

Диагностику проводят на основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования. Дополнительно больным можно проводить рентгенографию, термографию, КТ и МРТ, диагностическую пункцию верхнечелюстной пазухи.

Патологические выделения из носовой полости и пазухи исследуют на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Необходимо помнить о возможности одонтогенного генеза данного заболевания, в частности при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5-х и 6-х верхних зубов, верхушки которых непосредственно прилегают к нижней стенке верхнечелюстной пазухи. Важное диагностическое значение имеет эндоскопическое исследование пазухи и область ее соустья с носовой полостью.



Лечение хронического гайморита следует начинать с выявления причины заболевания, по возможности, ее устранения. При одонтогенных формах воспаления следует начинать с санации поврежденных зубов, что само по себе может привести к прекращению воспалительного процесса в пазухе. Главной задачей при лечении большинства форм хронического гайморита является создание достаточного оттока патологического секрета, поэтому одним из важнейших мероприятий является систематическая обработка среднего носового хода сосудосуживающими растворами (капельно, на турунде или в виде аэрозоля).

Для введения в пазуху через пункционную иглу после промывания антисептиками применяют антибиотики широкого спектра действия, протеолитические ферменты, кортикостероиды и т. п. Результаты лечения оценивают по исчезновению симптомов заболевания. При неэффективности проведенного консервативного лечения показана операция на верхнечелюстной пазухе.

Лечение полипозного синуита начинается с удаления полипов из носовой полости, полипотомию проводят с помощью специальной носовой петли или окончатых щипцов под местной аппликационной анестезией под контролем зрения (рис.109). Хоанальные полипы удаляют с помощью специального тупого крючка. Им отсекают ножку полипа, который после этого проваливается в участок ротовой части глотки. При значительных полипозных разрастаниях в верхнечелюстной пазухе необходимо радикальное хирургическое вмешательство. Для профилактики рецидива полипоза после операции проводят терапию, включающую эндоназальный электрофорез кальция хлорида и димедрола, периодическое применение вяжущих средств. В настоящее время для уменьшения рецидивов лечения полипов носа широко применяют топические кортикостсроиды. Эти препараты распыляют в полости носа.

109. Полипозный синуит. Передняя риноскопия
Рис. 109. Полипозный синуит. Передняя риноскопия

При наличии кист верхнечелюстной пазухи лечебная тактика определяется их симптоматикой. Небольшие кисты, выявленные чаще всего случайно при обследовании, в специальном лечении не нуждаются. Но кисты больших размеров, существование которых сопровождается выраженной симптоматикой (головная боль, рефлекторное нарушение носового дыхания и т. п.), подлежат удалению.

Холестеатомный, казеозный и некротический гайморит нуждается в хирургическом лечении с полным удалением патологически измененных тканей. В этом случае, как и при наличии полипоза, показано радикальное раскрытие верхнечелюстной пазухи по методу Калдвелла—Люка. Операцию проводят как под общим, так и под местным обезболиванием. От 2-го резца до 2-го моляра проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке возле преддверия носа.

Распатором отслаивают мягкие ткани вместе с надкостницей и оголяют так называемую собачью ямку. С помощью молотка и долота раскрывают пазуху, из нее удаляют все патологически измененные ткани и накладывают искусственное соустье с носовой полостью через нижний носовой ход. Практикуется и эндоназальное раскрытие верхнечелюстной пазухи, но оно не позволяет провести полный осмотр пазухи и радикально удалить патологически измененные ткани. При нем накладывают лишь соустье между носовой полостью и верхнечелюстной пазухой, что обеспечивает свободный отток содержимого и аэрацию пазухи.

Используют эндоиазальные микрохирургические вмешательства, позволяющие с минимальной травматичностью восстановить вентиляционную и дренажную функции естественных выводных отверстий пазух.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология