Внутричерепные осложнения синуитов. Симптоматика, лечение

17 Мая в 15:05 645 0


Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика — явления раздражения мозговых оболочек и признаки объемного процесса, могут отмечаться сонливость, парезы, судороги, афазия. Цереброспинальная жидкость стерильна, иногда выявляют плеоцитоз раздражения, давление ее повышено; в крови лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ. Установить диагноз помогает электроэнцефалография, эхоэнцефалография и особенно каротидная ангиография, позволяющая выявить смещение в сторону передней мозговой артерии.

Субдуральный абсцесс необходимо дифференцировать в первую очередь от субарахноидального кровоизлияния.

Риногенные абсцессы мозга чаще всего локализуются в области передних нижней и медиальной извилин со стороны пораженных синусов. Однако гематогенно возникающие абсцессы изредка обнаруживают и в других отделах большого мозга. В большинстве случаев источником инфекции является лобная пазуха.

Встречаются инкапсулированные и многокамерные абсцессы. Иногда при абсцессах не бывает очаговой симптоматики, которая затушевывается менингеальным и гипертензионным синдромами. К тому же синуиты часто протекают почти бессимптомно при отсутствии риноскопически выявляемых изменений, что весьма затрудняет их диагностику. Общие нарушения при инкапсулированных абсцессах могут быть незначительными, состояние больных долго остается удовлетворительным, температура тела — нормальной, лишь периодически отмечаются ее кратковременные повышения.

Общемозговые нарушения сводятся к головной боли; тошнота, рвота, застойные явления на глазном дне могут быть, но могут и отсутствовать. При люмбальной пункции обычно обнаруживают гипертензию с увеличением содержания белка в стерильной цереброспинальной жидкости. Если не произошел прорыв в желудочки, то количество клеток повышено незначительно.

Сенсорные и психические нарушения при лобной локализации абсцесса встречаются довольно часто и весьма характерны, но они не относятся к ранним симптомам; нарушается также обоняние.

При больших абсцессах появляются отдаленные дислокационные симптомы, например, парезы черепных нервов, гемиплегии, подергивание мышц, приступы джексоновской эпилепсии и т. п. Однако они вызывают лишь подозрение на абсцесс, не доказывая его наличия. В связи с этим с диагностической целью необходимо широко использовать современные методики. Особенно ценные сведения при наиболее трудных для диагностики множественных и метастатических гематогенных абсцессах мозга позволяет получить компьютерная томография.

Тромбоз мозговых синусов чаще является следствием воспалений мягких тканей лица (фурункулов и карбункулов), реже синуитов. Большую опасность представляют флегмоны глазницы и тромбозы глазничных вен. Тромбоз кавернозного синуса может быть неожиданным осложнением сфеноидита, иногда протекающего бессимптомно. Тяжесть заболевания увеличивается при присоединении менингита, энцефалита, септической пневмонии.

Симптомы тромбоза кавернозного синуса делят на общие септические (лихорадка с ознобом, нарушение сознания, тахикардия, мягкий пульс, септические метастазы), застойные (отеки в области лба и век, экзофтальм, хемоз, иногда с кровоизлияниями, застойные явления на глазном дне) и вызванные местным воспалительным процессом (парезы и параличи глазных мышц вплоть до офтальмоплегии, боли в области лба и затылка, тригеминальная невралгия, менингеальные знаки).

Однако эти признаки могут отсутствовать. Проявления тромбоза кавернозного синуса обычно быстро развиваются, через короткий промежуток времени местные симптомы возникают с другой стороны. Тромбоз мозговых синусов необходимо дифференцировать от субпериостальных и орбитальных абсцессов, флегмоны глазницы без внутричерепных осложнений, абсцесса века и гнойного дакриоцистита.

Риногенный сепсис без других осложнений (флебит, синустромбоз, воспаление в глазнице, менингит) наблюдается редко. Он может возникнуть после операций на околоносовых пазухах. Риногенный сепсис развивается быстро и проявляется токсическим поражением и нарушением функции ряда органов и систем вплоть до септического шока.

При септическом шоке состояние больных тяжелое, температура тела высокая, отмечаются озноб, гиперемия кожи, тахикардия, нарушение ритма сердца и гипотензия. В дальнейшем наступает потеря сознания, температура тела снижается до нормальной и более низких цифр, кожа бледнеет, появляется ее мраморность, усиливается гипотензия, отмечается слабый частый пульс. В гемограмме лейкоцитоз сменяется лейкопенией [Евдощенко Е. А. и др., 1982].

По данным нашей клиники, у некоторых больных наблюдается сочетание различных риногенных внутричерепных осложнений. В этом случае преобладает симптоматика более тяжелого из них [Фотин А. В. и др., 1976].

Лечение

Основным в лечении риногенных внутричерепных осложнений является устранение воспалительного очага в околоносовых пазухах (и глазнице) хирургическим путем, как правило, посредством радикальных операций с наружным подходом, отграничением ликворных пространств от раны и наложением широкого соустья с полостью носа. В лобную пазуху вводят дренаж. Если причиной внутричерепного (или глазничного) осложнения был рецидивирующий фронтит, то операцию на лобной пазухе следует проводить, добиваясь ее полного запустевания. При наличии пиоцеле лобных пазух необходимо учитывать возможность практического отсутствия задней (церебральной) стенки.



В более редких случаях можно ограничиться щадящими вмешательствами, пункциями пазух или даже чисто консервативным лечением. Последнее иногда возможно при негнойных заболеваниях пазух, в первую очередь острых синуитах, осложненных арахноидитами, гидроцефалией или менингитом. Во всех случаях обязательным является интенсивное противовоспалительное, десенсибилизирующее и дегидратационное лечение по общим правилам с использованием при наличии показаний интракаротидного введения антибиотиков. Следует помнить правило, что при всех воспалительных внутричерепных процессах, не поддающихся лечению и неясного генеза, следует исключить сфеноидит.

При гнойных менингитах риносинусогенного происхождения производят срочное хирургическое вмешательство. На дооперационное обследование не следует затрачивать более 1,5—2 ч. Однако при острых воспалениях пазух иногда цитоз, преимущественно лимфоцитарного характера, не превышает 100 клеток в 1 мкл, поэтому если назначены антибиотики в высоких дозах и состояние больного не ухудшается, то операция может быть отложена при условии ежедневного контроля за состоянием цереброспинальной жидкости [Boenninghaus Н. G., 1980].

Во время операций производят ревизию церебральных стенок пазух в поисках фистулы или кариеса. Кариозную кость удаляют до здоровых участков. Однако мозговую оболочку следует обнажать даже в тех случаях, когда кость кажется здоровой. Если твердая мозговая оболочка на вид не изменена, то операцию завершают. Если же она утолщена, покрыта фибринозными наложениями, грануляциями или не пульсирует, то следует расширить трепанационное отверстие до здоровых участков, если это возможно В случае необходимости производят пункцию. Так же поступают и при менингитах, осложнивших остеомиелит лобной кости.

В тех случаях, когда менингит развился в результате абсцесса носовой перегородки, ее резецируют. У таких больных показана ревизия твердой мозговой оболочки над продырявленной пластинкой. Это удобнее всего делать после удаления крыши решетчатого лабиринта.

Экстрадуральные абсцессы вскрываются «автоматически» при снесении церебральной стенки пораженной пазухи. Если при этом возникает подозрение на субдуральный абсцесс, например при изменении, напряжении или выбухании в рану твердой мозговой оболочки, то после смазывания ее спиртовым раствором йода производят поверхностную диагностическую субдуральную пункцию толстой иглой.

При получении гноя трепанационное отверстие расширяют и субдуральный абсцесс вскрывают широким разрезом, но без иссечения твердой мозговой оболочки. Полость абсцесса рыхло тампонируют. Рану не зашивают. При больщих субдуральнных абсцессах целесообразно приминить двойной доступ — из пораженной пазухи и через специально накладываемое в соответствующем месте краниотомическое отверстие [Ganz Н., 1977].

Лечение абсцессов вещества мозга заключается в ликвидации очага инфекции в пазухе и полном опорожнении (или удалении) абсцесса. Если твердая мозговая оболочка за церебральной стенкой пазухи изменила окраску, утолщена, напряжена, не пульсирует или некротизирована, если имеются грануляции или свищ, то можно предположить, что абсцесс находится близко к поверхности мозга, и его следует опорожнить через короткую толстую иглу.

Если в результате манипуляций нарушается целость стенки желудочка, то это узнается по появлению примеси цереброспинальной жидкости. Отверстие в кости несколько расширяют щипцами Гайека (без применения молотка и долота) и твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно, а вещество мозга — линейно. Края разреза раздвигают носовым зеркалом, абсцесс опорожняют окончательно и его полость дренируют полосками перчаточной резины.

В случае пролабирования вещества мозга, что свидетельствует о наличии энцефалита, его не следует удалять, если только нет признаков некроза мозговой ткани. Появление пролапса подозрительно также в отношении возможности формирования еще одного абсцесса. При пролабировании мозга к выполнению операции целесообразно привлечь нейрохирурга. Наличие глубокого абсцесса должно быть установлено еще до операции, со стороны вскрытой пораженной пазухи в поисках установлеиного абсцесса в настоящее время считают противопоказанной, однако если глубокий абсцесс лобной доли локализован, то его прицельная пункция допустима [Ganzil., 1977].

Глубокие абсцессы мозга следует или лечить путем аспирации с введением лекарственных веществ через трепанационное отверстие в своде черепа, проделываемое вблизи от них, или удалять целиком вместе с капсулой, используя в качестве подхода остеопластическую краниотомию. То и другое вмешательство осуществляет нейрохирург. Если симптомы абсцесса появляются вскоре после уже произведенной санирующей операции на околоносовых пазухах, то необходимо или произвести реоперацию с пункцией мозга, или перевести больного в отделение нейрохирургии. При тромбозе угловой вены лица показаны ее выделение у внутреннего угла глаза, перерезка или электрокоагуляция по возможности в пределах здоровых тканей.

Лечение риногенных воспалительных заболеваний синусов мозговой оболочки заключается во вскрытии и дренировании очагов инфекции в околоносовых пазухах и глазнице, иногда в ее декомпрессии. Операции на кавернозном синусе производить не рекомендуется [Boenninghaus Н. G., 1980].

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология