Врожденные и приобретенные дефекты носа и околоносовых пазух

20 Декабря в 23:31 13836 0


Дисплазии (деформации) наружного носа

Деформации наружного носа делятся на приобретенные и врожденные. Врожденные деформации, в свою очередь, подразделяют на генетически обусловленные и травматические интранатальные.

Дисплазии, обусловленные утратой тканей пирамиды носа

При устранении указанных дисплазии в первую очередь необходимо восстановить разрушенные кожные покровы носа и его покрытие изнутри слизистой оболочкой. Для этого существует несколько способов. В качестве примера приводим «украинский способ».

Украинский способ В. П. Филатова заключается в формировании стебельчатого лоскута кожи на двух питающих ножках (трубчатый «шагающий» стебель Филатова), широко применяется во всех отраслях хирургии. При его помощи стало возможным перемещать к дефекту тканей участок кожи из любой области тела, например — живота (рис. 1).

Способ пластики носа

Рис. 1. Способ пластики носа при помощи «шагающего» трубчатого стебля В. П. Филатова: 1 — приращение стебля, выкроенного из кожи живота, к предплечью; 2 — перемещение стебля к основанию носа для последующего формирования его пирамиды (по Песковой)

Дисплазии, обусловленные деформацией пирамиды носа

Гиперплазия носа

К этим дисплазиям относятся горбатые, крючковидные и орлиные носы; чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.

При горбоносости операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего дефект. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа, восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию перегородки носа с помощью моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей. Операция завершается тугой тампонадой носа и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлечение внутриносовых тампонов рекомендуют произвести на 4-5-й день, а снятие наружной повязки — через 8-10 дней после операции.

Гипоплазия носа

К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы. Устранение дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа с последующим введением в образовавшуюся полость заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из ареактивных аллопластических материалов или, что предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или костной ткани.

В свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате травмы, возможна ее репозиция воздействием на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по Микуличу.

Дислокации пирамиды носа

К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином «косоносость» или «сколиоз носа». Исправление таких дефектов возможно двумя путями. В свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со смещением, возможна мануальная репозиция (рис. 2). После репозиции накладывается фиксирующая гипсовая или коллоидная повязка (рис. 3).

Ручное вправление спинки носа

Рис. 2. Ручное вправление спинки носа в свежих случаях травмы, повлекшей за собой сколиоз спинки носа (по Воячеку В. И., 1953)

Шинирование носа

Рис. 3. Шинирование носа после его вправления (по Киселеву А. С, 2000)

При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство проводят в плановом порядке. Операцию проводят эндоназальным способом под наркозом. При косоносости проводят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхнечелюстной кости. Таким же образом могут быть мобилизованы деформирующие костные фрагменты, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти укладываются в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизирующую повязку на 2-3 недели. По показаниям — тампонада носа по В. И. Воячеку.

Атрезии и сужение носовых ходов

Атрезии и сужения носовых ходов могут быть врожденными или приобретенными. В последнем случае их причиной могут быть воспалительно-гнойные заболевания неспецифического или специфического характера, завершающиеся процессом рубцевания с образованием сенехий или тотальных рубцовых мембран, полностью исключающих из дыхательного процесса одну или обе половины носа.

Передние атрезии и сужения преддверия носа

Окклюзия ноздрей может быть врожденной или приобретенной. Приобретенная окклюзия наблюдается чаще, обусловлена процессом рубцевания, возникающим при таких заболеваниях, как сифилис, волчанка, корь, дифтерия, скарлатина, травмы, частые повторные каутеризации в указанной области.

Основным принципом лечения атрезии входа в нос является иссечение излишних тканей и покрытие раневой поверхности тонким кожным лоскутом на питающей ножке, взятым из ближайшей области лица. Фиксация лоскута осуществляется атравматичной иглой и тампонами или эластичной трубкой. Хирургическое лечение длительное и нередко малоуспешное из-за выраженной тенденции к восстановлению окклюзии путем разрастания рубцовой ткани.

Срединные атрезии и сужения носовых ходов

Этот вид нарушения проходимости носовых ходов обусловлен образованием сенехий (фиброзных тяжей) между перегородкой носа и носовыми раковинами, чаще — нижней. Причинами образования сенехий могут служить неоднократные хирургические вмешательства в носу и его травмы, при которых нарушается целость слизистой оболочки находящихся друг против друга поверхностей. Образующиеся на обеих сторонах грануляции, разрастаясь и соприкасаясь, организуются в рубцовую ткань, стягивающую латеральную и медиальную поверхности носовых ходов, сужающие их вплоть до полной обтурации.

Лечение заключается в иссечении сенехий и разделении раневых поверхностей при помощи тампонов или специальных вставочных пластин, например изготовленных из очищенной рентгеновской пленки.

Задние атрезии

Этот вид патологии в основном характеризуется атрезией хоан, которая может быть полной или частичной, двусторонней или односторонней, с наличием нескольких отверстий. Окклюзионная ткань может быть фиброзной, хрящевой или костной. Происхождение этого вида атрезии чаще всего является врожденным и реже — результатом радикальных хирургических вмешательств в этой области при наклонности тканей пациента к чрезмерному образованию рубцовой ткани.

Симптомы в основном проявляются нарушением носового дыхания в зависимости от степени проходимости хоан. Новорожденный при тотальной атрезии хоан не может нормально дышать, сосать и в прежние времена погибал в первые дни после рождения. Выживание ребенка при полной атрезии хоан возможно лишь в том случае, если ему в первый день после рождения проведено хирургическое вмешательство, обеспечивающее носовое дыхание. При частичной атрезии питание ребенка возможно, но с большими затруднениями (поперхивание, кашель, затруднение дыхания, стридор, цианоз).

Диагноз устанавливают на основании субъективных и объективных данных. Дополнительные исследования проводят путем зондирования через нос пуговчатым зондом или тонким катетером, а также рентгенографии, которая позволяет дифференцировать фиброзные и хрящевые атрезии от костных. Дифференциальную диагностику проводят с аденоидами и опухолями носоглотки.

Лечение. У новорожденных восстановление носового дыхания производится в порядке неотложной помощи немедленно после рождения. Признаками наличия у них атрезии хоан является отсутствие носового дыхания при закрытии рта, синюшность губ и лица, резкое беспокойство, отсутствие нормального послеродового вдоха и крика. Таким новорожденным проделывают отверстие в хоанальной диафрагме зондом, троакаром или любым металлическим инструментом типа канюли для зондирования слуховой трубы с немедленным расширением проделанного отверстия кюретажем.

При костной атрезии оперативное вмешательство значительно усложняется, поскольку прежде, чем осуществить основной этап операции, необходимо добиться доступа к подлежащей резекции костной перегородке. Для этого осуществляют ряд предварительных этапов, заключающихся в удалении нижней носовой раковины, частичной или полной резекции перегородки носа или ее мобилизации и только после этого производят удаление костной преграды.

Менингоцеле

Менингоцеле относится к передним мозговым грыжам, обусловленным врожденным недоразвитием костной ткани в области дна передней черепной ямки. Это приводит к образованию отверстий в нижней стенке передней черепной ямки, служащих воротами грыжи. Указанные грыжи получили название передних мозговых грыж (herniae sincipitales seu anteriores). Они образуются путем пролапса сначала мозговых оболочек, образующих мешок (meningocele), заполненный спинномозговой жидкостью, а затем, если отверстие достаточно большое, — и путем выхода в этот мешок мозговой ткани.

Симптомы и клиническое течение. Признаки менингоцеле делятся на субъективные и объективные. Первые касаются в основном жалоб родителей ребенка или взрослого больного на наличие опухоли в области корня носа (рис. 4).

Паралатероназальное менингоцеле

Рис. 4. Двустороннее паралатероназальное менингоцеле у грудного ребенка; наблюдается также уродство правой ушной раковины

На ощупь — это образование мягкоэластической консистенции, уходящее своей ножкой вглубь корня носа. Припухлость может пульсировать синхронно с пультом, при натуживании (крик или плач ребенка) — увеличиваться в размере, при давлении на нее — уменьшаться.

Диагноз основывается на следующих признаках: а) типичность положения грыжевого мешка; б) врожденный характер; в) наличие дегисценций, определяемых рентгенологически (рис. 5).

