Внутренние ятрогенные травмы

13 Мая в 17:51 617 0


При осуществлении эндоназальных хирургических вмешательств, а также операций на околоносовых пазухах всегда возможны непредвиденные травматические осложнения. Это обусловлено непрочностью глазничной пластинки решетчатой кости, контактом ее крыши с полостью черепа, близостью сосудов, зрительного и других нервов.

Существует опасность возникновения слепоты, образования ликворной фистулы, нарушения обоняния, подвижности глазного яблока с диплопией, развития кровотечения, заноса инфекции в полость черепа. Практические оториноларингологи всегда должны учитывать возможность возникновения подобных осложнений, тем более что не всегда их удается сразу распознать.

При обычных пункциях верхнечелюстных пазух, особенно если производили вдувание в них воздуха, встречаются такие осложнения, как эмфизема, флегмона или абсцесс щеки или глазницы, воздушная эмболия, тяжелые кровотечения. При трепанопункции лобных пазух возможны травмы твердой мозговой оболочки и вещества мозга, пери- или субдуральное введение контрастного вещества. При типичной гайморотомии встречаются повреждения канала верхнечелюстного нерва нижней стенки глазницы.

Операции на решетчатой кости, как эндоназальные, так и с трансмаксиллярным подходом, относительно часто сопровождаются повреждением глазничной стенки. Иногда следствием этого является пролапс жировой клетчатки глазницы и решетчатый лабиринт, наблюдающийся при разрыве влагалища глазного яблока. При этом существует опасность инфицирования и образования абсцесса или флегмоны. Описаны повреждения глазных мышц и их нервов.

Опасны кровотечения с образованием внутриглазничной гематомы, которые возникают при ретракции отдаленных решетчатых артерий в глазницу. Они повреждаются на уровне глазничной пластинки или (после ее удаления) влагалища глазного яблока. Сдавление гематомой зрительного нерва или центральной артерии сетчатки приводит к слепоте.



Единственным средством помощи в таких случаях является немедленное вскрытие влагалища глазного яблока и опорожнение гематомы после предварительной резекции глазничной пластинки. Встречаются и прямые повреждения зрительного нерва при аномалийном распространении задних решетчатых ячеек, в таких случаях непосредственно к нему прилегающих, во время их выскабливания.

Перфорации твердой мозговой оболочки опасны для жизни. При этом не всегда возникает ликворея, поскольку отверстие «тампонируется» веществом мозга [Lange G., 1977]. В результате вскрытие ликворных путей остается незамеченным, но быстро развивается менингоэнцефалит.

Передняя мозговая артерия и ее ветви часто проходят в непосредственной близости от крыши решетчатого лабиринта. При сквозных повреждениях твердой мозговой оболочки они могут оказаться разорванными.

Особенно легко повреждается крыша решетчатого лабиринта при его трансмаксиллярном вскрытии. При этом, однако, видимого кровотечения может не быть, а образуется разлитая субарахноидальная или внутримозговая гематома. Больные в таких случаях не приходят в сознание после наркоза, что ошибочно расценивают как посленаркозное осложнение. Летальный исход наступает через 1—2 дня.

Врач всегда должен учитывать возможность описываемых операционных травм. В случае возникновения подобных осложнений проводят такие же неотложные мероприятия, как и при аналогичных травмах стенок околоносовых пазух и фронтобазальных повреждениях. Обязательно осуществляют опорожнение гематом, дренирование места повреждения и противовоспалительное лечение.

В.О. Калина, Ф.И. Чумаков
Похожие статьи
показать еще
 
Оториноларингология