Рентгенограмма черепа в лобно-носовой проекции

Рис. 5. Рентгенограмма черепа в лобно-носовой проекции (по Копылову М., 1958): в центре визуализируется тень лобно-носовой мозговой грыжи

Дифференциальный диагноз проводят с дермоидными кистами, менингиомой, застарелой организовавшейся гематомой, аневризмой, ретробульбарной орбитальной ангиомой, деформирующим полипозом носа и кистами околоносовых пазух, сифилитической гуммой, эхинококком мозга, различными опухолями мозга и черепа.

Осложнения при менингоцеле обычно заканчиваются летальным исходом. К ним относятся менингоэнцефалиты, возникающие при изъязвлении стенки менингоцеле. Однако чаще эти осложнения возникают в результате хирургического удаления грыжевого мешка. Эти осложнения бывают: а) интраоперационные (шок, кровопотеря); б) ближайшие послеоперационные (менингит, менингоэнцефалит, отек мозга); в) отставленные послеоперационные осложнения (гидроцефалия, внутричерепная гипотензия, отек мозга, судороги); г) поздние (эпилепсия, психические расстройства, нарушение интеллекта). К послеоперационным осложнениям могут быть отнесены фистулы субарахноидального пространства, ликворея, рецидивы менингоцеле и мозговых грыж.

Лечение. Врожденные грыжи головного мозга являются редким заболеванием, и не все дети, родившиеся с таким дефектом, подвергаются хирургическому лечению, так как часть их погибает вскоре после рождения. Лечение менингоцеле и мозговых грыж при отсутствии противопоказаний только хирургическое.

Пороки развития перегородки носа

Клинически проявляются те пороки, которые препятствуют нормальному носовому дыханию и могут повлечь за собой те или иные осложнения, требующие хирургического лечения.

Симптомы и клиническое течение. Основным проявлением искривления перегородки носа является нарушение носового дыхания, которому обычно сопутствует нарушение обоняния. При риноскопии отмечают различные формы искривлений перегородки носа (рис. 6). Контактные гребни и шипы (spina irritativa), упирающиеся в носовые раковины, являются причиной раздражения их чувствительных и вегетативных нервных окончаний, что является причиной возникновения вазомоторных расстройств.

Формы искривления перегородки носа

Рис. 6. Формы искривления перегородки носа: 1 — утолщение, гребень и искривление перегородки носа; 2 — конвекситальное (вогнутость-выпуклость) искривление перегородки носа; 3 — S-образное искривление; 4 — угловидное искривление

Лечение искривлений перегородки носа, когда они проявляются соответствующими нарушениями носового дыхания, обоняния и другими осложнениями, только хирургическое. Способ и объем хирургического вмешательства определяется видом деформации перегородки носа. При наличии шипов, шпор, небольших гребней ограничиваются лишь их удалением. При значительных искривлениях, распространяющихся на большую часть перегородки, прибегают к ее пластической редрессации или резекции.

Операция по Киллиану, при которой удаляется практически весь ее хрящ либо с сохранением отдельных фрагментов ее хрящей, даже при сохранении надхрящницы и слизистой оболочки, нередко приводит к их атрофии, за которой может последовать перфорация перегородки. Чтобы исключить эти осложнения, В. И. Воячек предложил «подслизистую редрессацию, или подслизистую мобилизацию скелета перегородки», заключающуюся в отсепаровке от хряща слизистой оболочки с надхрящницей на одной стороне и рассечении его (хряща) с образованием нескольких дисков, не разрезая надхрящницы на противоположной стороне. Этот прием делает перегородку носа подвижной и податливой исправлению, которое производится «давлением носового расширителя» на ставшие подвижными искривленные части перегородки носа. Фиксация выпрямленной таким образом перегородки носа осуществляется тугой петлевой тампонадой на 48 ч, затем тампонада сменяется на более легкую, сменяемую ежедневно в течение 3-4 дней.

В тех случаях, когда хрящ резко утолщен, имеются массивные хрящевые и костные гребни, этот способ неприменим и требуются другие оперативные подходы, основанные на принципах эндоназальной ринопластики, разумеется, при сохранении тех структур, которые могут быть использованы для реконструкции перегородки. К таким оперативным вмешательствам относится так называемая септум-операция, проводимая под местным или общим обезболиванием и заключающаяся в поднадхрящничном удалении искривленных частей хряща перегородки. Операция завершается петлевой тампонадой носа по В. И. Воячеку. Тампоны удаляют через 1-2 дня. На рис. 7 изображены инструменты, применяемые при операциях на перегородке носа.

Хирургические инструменты при операциях на перегородке носа

Рис. 7. Специальные хирургические инструменты, применяемые при операциях на перегородке носа: 1 — зеркало Гартманна для эндоскопии носа используется на начальных этапах септум-операции; 2 — щипсы Люка используются для захвата и удаления частей перегородки носа и резецированных костных фрагментов; 3 — набор удлиненных зеркал Киллиана для осмотра глубоких отделов носа; 4 — распатор для отслойки слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа

Пороки развития околоносовых пазух

Пороки развития околоносовых пазух могут проявляться чрезмерной пневматизацией или полным отсутствием тех или иных пазух. Последняя аномалия наблюдается значительно реже и в основном касается лобных пазух. К этим порокам относятся дегисценции в тех или иных стенках пазух (нередко являющихся причиной внутричерепных и глазничных риногенных осложнений), добавочные костные перегородки внутри пазухи, истончения или значительные утолщения их костных стенок.

Отсутствие верхнечелюстных пазух — явление крайне редкое, однако неравномерная пневматизация их встречается значительно чаще, так же как и двухкамерные пазухи (рис. 8). Эта аномалия может приводить не только к диагностическим ошибкам, но и к ошибкам при оперативном вмешательстве, когда, например, задняя полость не подвергается ревизии.

Двухкамерная верхнечелюстная пазуха

Рис. 8. Двухкамерная правая верхнечелюстная пазуха: 1 — вертикальная костная перегородка, разделяющая пазуху на переднюю (2) и заднюю (3) камеры. Линии указывают на отверстия в медиальной стенке пазухи, сообщающиеся со средним носовым ходом

Дегисценции в нижнеглазничном канале, а иногда и в верхней (орбитальной) стенке верхнечелюстной пазухи, требуют соблюдения осторожности при ее выскабливании. В зависимости от степени пневматизации верхнечелюстной пазухи в ней наблюдаются различной глубины бухты (альвеолярные, подглазничные, небные и скуловые), которые, выпячивая соответствующие стенки, изменяют форму пазухи и ее топографические соотношения, что имеет значение при хирургических вмешательствах в этой области, особенно при микровидеохирургическом методе.

Аномальное утолщение стенок пазух нередко обусловливает сужение костных отверстий, через которые выходят соответствующие нервные стволы, например I и II ветви тройничного нерва, что нередко является причиной упорных прозопалгий, обусловленных сдавлением этих чувствительных нервов.

Значительная пневматизация лобной пазухи с образованием глубоких бухт получила название пневмосинуса и относится к причинам, обусловливающим возникновение ряда неприятных субъективных ощущений (головная боль, ощущение распирания и давления в лобной области и глазнице, повышенная утомляемость при умственной работе), возникающих при перепадах атмосферного давления или при возникновении острого насморка. Лица с пневмосинусом лобной пазухи более подвержены ее воспалительным заболеваниям и баротравме, чему способствует также узкий, извитой лобно-носовой канал.

Строение решетчатой кости отличается большим разнообразием как в отношении количества и размера ячеек, так и особенностей их распространения в соседние костные образования. Так, сфеноидальные клетки решетчатого лабиринта могут внедряться в основную пазуху, как бы образуя ее верхний этаж, или простираться в малые крылья клиновидной кости. Задние ячейки решетчатого лабиринта могут вступать в тесный контакт с каналом зрительного нерва.

Аномалиями клиновидной пазухи являются костные дегисценции на ее боковых стенках. В этом случае имеется непосредственный контакт слизистой оболочки пазухи с твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки и с областью внутренней сонной артерии, пещеристым синусом, зрительным нервом, с верхнеглазничной щелью и крылонебной ямкой. Все указанные особенности строения клиновидной пазухи при ее воспалении могут быть причиной внутричерепных осложнений.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология